#হাবিজাবি_৩৪৭
#A_very_interesting_case
রোগী অনেকদিন ধরে ভুগছে। বাড়ি নেত্রকোনা, পার্শ্ববর্তী জেলার কয়েকজন বিশেষজ্ঞ দেখিয়েছে কয়েকমাস ধরে। ওষুধ খেয়েছে অনেক, কিন্তু সমস্যা কমেনি, রোগ ধরা পড়েনি।
পুরুষ রোগী, বয়স ৪৫। আগের কোন রোগব্যাধি নাই, বংশে কোন রোগ নাই। রোগী heavy smoker.
তার chief complaints হলো, মাস খানেক ধরে
সারা শরীরে ব্যথা,
গিড়ায় গিড়ায় ব্যথা,
গিলতে অসুবিধা হয়।
পাশাপাশি গায়ে গায়ে জ্বর, কাশি।
বিশেষজ্ঞ চিকিৎসক অনেক টেস্ট করেন। CXR তে pneumonia suspicion এ রেখে, ৭ দিনের জন্য
Amoxicillin+Clavulonic acid & Clarithromycin দেন।
bodyache & joint pain এর জন্য
Indomethacin 75 SR, ২ বেলা ১ মাস, সাথে
Ostylon যার generic হলো Devil's claw, ২ বেলা ১ মাস।
তখন রোগীর Hb: 11, MCV: 80
iron tablet ২ বেলা চলবে, সাথে Q10 coenzyme.
এগুলোর সাথে ২ বেলা PPI
২ সপ্তাহ পর Follow up
রোগী ২ সপ্তাহ খেয়ে severe dyspepsia, heart burn, abdominal pain নিয়ে আবার যায়। তার আগের symptoms গুলো আগের মতই রয়ে যায়। শরীর ও গিড়ার ব্যথা আরো বেড়েছে, গিলতে আগের মতই অসুবিধা হয়। খাবার কম খাচ্ছে, ওজন কমছে, সাথে severe weakness.
এবার Upper GI endoscopy এডভাইস দেয়া হয়। রিপোর্ট নর্মাল।
এবার প্রেসক্রাইভ করা হয়,
Indomethacin & Devils claw বাদ দিয়ে ব্যথার জন্য Napadol
PPI, সাথে Domperidone & Sucralafate (যদিও endoscopy তে কোন erosion বা ulcer নাই)
সাথে ঠিক কি কারণে Sodium valproate 300 mg ২ বেলা ও Mirtazapine 15 mg ১ বেলা দেয়া হয়, সেটা এখনো আবার বোধগম্য না।
যাই হোক, রোগী এগুলো খায়, কিন্তু সমস্যা কমে না, বরং বাড়তেই থাকে। এর মাঝে সে আরো ছোট বড় ডাক্তার দেখায়, সবাই symptomatic treatment দেয়।
কয়েক মাসের sufferings & treatment শেষে রোগী ঢাকা আসে। রোগী রুমে ঢোকার সাথে সাথে বসার আগেই প্রথম যে কাজটা করি সেটা হলো রোগীকে observe করা, apperance, gait, deformity দেখা। কারণ কিছু হলো spot diagnosis, রোগীর চেহারা দেখেই বলে দেয়া যায়। এই রোগীর যে sign এর দিকে আমার চোখ আটকে গেলো সেটা তার হাত, clubbing দেখতে অনেকটা drumstick এর মত।
চেয়ারে বসার সাথে সাথেই আর কিছু শোনার আগে, প্রশ্ন ছুড়ে দেই আঙুলের এই অবস্থা কতদিন ধরে? উত্তর: এইতো কয়েক মাস।
অর্থাৎ এটা pathological, not familial. রোগীর পরের উত্তর: এটায় তেমন সমস্যা না। খাইতে পারিনা, সারা শরীর বেদনা।
নড়েচড়ে বসে, আগের কাগজপত্র দেখতে দেখতে systemic query করা শুরু করি।
তার dysphagia oropharyngeal type. oral cavity inspection এ কিছু নাই। endoscopy নর্মাল। stroke history নাই, bulbar & pseudobulbar এর কোন sign নাই।
তার সর্ব শরীরে ব্যথা। muscle tenderness present. Joint swollen বা tenderness নাই, clubbing এ চাপ দিয়ে দেখলাম tenderness আছে।
তার weakness generalized. Hb 11, thyroid function test, electrolyte, blood glucose, other routine tests all are normal.
এক মিনিট চিন্তা করলাম।
রোগীর,
GI symptoms
Musculoskeletal symptoms
& last respiratory symptoms
রোগীর এত obvious clubbing
আর কোন sign খুঁজে পাই কিনা সে আসায় general examination করে দেখি bilateral enlarged epitrochlear lymph nodes!
systemic examination,
Respiratory নর্মাল
Precordium নর্মাল
Abdomen নর্মাল
Lymphadenopathy & Clubbing
এই অবস্থায় যে differential diagnosis গুলো প্রথমত চিন্তা করা যায় সেগুলোর শুরুতে malignancy (Lungs), তারপর lymphoma, tuberculosis, আরো কিছু rare cause.
যদি malignancy হয়, তবে সেটা কোথায়?
একটা smoker পুরুষ রোগীর most common site of malignancy হলো Lungs.
আগে pneumonia treatment পেয়েছে, CXR নাই। sputum TB test করছে, negative নাকি, রিপোর্ট নাই. CXR, sputum geneXpert, sputum C/S করতে দিই।
যখন malignancy অর্থাৎ neoplasm দিয়ে সব symptoms & sign মিলানো যায় না, তখন paraneoplasm & metastasis চিন্তা করতে হয়।
এই রোগীর cheif complaints নিশ্চই মনে আছে,
১ম complaint ছিল,
dysphagia
সেটা হতে পারে lung lesion বা metastatic upper mediastinal lymph node চাপ দিচ্ছে upper esophagus কে।
বা এটা হতে পারে paraneoplastic syndrome: Polymyositis or LEMS (Lambert eaton myasthanic syndrome) যেখানে dysphagia হয়।
২য় complaint ছিল,
Generalized bodyache
Joint pain
এটা হতে পারে paraneoplastic syndrome: HPOA (Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy) যার পক্ষে strong sign হলো clubbing & periosteal tenderness. অথবা polymyositis এর জন্যও bodyache & joint pain হতে পারে। আবার demineralization of bone due to secretion of parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) এর জন্যও এমন bodyache হতে পারে।
আবার bone metastasis হয়ে bodyache হতে পারে।
HPOA মূলত Adenocarcinoma তে paraneoplastic syndrome.
Polymyositis & LEMS মুলত Small cell lung cancer এ। PTHrP secretion হয় মূলত squamous cell cancer এ।
smoker দের মূলত Small & Squamous cell cancer বেশি হয়। উনি heavy smoker.
Small & Squamous cell carcinoma গুলো সাধারণত central হয়, আর Adenocarcinoma গুলো সাধারণত peripheral.
ওনার CXR দেখুন,
a large well circumscribed homogeneous opacity in upper zone of right lung: অর্থাৎ এটা Apical mass. আর এই Apical mass গুলো সাধারণত Adenocarcinoma হয়। আর এই Adenocarcinoma এর সাথে HPOA & clubbing এই sign গুলো খুব ভালো মিলে যায়।
অবশেষে তার সমস্যার root cause খুঁজে পাওয়া গেল। lesion এর histological type নিয়ে অনেক অনুমান হলো, এখন CECT, biopsy & histopathology করে কনফার্ম করার পালা। পাশাপাশি দেখতে হবে BLAB (Bone, Liver, Adrenal, Brain) metastasis আছে কিনা। early stage হলে surgery করা যাবে। epitrochlear lymph nodes চিন্তায় ফেলে দিচ্ছে। small cell carcinoma হলে সেটা present করে advanced stage এ। আল্লাহ সাহায্য করুক, ফি আমানিল্লাহ।
কাওসার
কে-৬৫