miscellaneous-৮

ছেলেটি বেশ কষ্ট করে ধীর পায়ে হেঁটে রুমে প্রবেশ করে। ঠিকভাবে দাঁড়িয়ে থাকতে পারছে না, কেমন কাঁপছে যেন। বেশ লম্বাটে টিঙটিঙে শরীর, মুখখানা লম্বাটে উল্টানো ত্রিভুজের ন্যায়, চুলবিহীন প্রশস্ত কপাল, নীলচে ঠোট, চোখ দুটোর পাতা অর্ধেক নামানো।

খুব আস্তে করে চেয়ারে বসলো। কি নাম জিজ্ঞেস করতেই, কোন রকম জড়ানো কন্ঠে কি যেন বললো, বুঝলাম না ভাল করে। পাশে দাঁড়ানো মা, তিনিই সব কিছুর উত্তর দিলেন। ছেলের বয়স ২২, সমস্যার শুরু ছোটকাল থেকে। গত কিছুদিন ধরে ঠিকমত খেতে পারেনা, গিলতে কষ্ট হয়। সারাদিন শুয়ে বসে থাকে, পরিশ্রম গায়ে সহ্য হয় না, কাজ করতে গেলে শ্বাসকষ্ট শুরু হয়। বুদ্ধিশুদ্ধিও কম। তার আর কোন ভাই বোন নাই। তার বাবারও এমন সমস্যা ছিল, তবে তার শুরু হয়েছিল ৩০ বছর বয়সে, আর তিনি মারা যান ৪৫ বছর বয়সে। জিজ্ঞেস করলাম, দাদার ছিল কিনা? উত্তর এল - না।

চেহারা দেখেই, সাথে হিস্ট্রি শুনে মোটামুটি অনুমান করা যায় এটা Myotonic Dystrophy বা Dystrophia Myotonica বা, DM1. কেন, কিভাবে, কি কি হয় সেসব আলাপ নিচে!

এর এক বড় ভাই আছে যাকে বলে DM2 বা Proximal Myotonic Myopathy (PROMM).

এটা একটা Genetic Disease. নাম যেহেতু Myotonic, সেহেতু বুঝতেই পারি মূল সমস্যা muscle এ।

Genetic Disease বললেই মাথায় আসে Autosomal Dominant, Recessive, X linked ইত্যাদি। Myotonic Dystrophy হল একটা Autosomal Dominant ডিজিজ।

আরো কিছু muscular dystrophy আছে,

1. Duchenne Muscular Dystrophy,

2. Beckers Muscular Dystrophy,

3. Emery Driefuss Muscular Dystrophy

যারা X linked recessive.

Myotonic Dystrophy একটা Autosomal Dominant ডিজিজ, অর্থাৎ সমস্যা Autosome এ। Autosome 22 জোড়া, অর্থা 1 - 22, এখানে সমস্যা হল 19 নম্বর chromosome এ। অধিকাংশ chromosome এর centriole একদম মাঝে না থেকে একটু পাশে সরে থাকে, এতে chromosome এর একটা arm ছোট, তো বাকি arm টা লম্বায় বড় হয়। ছোট arm কে বলে p (petit - ছোট), আর p এর সাথে মিল রেখে বড় arm কে বলা হয় q. এই ডিজিজে সমস্যা হল q তে, অর্থাৎ 19q তে সমস্যা।

কি সমস্যা হয় 19q তে?

তিনটা neocleotide (যেমন- CTG) মিলে একটা codon বা gene তৈরি হয়। chromosome এর DNA তে এরকম অসংখ্য codon থাকে, যা একটার পর একটা সাজানো থাকে, যেমন CTG, CAG, CGG, ইত্যাদি। (এখানে C- Cytosine, T- Thymine, G- Guanine, A- Adenine, ইত্যাদি বিভিন্ন nitrogen base) এই codon গুলো যে একটার পর একটা সাজানো থাকে, সেগুলোর একটা এক রকম হলে পরেরটা সাধারণত ভিন্ন রকমের হয়। কিন্তু এই ডিজিজে যে অদ্ভুত ঘটনা ঘটে সেটা হল, mutation এর জন্য পরপর ৩ টা একই রকম codon বসে থাকে, অর্থাৎ CTG CTG CTG. এইরকম ৩ টা codon কে একত্রে বলে triplet, আর এই triplet একটা DNA তে একটু পরপরই পাওয়া যায়, তাই একে triplet repeat expansion ও বলে।

ছেলে আক্রান্ত, ছেলেটির বাবাও আক্রান্ত ছিল, মা কিন্তু সুস্থ। অর্থাৎ Autosomal Dominant এ বাবা বা মা যে কোন একজনের মধ্যেই আক্রান্ত gene থাকলে সন্তানের রোগ হতে পারে (একজন, বাবা বা মা - তাই heterozygote).

heterozygus (rR) হওয়ায় Dominant disease এ কোন সন্তানের অসুস্থ হওয়ার সম্ভাবনা fifty fifty, অর্থাৎ 50% chance সে অসুস্থ gene নিয়ে জন্মাবে - বা 50% chance সে সুস্থ gene নিয়ে জন্মাবে। এখানে কোন carrier state নাই।

অন্যদিকে Recessive এ বাবা ও মা দুজনের মধ্যেই আক্রান্ত (mutated) gene থাকতে হয় (দুইজন, বাবা ও মা - তাই homozygote)। বাবা থেকে একটা আক্রান্ত gene (r) আসবে, মা থেকে একটা আক্রান্ত gene (r) আসবে, দুটো আক্রান্ত gene (rr) থাকলে তবেই Recessive এ অসুস্থ সন্তানের জন্ম হবে। আর যদি একজনের থেকে একটা আক্রান্ত gene (r) আসে, আর বাকিজন থেকে আসে সুস্থ gene (R), তবে অসুস্থ হবে না, হবে carrier (rR).

Recessive disease এ অসুস্থ (rr) হওয়ার chance 25%, সুস্থ (RR) হওয়ার chance 25%, আর carrier (rR) হওয়ার chance 50%

Dominant এ যেহেতু একটা gene হলেই রোগ প্রকাশ পায়, তাই সেখানে কোন carrier স্টেট নাই। হয় সুস্থ, না হয় অসুস্থ, এই ২ টা অবস্থা শুধু থাকে। আর Recessive এ থাকে সুস্থ, অসুস্থ ও carrier এই ৩ টা অবস্থা।

Dominant এ যেহেতু একটা আক্রান্ত gene থাকলেই হয়, তাই দাদার থাকলে বাবার হবে, বাবার থাকলে ছেলের হবে। অর্থাৎ কোন generation gap থাকবে না, কিন্তু Recessive এ carrier state থাকায় generation gap থাকে।

কিন্তু উপরে জানলাম, ছেলের আছে, বাবারও ছিল, কিন্তু দাদার ছিল না! কেমন অদ্ভুত না, মনে হচ্ছে generation gap! আসলে ব্যাপারটা হল Dominant disease গুলোর দুটি বিশেষত্ব আছে, আর সেগুলো হল,

1. New mutation - অর্থাৎ দাদা পর্যন্ত generation সুস্থই ছিল। কিন্তু বাবার থেকে gene mutation শুরু হয়েছে যাকে বলে new mutation. তারপর generation to generation চলছে।

2. Incomplete penetrance & variable expressivity - অর্থাৎ তার দাদার না থাকলেও হয়ত পরদাদার ছিল। পরদাদা থেকে দাদার কাছে আক্রান্ত gene ঠিকই এসেছে, কিন্তু সবটা আসেনি, সংখ্যায় হয়ত কম, তাই দাদার প্রকাশ পায় নি। কিন্তু দাদা থেকে বাবা আসার সময় আক্রান্ত gene repeat হয়ে আবার পূর্ণ সংখ্যায় প্রকাশ পেয়েছে, একইভাবে পরে প্রকাশ পেয়েছে ছেলের মধ্যেও, তাই বাবা ছেলে আক্রান্ত।

আর একটা বিষয় লক্ষ্যনীয়, ছেলের symptoms শুরু হয়েছে ছোটকালে, আর বাবার মধ্যবয়সে। অর্থাৎ Autosomal Dominant রোগগুলো successive generation এ earlier প্রকাশ পাবে - এই বিষয়টিকে anticipation বলে। এখানে স্রষ্টার হয়ত কোন গুঢ় হিসাব নিকাষ আছে! কারণ অল্প বয়সে প্রকাশ পাওয়ার জন্য, পরবর্তী বংশধর সৃষ্টির আগেই হয়ত এই ছেলেটা বা তার ছেলেটা মারা যাবে, রোগের সমাপ্তি ঘটবে এ প্রজন্মেই! না হলে আদি থেকে অন্ত - প্রজন্ম থেকে প্রজন্ম এ Dominant রোগ সামনে যেতেই থাকবে! এ এক মন্দের ভাল!

ক্লিনিক্যাল ফিচার?

ছেলেটির এই characteristic face টাকে বলে Hatchet face. ছবিটা একটু খেয়াল করলে দেখা যাবে মুখের ছিদ্রের দুপাশে গর্ত (masseter atrophy), চোখের দুপাশে গর্ত (temporalis atrophy), মুখটাও ভিতরের দিকে চুপসানো (facial muscle atrophy).

রোগীর মা বলেছিল, তার ছেলের খাবার খেতে অসুবিধা হয় (dysphagia), শ্বাস নিতে কষ্ট হয় (dyspnoea)। রোগীর নাম জিজ্ঞেস করতে পরিষ্কার শব্দে উচ্চারণ করতে পারেনি (dysarthria), দু চোখের পাতা নিচে নামানো (bilateral partial ptosis). এসবের কারণ তার bulbar, palatal, pharyngeal, laryngeal, tongue muscle ও respiratory muscle atrophy. এত এত muscle atrophy হয় - সাথে tone টা একটু বেড়ে যায় - তাই এর নাম Myotonic Dystrophy বলে।

এই রোগীর tone দেখার জন্য ৩টি examination করতে হয়,

grip myotonia - hand shake করার পর দেখা যাবে সে সহজে hand relase করতে পারছে না।

percussion myotonia - thenar muscle এ tapping করার পর flexion of thumb হচ্ছে।

ocular myotonia - চোখ শক্ত করে বন্ধ করার পর সহজে আর খুলতে পারছে না।

রোগীর বুদ্ধিশুদ্ধি কম (cognitive impairment)। চোখদুটো কেমন যেন ঘোলাটে, যেখানে থাকতে পারে cataract.

Testes গুলো ছোট ছোট - অর্থাৎ gonadal atrophy আছে, hypogonadism - impotence.

রোগীর cardiac conduction defect বা heart block ও arrhythmia থাকতে পারে।

ইনভেস্টিগেশন?

তেমন কিছু নাই, মেইনলি ক্লিনিক্যাল ডায়াগনোসিস। কনফার্ম করতে করা যায় genetic test, NGS - next generation sequencing.

যেহেতু muscle atrophy হয়, তাই s. creatine kinase (CK) লেভেল কিছুটা বাড়তে পারে। EMG করলে atrophied muscle এ nerve stimulation এ muscle response কম পাওয়া যেতে পারে। muscle biopsy করলে atrophic muscle fibres পাওয়া যেতে পারে। heart block ও arrhythmia আছে কিনা দেখার জন্য ECG করা যেতে পারে।

চিকিৎসা?

Muscle atrophy এর তেমন কোন চিকিৎসা নাই। আর atrophy যেহেতু একটা cellular adaptation, যেখানে cell শুধু সাইজে ছোটই হয়, কিন্তু সংখ্যায় কমে না, তাই রোগীর যে structural impairment হয় তাতে সমস্যা হয় সামান্য। কিন্তু যে functional impairment হয় সমস্যা হয় তাতেই, যেমন- ventilatory insufficiency হয়ে রোগীর শ্বাসকষ্ট হয়, যার জন্য তাকে non-invasive respiratory support দেওয়া হয়। রোগী সারাদিন ঘুমায় তাই তাকে জাগ্রত রাখতে modafinil বা armodafinil প্রভৃতি দেয়া হয়। রোগীর হঠাৎ মৃত্যু হতে পারে যার কারণ heart block বা arrhythmia. heart block এর চিকিৎসায় cardiac pacemaker, আর arrhythmia এর চিকিৎসায় class 1b antiarrhythmic drug যেমন Mexiletine বা প্রয়োজনে implantable cardiac defibrillator (ICD) ব্যবহার করা যায়। অর্থাৎ symptomatic ও supportive চিকিৎসা ছাড়া এর আর কোন চিকিৎসা নেই।

(উপজেলায় দেখা রোগী। মৌখিক অনুমতি নিয়ে ছবিটি তোলা ও পোস্টে ব্যবহার করা।)

কাওসার

কে-৬৫