হাবিজাবি-২১৬

Ashfak Ahmad loading dose হিসেবে এখানে statin দিয়ে আসলে তেমন একটা লাভ নেই। অদ্ভুত মেকানিজমে ভরপুর আমাদের এই শরীর এমন পরিস্থিতিতে বেশ বিচিত্র এক কাজ করে, আর সেটি হলে circulation ভেসে বেড়ানো cholesterol এর অনেকটাই হঠাৎ করে liver এ uptake হওয়া শুরু হয়। আর এই অবস্থা বিরাজ করে বেশ কয়েক সপ্তাহ। GTN maintenance ACS এ আসলে দিয়ে লাভ নাই। ACS হচ্ছে platelet aggregation আর thrombus দিয়ে, সেগুলো প্রতিরোধে ওষুধ পাচ্ছেই। তাই এমন অবস্থায় extra maintenance dose এর GTN তেমন অতিরিক্ত কল্যাণ বয়ে আনবে না। বরং অনেকের transient BP fall হবে, headache হবে, চলতে চলতে এক সময় sensitivity কমে যাবে। তাই angina তে GTN দেয়াই যাবে, কিন্তু ACS এর আর প্রয়োজন নেই, এর চেয়ে বরং anti-anginal হিসেবে beta blocker ই বেশ ভাল ভূমিকা পালন করবে।

Md Jewel Rana ধন্যবাদ ভাই। Immediate After ACS অধিকাংশ রোগীরই left ventricular dysfunction হয়, কমে যায় EF, এটি আবার কিছুদিন পর ঠিক হয়ে যায়, তাই যদি significant EF reduction না হয় তবে কোন diuretics ব্যবহার না করাই ভাল, কারণ এতে circulatory volume কমে গিয়ে organ perfusion কমে যেতে পারে। তাই EF যাই হোক রোগীর যদি preload বাড়ে, PE থাকে, অর্থাৎ symptomatic due to left ventricular volume overload তখন irrespective of Echo or EF diuretics দেয়া যাবে, এবং এমতাবস্থায় অনেক ক্ষেত্রেই Spironolactone alone is ineffective, বরং তখন acute heart failure এর চিকিৎসা হিসেবে এর সাথে Loop diuretic দিতে হবে।

Taufique Hasan Thank you, Sir.

Azad Hasan inferior MI/RV infarction না হলে দেয়া যায় বা দেয়া উচিত। কিন্তু সেটা ইসিজি করা ছাড়া সম্ভব না। তাই ACS এর বুকে ব্যথাতে (৩০ মিনিটের বেশি) সবাইকে ইসিজি ছাড়া নাইট্রেট দেয়াটা রিস্কি।

Wasif Adnan Hoque vai, acs e b blocker & gtn er use ektu confusing... Oneke bole pt aslei refer korar age sublingual nitrate, jodio gtn diye to infarction pain komar kotha na, but non st elevated/unstable angina hole to kombe? Tahole jehetu amra sure hote parchi na immediately, diye deyai uchit na? Kono risk ache? & b blocker heart failure, hypotension bade baki sob mi er referral er agei diye dibo? Jodi b blocker dei, sathe ki gtn deya jabe?

Fahim Auric মূল পোস্টে সুন্দর করে গুছায়ে রাইটার বেসিকালি ডেভিডসনের ACS management চার্ট কাভার করেছে। ওখানে সব ACS এ ATM এই তিনটাই বলেছে। কোন স্পেসিফিক কন্ট্রাইন্ডিকেশন না থাকলে দিতে হবে। কিন্তু প্র‍্যাকটিকালি তো তুমি পেশেন্ট দেখে ডিসিশন দিবা৷ যেমন ব্র‍্যাডিকার্ডিয়া বা পেশেন্ট শকে থাকলে বেটাব্লকার দেয়ার আগে অনেকবার চিন্তা করবা। আমি কার্ডিয়াক হাসপাতালে কাজ করেছি বছর খানেক। ওখানে inferior MI, RV infarction বাদে Beta-blocker Nitrates routinely দেয়া হতো। আর ৩০ মিনিট হওয়ার আগে GTN তো Stable angina এর ট্রিটমেন্ট হিসেবেই দিতে হবে।

Vaia inferior mi, rv mi e gtn contraindicated keno? Hypotension hoy dekhe?

Fahim Auric inferior MI তে Right coronary artery usually involved হয়, যেটায় RIght ventricular infarction extension হতে পারে। তখন RV stiff হয়ে যায়। vasodilator দিলে RVF, shock হতে পারে।

Azad Hasan ধন্যবাদ স্যার। ১। nitrate গুলো মূলত venodilator, যদিও coronary vasodilatation এরা কিঞ্চিৎ ভূমিকা পালন করে তবুও MI বিশেষ করে যদি right ventricle involved হয় তবে সেক্ষেত্রে venous return কমে যাবে গিয়ে কমবে right heart stroke volume - subsequently left heart stroke volume. তাই এসব ক্ষেত্রে nitrate avoid করাই ভাল। এদের sensitivity ও সময়ের সাথে কমে যায়, অনেকের cerebral hypoperfusion হয়ে temporary headache ডেভেলপ করে। অন্যথায় nitrate ব্যবহারে বাঁধা নেই, oral বা IV nitrate ব্যবহার করা যাবে। ২। Carvedilol একটি cardioselective beta blocker, কিন্তু Biso/Meto এর তুলনায় এর beta 2 receptor এর উপর activity বেশি, আর এ কারণে অনেক বেশি peripheral vasodilatation হতে পারে - কমে যেতে পারে BP, অন্যদিকে এমনিতেই MI হয়ে left ventricular dysfunction হয়ে stroke volume কমে যায়, আর এ কারণে biso/meto is better choice, পাশাপাশি more cardiac selective হওয়ায় cardiac arrhythmia কমাতে biso/meto বেশি ভাল সাহায্য করে Carvedilol এর চেয়ে। carvedilol তাই heart failure এই বেশি preferable. ৩। তেমন কোন major adverse effect ডেভেলপ না করলে dual antiplatelet চলতেই থাকবে। ৪। ১ নম্বরেই এর অনেকটা উত্তর।

Kawsar Uddin দোস্ত বেশির ভাগ গাইডলাইনে ACS এরপরে ১২ মাস Dual antiplatelet এবং এরপর লাইফ লং শুধু এস্পিরিন, intolerant হলে অন্য একটা।

Wasif Adnan Hoque ধন্যবাদ দোস্ত। অনেক জায়গায় at least 12 months after an acute coronary syndrome এরকম পাইছি। অর্থাৎ অন্তত ১২ মাস, এর কম না, বরং বেশি হতে পারে। যদি ১২ মাস ব্যবহারের পরও ব্যবহারে পেশেন্টের কোন significant side effects ডেভেলপ না করে, বরং রোগী IHD event free থাকে, তাহলে pt can take this dual combination as long as possible. তাই ১ বছরের পর রোগী dual/single কোনটা কন্টিনিউ করবে এটা ডিপেন্ড করবে রোগীর risk benefit ratio এর উপর। আবার অনেক সময় দেখা যায় এই রোগীদের ischaemic stroke এর risk বেশি থাকে, যেক্ষেত্রে Clopidogrel is superior to Aspirin. তাই ১ বছর পর bleeding risk মাথায় রেখে রোগীর সামগ্রিক অবস্থা বিবেচনায় সিদ্ধান্ত নিতে হবে সে কোনটা কতদিন চালাবে।

Kawsar Uddin upto 12 months according to Davidson! যদিও আমাদের এখানে সবাই চলবে লিখেন। নিউরোলজিস্টরা কিন্তু আজীবন ডুয়াল এন্টিপ্লেটলেট দেখলেই আবার রেগে যান

Kawsar Uddin, ধন্যবাদ।।

Bijoy Dutta স্যার, অনেক অনেক ধন্যবাদ মূল্যবান মন্তব্যের জন্য। আপনি যেটা বলেছেন সেটাই হওয়া উচিৎ। কিন্তু অনেক সময় এমনটা দেখা যায় রোগী উপজেলায় অসুস্থ, কাছের কোন জেলা শহরে অল্প সময়ে গিয়ে thrombolysis করতে পারবে, কিন্তু রাজধানী বা কাছাকাছি যেখানে PCI করা যায় সেখানের উদ্দেশ্য রওনা দিলো -পৌছাতে বেশ কয়েক ঘন্টা লাগবে। এর চেয়ে উত্তম, আগে দ্রুত জেলা শহরে thrombolysis করে পরে দূরের শহরে গিয়ে PCI করাবে। আর যদি কাছাকাছি এমন সেন্টার থাকে যেখানে PCI Thrombolysis দুটোই available, তাহলে irrespective of time limit PCI করা উত্তম। একটা স্টাডি বলছে ২ ঘন্টা পর PCI এর চেয়ে pharmaco-invasive থেরাপির 5 year mortality rate কম। আমাদের দেশের প্রেক্ষাপটে এই বিষয়টিকে গুরুত্ব দিতে গিয়েই বিষয়টিকে এভাবে উপস্থাপন করা হয়েছে https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31539043/

Kawsar Uddin পরবর্তী লেখায় 5 years mortality rate কম হবে। তবে এখানে ২ ঘন্টা মানে সেই একই কথা অর্থাৎ Transportation delay. There should be no confusion regarding Indication of Primay PCI & it is in Acute STEMI within 12 hours of onset of chest pain; with some exceptions it can be extended upto 24 hours or even more if there is ongoing chest pain, Haemodynamic instability, Heart failure or Cardiogenic shock.

Bijoy Dutta ধন্যবাদ স্যার।

Kawsar Uddin আমার এক relative কে গত সপ্তাহে STEMI এর জন্যে thrombolysis করা হয়েছে ACS এর ৭ ঘন্টা পর( Inj metalyse) Kushtia medical college এ। He is symptom free within minutes. He was 42 yrs,78kg,smoker,non diabetic,hypertensive with anterior MI

Abdullah Al Mamun ধন্যবাদ স্যার। এমনটাই হওয়া উচিৎ। Tenecteplase বেশ কস্টলি হলেও চমৎকার একটি ড্রাগ। PCI এর অপেক্ষায় দূর যাত্রায় দেরী না করে কাছাকাছি available centre ও thrombolysis করা উত্তম। আপনার মন্তব্যটি যার চমৎকার উদাহরণ। এরপর তিনি Angiography করাবেন with or without delayed PCI. modifiable risk factors গুলো নিয়ন্ত্রণ করাই এরপর বড় চ্যালেঞ্জ। আপনার আত্মীয়ের সম্পূর্ণ সুস্থতা কামনা করছি।

Kawsar Uddin Thanks for correction.

Kamrun Nahar Sifat ধন্যবাদ স্যার।

Tamim Islam unresponsive to above management and recurrent relapse after PCI due to restenosis.

Roquibul Hoque ধন্যবাদ স্যার। post MI myocardial functional status দেখার জন্য, infarct myocardial tissue identify ও সেই অনুপাতে ভবিষ্যৎ ventricular aneurysm কতটা হতে পারে, arrhythmic foci চিন্হিতকরণে MPI গুরুত্বপূর্ণ ভূমিকা পালন করতে পারে।

Mahir Faisal MI পরবর্তী infarct myocardium এ যে কোন সময় fibrosis, volume overloaded aneurysm, এসব cardiac remodeling হতে পারে। তাই preload afterload কমানো, heart failure control, RAS কে control, coronary circulation বাড়ানো এ সবকিছুতেই ACEi/ARB হেল্প করে। symptomatic benefit এর পাশাপাশি এর আছে mortality benefit ও। তাই তেমন কোন contraindication না থাকলে বন্ধ না করে চলতেই থাকবে।

Tote Tung অনেক ধন্যবাদ। যথার্থ বলেছেন। এমনটাই হওয়া উচিৎ।

Wasif Adnan Hoque exactly .. eita bujhte onk er problem hoy..

Wasif Adnan Hoque ধন্যবাদ দোস্ত। বাস্তবে অধিকাংশ ক্ষেত্রে প্র‍্যাকটিস যেমনই হোক, ডেভিডসনের কথাটিই সত্য, কিছু স্টাডি এমনটাই বলে "A substantial proportion of patients have pPCI beyond recommended timelines. As foreseen by the guidelines, these patients have poorer 5-year outcomes, compared with a pharmaco-invasive strategy" এই বিবেচনায় ডেভিডসনের কথাটি সরলভাবে সত্য।

Wasif Adnan Hoque After thrombolysis যে PCI সেটা তো delayed PCI, not Primary PCI..নাকি?

মো. হাসান শাহরিয়ার জি ভাই। Failed thrombolysis এরপরে urgent PCI করলে Rescue PCI. বলে আর কি। ডেভিডসনের চার্টে কিন্তু low risk ACS বাদে সবই ultimate management PCI.