#হাবিজাবি_২১৪
ভুলে ভরা Tinea (ring worm)!
মশা মারতে কামান দাগানো ঠিক না! কামান দাগালে মশা হয়তো মরবে, কিন্তু এতে হিতে বিপরীত হতে পারে! বই খাতায় যেটাই লেখা থাকুক, গাইডলাইন যাই'ই বলুক, অনেকে ওষুধ কোম্পানির গালভরা কথায় বা অন্য কে কি প্র্যাকটিস করলো সেসব দেখে এ রোগে মনের মাধুরি মিশিয়ে ককটেল থেরাপি দিতে পছন্দ করে। এতে হয়তো রোগী তাড়াতাড়ি আরাম পায়, কিন্তু ভবিষ্যতে অন্য ব্যারাম হবে কিনা তা নিয়ে অনেকেরই চিন্তা নেই!
৬৫ বছরের টিনিয়াসিস এর রোগী,tab.vori 50,itra 100,telfin cream দেওয়ার ১০ দিন পর একদম ভালো হয়ে যায় আমি ঔষধগুলো কন্টিনিউ করতে বলি।১০ দিনের মাথায় ঔষধ খাওয়া অবস্থায় আগের জায়গা গুলোতে এরকম লেশন দেখা যাচ্ছে।ডায়াগনসিস এবং ম্যানেজমেন্ট কি হবে??
রেড ডট প্যারার জিজ্ঞাসাটি কোন এক তরুণ চিকিৎসকের। সংযুক্ত ছবিটি সেই রোগীর Before & After.
Tinea corporis এ ভোগা ৬৫ বছরের রোগীকে topical Terbinafine এর সাথে দুটো oral anti-fungal Itraconazole ও Voriconazole একসাথে দিয়েছিলেন।
শুরুতেই বলে রাখি Elderly people দের ক্ষেত্রে oral anti-fungal দেয়ার ব্যাপারে খুব সাবধান। আর এর কারণ তাদের hepatic metabolism, renal clearance তরুণদের চেয়ে অনেকটা compromised. পাশাপাশি বয়স্কদের অনেকেরই থাকে concomitant cardiovascular and pulmonary disease. এ সবকিছু বিবেচনায় Elderly দের oral anti-fungal দেয়ার আগে অবশ্যই বাড়তি সতর্কতা অবলম্বন করা উচিৎ।
limited Tinea corporis হলে শুরুতে topical anti-fungal দিয়ে শুরু করতে হয়, যেমন Econazole, Miconazole, Clotrimazole, Ketoconazole, Terbinafine, etc. এদের মধ্যে শেষের দু'টো অর্থাৎ Ketoconazole ও Terbinafine বাচ্চাদের দেয়া যাবে না।
Topical treatment শুরু করা হল, কিন্তু রোগীর কোন উন্নতি নেই। সাথে সাথেই oral anti-fungal এড না করে চিন্তা করতে হবে রোগী কোন কারণে immunosuppressed কিনা - যেমন diabetes এ ভুগছে কিনা, steroid খায় কিনা, অন্য কোন chronic disease আছে কিনা, chemotherapy নেয় কিনা। কারণ এসব রোগীরা more susceptible to fungal infection এবং less responsive to anti-fungal treatment.
এছাড়া অনেক রোগী যেটি করে সেটি হল, আজ ক্রিম লাগায় তো, কাল একটু ভাল বোধ করলেই আর লাগায় না, অর্থাৎ ওষুধে অনিয়মিত। অথবা আপনি দিলেন ৪ সপ্তাহ, সে ২ সপ্তাহ ব্যবহার করে ভাল হয়ে বাকি দিনগুলোয় নেয়া বন্ধ করে দেয়। তাই এটি ভালভাবে বলে দিতে হবে - নিতে হবে নিয়মিত, ভাল হওয়ার পরও ব্যবহার করে যেতে হবে নির্দিষ্ট সময় পর্যন্ত। আর অবশ্যই চুলকাবে না - চুলকালে আরো ছড়াবে - আর এজন্য প্রয়োজনে oral antihistamine.
পাশাপাশি হিস্ট্রি নিতে হবে রোগী পরিষ্কার পরিচ্ছন্ন থাকে কিনা। পরিধেয় কাপড়, বিছানার চাদর, ব্যবহৃত আসবাবপত্র ভালভাবে নিয়মিত পরিষ্কার করে কিনা। একইসাথে থাকা পরিবারে অন্য সদস্যের এই সমস্যা আছে কিনা, থাকলে তাদেরও চিকিৎসা দিতে হবে।
অর্থাৎ Tinea corporis এর চিকিৎসা শুধু anti-fungal না, বরং holistic approach এ রোগীর personal hygiene ও বাসার অন্যদের অবস্থা সম্পর্কে জেনে সবার জন্য একইভাবে চিকিৎসা ও পরামর্শ দিতে হবে। পাশাপাশি রোগীর immunosuppression এর কোন কারণ থাকলে সেটিও এড্রেস করতে হবে।
এ সবকিছু করার পরও রোগী হয়তো topical anti-fungal এ response করছে না, এবং তার skin irritation ও inflammation বেশি হচ্ছে। এমন পরিস্থিতিতে অনেকে inflammation কমাতে anti-fungal এর সাথে topical steroid ব্যবহার করেন। আগেই বলে নিই এক্ষেত্রে steroid ব্যবহার controversial. ব্যবহার করতে চাইলে অল্প কিছুদিন যেমন ১ সপ্তাহ mild steroid - topical Hydrocortisone ব্যবহার করা যেতে পারে। কিন্তু এবারও কেউ যদি মশা মারতে কামান দাগার মত potent/very potent steroid যেমন Betamethasone/Clobetasole ব্যবহার করেন তবে তাতে inflammation সাময়িক কমলেও বেড়ে যেতে পারে রোগীর pre-existing fungal infection - সাথে নতুন করে হতে পারে bacterial infection - সব মিলিয়ে simple Tinea হতে পারে severe Tinea incognito.
এবার আসি oral anti-fungal এ!
topical anti-fungal এ limited Tinea response করছে না, বা রোগী শুরুতেই extensive Tinea নিয়ে প্রেজেন্ট করেছে। তখন topical anti-fungal এর সাথে oral anti-fungal দেয়া যাবে। তবে ২টি একত্রে combination না, বরং যে কোন ১টি একবারে। অনেকের ধারণা, শুধুমাত্র antibiotics এরই মনে হয় resistance ডেভেলপ করে, কিন্তু না, ইচ্ছেমতো oral anti-fungal ব্যবহারের ফলে anti-fungal resistance হতে পারে।
সচারাচর যে oral anti-fungal গুলো ব্যবহার করা হয়,
Fluconazole,
Terbinafine
Itraconazole
Voriconazole
যে সিরিয়ালে লিখলাম এদের ব্যবহারও সেই সিরিয়াল অনুযায়ী করতে হয়। কিন্তু মাত্রই যে বলেছি antibiotics এর মত এদেরও resistance ডেভেলপ করে, তাই নিয়ম ছাড়া এদের যথেচ্ছ ব্যবহারের ফলে বর্তমানে অধিকাংশ মানুষেরই Fluconazole resistant! resistant হচ্ছে Terbinafine ও! বাকি থাকে শেষের দু'টি শক্তিশালী anti-fungal. তাই indication থাকলে আগে Terbinafine ব্যবহার করে দেখুন, এতে কাজ না হলে তখন ৩ নম্বরে যান, তাতেও কাজ না হলে তখনই কেবল ৪ নম্বর।
কিন্তু অধিকাংশ ক্ষেত্রেই 4 নম্বরে যাওয়া লাগে না। আর এ কারণেই বিভিন্ন standard guidelines এ Voriconazole কে Tinea corporis এর চিকিৎসার মধ্যে অন্তর্ভুক্ত করা হয়নি। তারা থেমে গিয়েছে Itraconazole পর্যন্ত, কিন্তু আমাদের দেশে এটি এক্ষেত্রে বেশ চলে - যেভাবে চলে Amoxiclav যথেষ্ট এমন রোগীকে Meropenem এডভাইস করা! কেউ কেউ তো আরো এক ধাপ উপরে, শুরুতেই ককটেল কম্বিনেশন - ছত্রাক তুই পালাবি কোথায়!
oral anti-fungal দেয়ার আগে কাদের দেয়া যাবে না, বা কাদের ক্ষেত্রে সতর্কতা অবলম্বন করতে হবে সেসব বিবেচনায় নিচের ৭টি পয়েন্ট মনে রাখা যায়,
Pregnancy, Breast feeding
কিছু Liver diseases, কারণ অধিকাংশ anti-fungals এর metabolism হয় liver এ, আর তাই তখন এদের metabolism impaired হবে - drug accumulation হবে - হবে hepatotoxicity.
Heart failure
Chronic lung disease
Elderly
Azoles antifungal গুলো hepatic microsomal enzymes কে inhibit করে। আর এর ফলে রোগী যদি সাথে অন্য কোন ওষুধ খায় যাদের metabolism হয় hepatic microsomal enzymes দিয়ে - Azoles ব্যবহারে enzymes inhibition হয়ে অন্য ওষুধগুলোর metabolism কমে যাবে - বেড়ে যাবে অন্য ওষুধের accumulation - ফলাফল toxicity.
Children
শেষ কথা - মশা মারতে কামান না, বরং নিয়ম মেনে ওষুধ দিতে হবে।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
