হাবিজাবি-১২

#হাবিজাবি_১২

#Dengue_fluid_management_in_details!

ডেংগুর warning signs!

• পেটে ব্যাথা, পেটে চাপ দিলেও ব্যাথা।

• ঘনঘন বমি।

• plasma leakage হয়ে ফ্লুইড vessel থেকে interstitial space এ আসবে, vessel এ ফ্লুইড কমে যাওয়ায় হবে hypovolumic shock ও shock এর features যেমনঃ hypotension তাই rapid heart rate, quick shallow breathing, cool clammy skin, দূর্বলতা confusion, urine output কমে যাওয়া বা anuria. fluid কমে যাওয়ায় hematocrit বেড়ে যাবে 20% এর বেশি।

• platelet কমে যাওয়ায় নাক মাড়ি দিয়ে রক্ত পড়া, hematemesis - melaena, capillary bleed - positive tourniquet test - skin এ petechiae purpura দেখা যাবে। মাসিকে রক্ত বেশি যাবে। প্রসাবের সাথেও রক্ত যাবে haemoglobinuria, hematuria. (DHF)

• non hepatic virus যারা hepatitis করে তাদের মধ্যে অন্যতম dengue, তাই hepatomegaly থাকবে 2cm এর বেশি।

• febrile phase এর নির্দিষ্ট duration শেষে afebrile phase শুরু হওয়ার কথা, কিন্তু atypical phase presentation হচ্ছে।

এই warning signs গুলোর উপর ভিত্তি করে ডেংগু রোগীকে 3 টা গ্রুপে ভাগ করা যায়ঃ A, B, C

Patients Group A:

কোন warning signs নাই।

রোগীদের শুধু classical dengue fever থাকে। এদের প্রাথমিক চিকিৎসা শেষে বাড়িতে পাঠিয়ে দেয়া যায়। বাড়িতে যেয়ে তারা adequate fluid খাবে। তাদেরকে বলে দিতে সারাদিনে মিনিমাম চারবার প্রসাব হয় কিনা খেয়াল করা। যদি হয় তো ভয়ের কিছু নাই, আর না হলে fluid intake বাড়িয়ে দেবে। আর এতেও পরিবর্তন না হলে আবার হাসপাতালে ফিরে আসবে।

Patients Group B:

warning signs আছে।

হাসপাতালে ভর্তি রেখে close monitoring এ চিকিৎসা দিতে হবে। রোগী শকের ফিচার নিয়ে প্রেজেন্ট করলে খুব দ্রুত fluid replacement করতে হবে।

Patients Group C:

warning sign গুলো aggravate করবে!

• যেমন plasma leakage হয়ে ফ্লুইড vessel থেকে interstitial space এ এত বেশি যাবে যে হবে cerebral oedema, pulmonary oedema - ফলে ARDS - শ্বাস নিতে কষ্ট হবে।

• bleeding manifestation বাড়তে পারে, আবার একদমই না থাকতে পারে। (এবারের ডেংগুতে bleeding কম, সরাসরি organopathy নিয়ে প্রেজেন্ট করছে)।

• hepatitis করবে - SGPT SGOT বাড়বে। hypovolumia হয়ে renal flow কমে গিয়ে renal impairment হবে, ফলে metabolic abnormalities যেমন metabolic acidosis, hypocalcemia হবে।

• খুব rare ক্ষেত্রে expanded dengue syndrome হয়ে isolated organopathy হয়, যদিও এ বছর বেশ কমন যেমনঃ Myocarditis, cardiomyopathy, encephalopathy or encephalitis ডেভেলপ করবে।

Fluid replacement!

Patients Group A:

উপরে একবার বলেছি, বাড়িতে adequate fluid খাবে।

Patients Group B:

প্রথম চেষ্টা oral fluid. কিন্তু রোগী মুখে খাওয়ার মত অবস্থায় নেই, অজ্ঞান, খাওয়া মাত্রই বমি করছে, বা মুখে খাচ্ছে ঠিকই কিন্তু শকের ফিচারগুলোর তেমন একটা উন্নতি হচ্ছে না, তাহলে oral fluid এর বিকল্প IV fluid দিতে হবে।

★ কোন ধরণের fluid?

উত্তর সহজ, isotonic fluid.

Hypertonic দিলে fluid overload সম্ভাবনা বেশি,

Hypotonic দিলে oedema বাড়বে, তাই দিতে হবে মূলত isotonic.

★ কোন Isotonic fluid গুলো দিতে হয়?

crystalloid solution যেমনঃ 0.9% NS, Ringer's lactate, Ringer's acetate, বা Hartman, etc. (metabolic acidosis হলে Ringer's lactate বাদ কারণ lactate acidosis কে aggravate করে!)

★কিভাবে শুরু করবেন?

3 টা step.

3, 5, 7 তিনটা বেজোড় সংখ্যা মনে রাখুন। shock কারেকশনের rule হল - প্রথমে বেশি, পরে কম! অর্থাৎ step down.

Step 1: প্রথমে বেশি মানে 5-7 ml/kg/hr, 1-2 ঘন্টা চলবে। উন্নতি হচ্ছে,

Step 2: পরে কমিয়ে মানে 3-5 ml/kg/hr, 2-4 ঘন্টা চলবে। উন্নতি হচ্ছে,

Step 3: এরপর 2-3 ml/kg/hr, 2-4 ঘন্টা চলবে। তারপর কি হবে?

নির্ভর করবে রোগীর উন্নতি বা রিসপন্সের উপর। রিসপন্স মানে হলো শকের ফিচারের উন্নতি এবং plasma leakage হয়ে যে hematocrit বেড়েছিলো সেটা কমেছে কিনা। আবার একটু মনে করি, plasma leakage হয়ে hematocrit 20% বেড়েছিলো, fluid replacement এর পর সেটা 20% কমে নর্মাল হচ্ছে কিনা। warning sign গুলো disappear করছে কিনা, urine output কম ছিলো বাড়ছে কিনা।

রিসপন্স ভাল হলে step 3 তে যে 2-3 ml/kg/hr দিচ্ছিলাম, সেটাকে আরো কমিয়ে 1-2 ml/kg/hr বা আরো কম দেয়া যাবে, মনিটরিং করতে হবে কারণ বেশি দিলে fluid overload হতে পারে।

এখন ধরুন আপনি step 1 থেকে 2 তে - তারপর 2 থেকে 3 তে গেলেন। যে step এই যান না কেন যদি hematocrit না কমে বা আগের থেকে বেড়ে যায়, অর্থাৎ উন্নতি নাই তাহলে সোজা back to the beginning! অর্থাৎ step 1 থেকে আবার শুরু করবেন 5-7 বা 5-10 ml/kg/hr, 1-2 ঘন্টা চলবে, উন্নতি না হলেই এটাই repeat চলবে, উন্নতি হলে আবার আগের মত step down.

সব মিলিয়ে এক কথায় মনে রাখুন, উন্নতি হলে step down, না হলে step repeat.

★ এভাবে কতদিন চলবে?

রোগী যদি শকে থাকে, তাহলে 24-48 ঘন্টা।

আর যদি শকে না থাকে, তাহলে 60-72 ঘন্টা।

ডেংগুর বিরুদ্ধে যুদ্ধটা মারাত্মক, কিন্তু আশার দিক হলো যুদ্ধের স্থায়ীত্বকাল কম, মাত্র 2-3 দিন, critical phase! এই অল্প ক'দিন ঠিকঠাক সাপোর্ট দিতে পারলে এবং স্রষ্টা সহায় হলে critical যুদ্ধ শেষে রোগী প্রবেশ করবে recovery period এ, সুস্থ হয়ে যাবে আস্তে আস্তে!

Patients Group C:

এখানে step 4 টা। উপরের মতই step down.

Step 1: প্রথমে 5-10 ml/kg/hr, 1 ঘন্টা চলবে। উন্নতি হচ্ছে,

Step 2: কমিয়ে 5-7 ml/kg/hr, 1-2 ঘন্টা চলবে। উন্নতি হচ্ছে,

Step 3: কমিয়ে 3-5 ml/kg/hr, 2-4 ঘন্টা চলবে। উন্নতি হচ্ছে,

Step 4: এরপর 2-3 ml/kg/hr, 2-4 ঘন্টা চলবে। তারপর কি হবে?

উন্নতি হলে আরো কমিয়ে যেমন 1-2 ml/kg/hr বা আরো কম।

আর যদি উন্নতি না হয় বা hematocrit আরো বেড়ে যায় তাহলে বুঝতে হবে decompensated shock, তখন সেই আগের মত back to the beginning. তবে একটা কিন্তু আছে Group B এর চেয়ে Group C হল severe, তাই Group B তে Step 3 থেকে Step 1 এ ব্যাক করলেও - Group C তে Step 4 থেকে Step 1 এ ব্যাক না করে একটা super step এ ব্যাক করবো! আর সেটা হল,

Super step 1: Step 1 এ যে 5-10 ml/kg/hr দিয়েছিলাম, সেটাকে double করে 10-20 ml/kg/hr দিবো, 1 ঘন্টা। উন্নতি হচ্ছে,

Super step 2: কমিয়ে 7-10 ml/kg/hr, 1-2 ঘন্টা। উন্নতি হচ্ছে,

তাহলে আগের মত step 1 থেকে 4 এর দিকে step down.

★ fluid replacement এর সময় যে কথাটি বারবার মনে করতে হবে সেটা hematocrit level, প্রয়োজনে প্রতি 1-2 ঘন্টা পর বা প্রতিটি step এর পর মনিটর করতে হবে। একবার রোগী স্ট্যাবল হলে 6-12 ঘন্টা পরপর hematocrit দেখা যায়। ধরুন plasma leakage হয়ে hematocrit বেড়েছিলো, fluid replacement এ hematocrit কমছে, কিন্তু এই কমাটা যেন স্বাভাবিকের চেয়ে বেশি তাড়াতাড়ি কমছে। এখন dengue কে মাথা থেকে সরিয়ে যদি জিজ্ঞেস করি hematocrit কখন কমে?

সোজা উত্তর, bleeding হলে!

তাহলে বুঝতে পারছি plasma leakage এর পাশাপাশি তার concealed bleeding হচ্ছে, এবং bleeding is greater than plasma leakage! তাই bleeding compensate করতে অতিসত্বর blood or blood products transfusion করতে হবে।

উপরে crystalloid solution হিসেবে 0.9% NS ব্যবহার হয়েছে। কিন্তু এখন রোগীর বয়স যদি 6 মাসের কম হয় হয় তবে 0.9% NS এর পরিবর্তে 0.45% NS, বাকি সব এক।

এবার আবার একটু চিন্তার খাতা খুলে বসুন। plasma leakage হয়ে যে isotonic plasma টুকু কমে গিয়েছিল সেটা correction করতে উপরের নিয়মে isotonic crystalloid solution দেয়া হল। কিন্তু এই replaced isotonic fluid গুলোও তো leak করে চলে যেতে পারে! সেক্ষেত্রে দেখা যাবে crystalloid fluid দেয়ার পরেও hematocrit না কমে উল্টো বরং বাড়ছে (> 45%), অর্থাৎ decompensated shock! এখন উপায়?

এখন এমন কোন fluid দিতে হবে যারা সহজে leak করে না, উল্টো leak করা fluid কে টেনে interstitial space থেকে vessel এ ফিরিয়ে আনতে পারে! এমন fluid গুলো হল oncotic colloid fluid, যেমন hyper-oncotic বা iso-oncotic colloid solution,

• Dextran 40

• Hemaccel

• Blood & Blood Components

• Human Albumin

★ colloid solution এর ডোজ কেমন হবে?

Super Step 1 এর মত, 10-20 ml/kg/hr, 1 ঘন্টা। উন্নতি হচ্ছে,

তাহলে colloid থেকে আবার crystalloid এ shift করুন।

আর যদি উন্নতি না হয়,

তাহলে 10-20 ml/kg কে বাড়িয়ে 30 ml/kg পর্যন্ত ম্যাক্সিমাম দেয়া যাবে 24 ঘন্টা পর্যন্ত।

তবে বেশ careful monitoring, বেশি দিলে volume overload হতে পারে, cardiac workload বাড়াতে পারে, বাড়াতে পারে hydrostatic pressure ও!

আচ্ছা ওই যে উপরে আমরা fluid replacement পড়লাম, ঘন্টা প্রতি fluid requirement নির্ধারণ করলাম, সেটা কিভাবে calculate হলো?

fluid replacement এর জন্য দুটো বিষয় মাথায় রাখতে হয়,

• maintenance dose

• deficit

maintenance dose হল সেটা যেটা আমাদের daily লাগে, যেমন আমরা গ্রস হিসাবে বলি - দিনে আট গ্লাস বা 2 লিটার পানি খাবে। এই হিসাব টা এভাবে হয়,

Holliday- Segar formula:

4 ml/kg/hr প্রথম 10 kg weight এর জন্য।

2 ml/kg/hr পরের 10 kg weight এর জন্য।

1 ml/kg/hr পরবর্তী প্রতি kg weight এর জন্য।

ধরুন কারো ওজন 50 kg. হিসাব মতে,

প্রথম 10 kg এর জন্য 4*10=40 ml

পরের 10 kg এর জন্য 2*10=20 ml

পরের 30 kg এর জন্য 1*30=30 ml

প্রতি ঘন্টায় মোট 40+20+30=90 ml

24 ঘন্টায় 90*24=2160 ml (2 লিটার পাওয়া গেল!)

এবার আসি deficit বা ঘাটতি নিয়ে। ডেংগুতে plasma leakage হয়ে যে ঘাটতি হয় তা এক কথায় প্রকাশ করলে হয় 5% deficit.

5% deficit মানে 50 ml/kg/day fluid loss. যদি এটা 6% deficit হত, তাহলে fluid loss হত 60 ml/kg/day.

যাই হোক 5% deficit হিসেবে 50 kg ওজনের dengue shock syndrome এর রোগীর daily fluid loss হয় 50 ml*50 kg=2500 ml.

তাহলে দুয়ে মিলে daily মোট fluid প্রয়োজন,

maintenance+5% deficit= 2160+2500=4660 ml

এই 4660 ml fluid কেই উপরে Group A B C তে পড়ে আসা step অনুযায়ী critical period duration যেমন 48 ঘন্টা ধরে administer করা হয়।

এই হিসাবটুকু মাথায় থাকলে fluid overload এর ঝুঁকি থাকে না। ডেংগুতে fluid deficit এ যেমনি complication বাড়ে, তেমনি বাড়ে fluid overload এ! তাই লেখাটা শেষ করছি দুটো সতর্কবাণী দিয়ে, #dont_administer_excessive_or_prolonged_IV_fluid_during_severe_dengue!

#dont_administer_hypotonic_fluid!

দীর্ঘ লেখা ধৈর্য্য ধরে পড়া কঠিন। যারা শেষ করেছেন তাদের সকলকে ধন্যবাদ। অনিচ্ছাকৃত ভুলত্রুটি থাকলে দৃষ্টিগোচর করবেন।

ফ্লুইডের ড্রপ কাউন্ট সহজে বুঝতে #হাবিজাবি_১৩ এ ক্লিক করে দেখতে পারেন।

ডা. কাওসার

ঢামেক, কে-৬৫