#হাবিজাবি_৬০
'Mitral Regurgitation'
বাইরে অনেক শীত, মাইনাস ৫২ ডিগ্রি সেলসিয়াস!
খবরদার বাইরে যাওয়া যাবে না, গেলেই টুপ করে জমে স্ট্যাচু হয়ে যাবেন। আপনাদের সাথে অল্পস্বল্প আড্ডা হবে আর সাথে থাকবে আমার বানানো তিতকুটে স্বাদের কফি! MR কফি
আজকের টপিকসটা একটু তিতকুটে স্বাদেরই! তবে মজার বিষয় হল এই টপিকসের বেশিরভাগটাই আমাদের পড়া হয়ে গেছে!
কিভাবে??? নিচে গেলেই বুঝবেন!!!
(তাড়াতাড়ি একবার MS স্মরণ করুন)
গল্প বাদ, সিরিয়াস মুড, সবাই নড়েচড়ে বসি।
মনে করুন Left Ventricle হল একটি ছোট্ট ঘর। এই ঘরের দুটো দরজা আছে -
Mitral Valve - এই দরজা দিয়ে শুধুমাত্র ঢোকা যায় - এটা দিয়ে ব্লাড Left Atrium থেকে Left Ventricle এ ঢোকে
Aortic Valve - এই দরজা দিয়ে শুধুমাত্র বের হওয়া যায় - এটা দিয়ে ব্লাড Left Ventricle থেকে Aorta তে বের হয়
উপরে যা ঘটে, যদি তার উল্টোটা কখনো ঘটে তবে তাকেই বলে Regurgitation!
তাহলে বলুনতো Mitral Regurgitation কি? ধরতে পেরেছেন, LV থেকে ব্লাড mitral valve হয়ে LA এ যাওয়া!
regurgitation বিষয়টা অনেকটা বমি করার মত!
আপনি খাবার খাইলেন। খাবার oesophagus (LA) থেকে stomach (LV) এ যায়, এরপর stomach (LV) থেকে duodenum (aorta) এ যাওয়ার কথা। কিন্তু খাবারের অধিকাংশটা stomach থেকে duodenum এ গেলেও কিছু অংশ stomach থেকে উল্টো পথে আবার oesophagus এ ফিরে আসে! oesophagus এ কেন ফিরে আসে? sphincter দূর্বল হয়ে গেলে। তাহলে কি আমরা বলতে পারি mitral regurgitation কেন হয়? হ্যা, mitral valve দূর্বল হয়ে গেলে।
Aetiology:
এই দূর্বলতার কারণ কি কি?? (MS এ পড়ে আসা কারণগুলো)
congenital (জন্ম থেকেই দূর্বল)
Calcification
Rheumatic carditis (এটি যে কোন vulvular disease এর প্রধাণ কারণ)
Infective endocarditis
Dilated cardiomyopathy (heart বেশি dilate হয়ে valve এর cusp গুলো দূরে দূরে সরে যায়)
Connective tissue disorder (Marfan's syndrome, Ehlers-Danlos syndrome)
Ruptured chordae tendinae, Papillary muscle dysfunction/rupture ( post MI এ এগুলো হতে পারে - infarction হয়ে myocardium মরে যায় - আর মরে গেলে ছিঁড়ে যায় - অর্থাৎ rupture ও dysfunction হয়)
উপরের 7 এর কাজ হল mitral valve cusp গুলোকে কন্ট্রোল করা - তাই এরা অকেজো হয়ে গেলে mitral valve ও অকেজো হয়ে যায়।
mitral valve দূর্বল হতে হতে যখন শক্তি একদম নিশ্বেষ হয়ে যায়, তখন সেটি তার কলকব্জা নিয়ে পুরোপুরি নেতিয়ে পড়ে - এই অবস্থাকে বলে mitral valve prolapse (এটি বেশি হয় Marfan's syndrome এ) - আর mitral valve prolapse হলে শরীর আপনাকে জানিয়ে দেবে যে সিরিয়াস কিছু ঘটেছে! কিভাবে জানাবে? হঠাৎ করে বুকে ব্যাথা হবে! তাই কেউ sudden chest pain এর হিস্ট্রি নিয়ে আসলে DD হিসেবে mitral valve prolapse রাখা যেতেই পারে।
এছাড়া আছে iatrogenic. অর্থাৎ উপকার করতে যেয়ে অনিচ্ছাকৃতভাবে ক্ষতি করে ফেললেন! কি রকম? Mitral stenosis এ সরু ভালভ বড় করার জন্য valvotomy বা valvoplasty করলেন - বড় করতে যেয়ে বেশি বড় হয়ে গেল - ব্যস, MS হয়ে যাবে MR!
আর একটা কারণ আছে, সেটা হল Functional MR. কিভাবে হয়? MI হয়ে Left heart failure ডেভেলপ করলে - cardiac output কমে যেয়ে LV এ after load বাড়তে থাকবে আর প্রেশার যাবে বেড়ে - আর এই বেশি প্রেশার এর কারণেই LV এর ব্লাড LA এ ব্যাক ফ্লো করা শুরু করবে - এখানে ভালভ এর কন্ডিশন কিন্তু নর্মালই থাকে শুধু কাজ করে এবনর্মাল!
Pathophysiology:
আমরা জানি ventricular systole এর সময় mitral valve বন্ধ থাকে, আর aortic valve খোলা থাকে, যাতে করে সব ব্লাড system এ যেতে পারে। কিন্তু mitral valve দূর্বল হওয়ার কারণে ventricular systole এর সময় এটি পুরোপুরি বন্ধ হবে না - ফলে LVএর সব ব্লাড system এ না যেয়ে কিছু ব্লাড mitral valve দিয়ে ব্যাক ফ্লো করে LA এ চলে যাবে। এর ফলাফল কি-
(Mitral Stenosis টা স্মরণ করুন, নিচে সেটাই রিভিশন দেব)
LA এ ব্যাক ফ্লো করা ব্লাড LA এর প্রেশার বাড়িয়ে দেবে (তবে এই প্রেশার বাড়বে আস্তে আস্তে যেহেতু ভালভ দূর্বল) - তাই দীর্ঘদিন ধরে MR হলে ডেভেলপ করবে LA enlargement - ফলে হবে cardiac arrhythmia এবং সেটি হল atrial fibrilation - ফলে palpitation - সাথে হতে পারে emboli ও stroke!
অন্যদিকে LA এর প্রেশার বাড়ার জন্য - pulmonary venous congestion - pulmonary oedema - dyspnoea - pulmonary hypertension - right heart failure সব হবে mitral stenosis এর মত।
আবার ventricular systole এর সময় যেহেতু কিছু ব্লাড LA এ ব্যাক ফ্লো করে তাই তাই cardiac output যাবে কমে - ফলে system ও heart উভয়ই ব্লাড সাপ্লাই কম পাবে - ডেভেলপ করবে fatigue ও myocardial ischaemia
উপরের পড়াগুলো আগেই পড়া ছিল, আবার রিভিশন হল। MR এ নতুন যে ঘটনা ঘটে তা হল-
ventricular systole এর সময় LA এ ব্যাক ফ্লো করা ব্লাড এর কিছুটা systole শেষ হওয়া মাত্রই দূর্বল mitral valve দিয়ে আবার LV এ ফিরে আসে - এর ফলে LVএ after load যায় বেড়ে - দুষ্টচক্রের মত এই after load আস্তে আস্তে বাড়তেই থাকে - আর বড় হতে থাকে LV - ডেভেলপ করে LV enlargement ও LV hypertrophy - LV enlargement এর জন্য apex beat বামে সরে যাবে - এর ফলে sign হিসেবে পাওয়া যেতে পারে displaced apex beat
Clinical Features:
MS এর যা MR এর ও তা। পার্থক্য হল MS এ সমস্যাগুলো তাড়াতাড়ি ডেভেলপ করে, আর MR এ আস্তে আস্তে। আর এ কারণেই MR এর prognosis কিন্তু MS থেকে ভাল।
Symptoms:
Dyspnoea (LA pressure বৃদ্ধি - pulmonary venous congestion - pulmonary oedema)
Fatigue (cardiac output কমে যায় - system ব্লাড সাপ্লাই কম পায়)
Palpitation (LA pressure বৃদ্ধি - Atrial fibrilation)
Ascites, oedema (right heart failure - ব্যাখা MS এ পড়েছি)
Signs:
- Murmur
মারমার নিয়ে অনেকেরই মরমর অবস্থা। একটা অন্যটার সাথে গুলিয়ে প্রায়ই শরবত বানিয়ে ফেলি! আচ্ছা বলুনতো mitral valve দিয়ে ব্লাড যে ব্যাক ফ্লো করে, এটা কখন করে ventricular systole না diastole এর সময়?
মাত্রই পড়ে আসছি। স্ক্রল করে একটু উপরে যান, উত্তর: ventricular systole এর সময়, এবং পুরো systole জুড়ে ব্লাড ব্যাক ফ্লো করে LV থেকে LA যায় আর দূর্বলভাবে বন্ধ হতে চাওয়া mitral valve এর সাথে ব্লাড এর ঘর্ষণে তৈরি হয় pansystolic murmur (pansystole অর্থ পুরো systole)
Displaced apex beat (এটাও একটু আগে পড়েছি)
Third heart sound, S3 (অংক করি! LA এ ব্যাক ফ্লো করা ব্লাড+LA এর নিজের ব্লাড = দুই ব্লাড যোগ হয়ে বেশি প্রেশারের বেশি ব্লাড ventricular diastole এর সময় LV এর wall এসে ধাক্কা দিবে - শোনা যাবে S3)
Soft first heart sound, S1 (MS এ loud S1 শোনা যায়; MR এ ঠিক উল্টো - soft S1 - এর কারণ mitral valve এর cusp গুলো দূরে থাকে আর দূর্বল থাকে - তাই একে অপরের সাথে আস্তে ধাক্কা লাগবে, তাই শব্দ কম)
Bibasal crepitation (MS এ পড়ছি)
Loud P2 (MS এ পড়ছি)
Split S2 - advanced MR এ পাওয়া যাবে (MS এ পড়েছিলাম S2 এর দুইটা পার্ট - A2 ও P2. MR এ যেহেতু cardiac output কম তাই after load বেশি -after load অনেক বেশি বেড়ে গেলে অনেকক্ষণ ধরে LV এর systole চলতে থাকবে, এরফলে LV ও Aorta এর মাঝে থাকা aortic valve বন্ধ হতে দেরী হবে, কিন্তু ওদিকে pulmonary valve কিন্তু ঠিকই তার টাইম মত বন্ধ হয়ে যাবে। স্বাভাবিক নিয়মে aortic ও pulmonary valve এর একসাথে বন্ধ হওয়ার কথা, কিন্তু এখানে একটার দেরী হওয়ার কারণে S2 ভাগ হয়ে যাবে - অর্থাৎ প্রথমে P2 আর তার একটু পড়ে A2 শোনা যাবে - এটাই হল split S2।
Investigations:
CXR: বড় heart দেখা যাবে - mainly LV enlargement এর জন্য, সাথে আছে LA enlargement। পাশাপাশি right heart failure হলে RV enlargement দেখা যাবে। Lungs এ Pulmonary oedema দেখা যেতে পারে।
ECG: Atrial fibrilation ডেভেলপ করলে - absent P wave, irregular QRS complex পাবো
LA enlargement হলে - P mitrale
LV hypertrophy এর জন্য - tall R wave in V4-V6 (MS এ পড়েছি, MS এর বেলায় কিন্তু RV hypertrophy - তাই tall R in V1-V3)
3.Echo: valve এর কন্ডিশন, সাইজ, ব্লাড ফ্লো সব জানা যাবে। এটাই বেস্ট টেস্ট।
- Cardiac catheterization: valve ও cardiac chamber এর কন্ডিশন সরাসরি দেখা যাবে, প্রেশার মাপা যাবে। এটা কনফার্মেটরি টেস্ট।
Treatment:
MR এর prognosis যেহেতু ভাল তাই প্রাথমিকভাবে surgery না করে medical management শুরু করা যেতে পারে
- control of Atrial fibrilation-
হার্ট রেট কমানো ও arrhythmia নিয়ন্তণের জন্য digoxin ব্যবহার করতে পারি। (তবে rate limiting calcium channel blocker বা beta blocker ব্যবহার না করাই ভাল যেহেতু এগুলো cardiac output কমায়, ব্যবহার করলে সাবধানে করতে হবে)
AF এর ফলে thromboembolism এর রিস্ক কমাতে anticoagulant ব্যবহার করতে পারি।
Diuretics: water volume কমিয়ে after load কমবে - ফলে HF এর symptoms কমাবে।
ACE inhibitors: vasodilation করে after load কমাবে - ফলে hypertension কমবে।
উপরের medical management এ কাজ না হলে surgery করা যেতে পারে-
- বিকল হয়ে যাওয়া ভালভকে ঠিকঠাক করতে পারি, আর বেশি বিকল হলে খুলে নতুন ভালভ লাগাতে পারি - Valve Repair or Replacement (MS এ ডিটেইলস পড়েছি)
রাত অনেক হল। আজ আর না। কাল আমাদের স্বাস্থ্য কমপ্লেক্সে ব্যাডমিন্টন টুর্নামেন্ট আছে। মোটামুটি খেলি, দাওয়াত রইলো সবার। আর অবশ্যই আমার জন্য বেশি বেশি দোয়া করবেন, ভুলটুল হলে ক্ষমা করবেন। শীতনিদ্রার শুভরাত্রি
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
