#হাবিজাবি_১৯৩
রোগীর বয়স ৩০, male.
non-smoker, nondiabetic.
বিশালদেহী, ওজন ৯০ এর বেশি হবে।
তাদের পরিবারের অনেকেই এমন স্বাস্থ্যের অধিকারী।
তার সমস্যা ছিল মাঝেমাঝে ঘাড় ব্যথা, ঘুম কম, শরীর খারাপ লাগা, ইত্যাদি।
BP বেশি পাওয়া যায়, কয়েকবারই বেশি পাওয়া যায়। ডায়াগনোসিস হয় HTN.
HTN এর positive family history আছে।
ওষুধের শুরুটা হয় Beta Blocker (Atenolol) দিয়ে!
শুরুটা ভুল।
রোগীর কোন end organ damage ছিল না। secondary HTN এর cause গুলো খোঁজা হয়নি। যেহেতু তার ওজন বেশি, তাই চিকিৎসার শুরুটা হতে পারতো weight reduction, exercise, diet control, healthy lifestyle ইত্যাদি, কারণ রোগী প্রচুর খেতো, রাত জেগে মোবাইল চালাতো বা বাজারে কেরাম খেলতো, ইত্যাদি।
যাই হোক, যদি antihypertensive এখানে শুরু করতেই হয় তবে সেটি হতে পারতো তার বয়স (<55 yrs) বিবেচনায় ACEi/ARB.
secondary HTN এর কারণ থাকলেও তা আপাতত অজ্ঞাত, lifestyle modifications এর উপদেশ না মেনে, ACEi/ARB না দিয়ে রোগীর first line antihypertensive drug এর যাত্রা শুরু হল Beta Blocker দিয়ে। স্বাভাবিকভাবেই এটি তাড়াতাড়ি বেশ ভাল BP কমালো, কিন্তু একটু বেশি কমালো! আর যখনই বেশি কমলো, বা হুট করে কমলো রোগীর শুরু হলো fatigue, weakness, nightmare ইত্যাদি symptoms গুলো। তাই রোগী নিজে থেকেই ওষুধ বন্ধ করে দিলো। রোগীর ভাষ্যমতে সে মাঝে মাঝে Atenolol খেত, যখন তার খারাপ লাগতো। এক কথায় তার এই HTN, হোক সেটি primary or secondary, সেটি ছিল uncontrolled.
এই obese অল্প বয়সী রোগীকে শুধুমাত্র HTN এর চিকিৎসা হিসেবে শুরুতেই Beta Blocker দেয়ার আর একটা বড় ঝুঁকি হল এটি hyperglycemia করতে পারে।
মাঝেমাঝেই তার BP অনেক বেশি fluctuate করতো। তাই সে বিভিন্ন পরামর্শে বিভিন্ন ওষুধ বিভিন্ন সময়ে সেবন করতে লাগলো,
কখনো Losartan+Hydrochlorothiazide,
কখনো Olmesartan+Amlodipine,
আর বর্তমানে Amlodipine+Atenolol যা প্রায় সপ্তাহখানেক হল।
এরমধ্যে রোগী কিছুদিন ধরে চোখে ঝাপসা দেখে, ঘুম হয়না, দূর্বল বোধ করে, অল্পতেই হাঁপিয়ে যায়।
রোগী একজন medicine+gastroenterology specialist এর স্মরণাপন্ন হলেন উপরের সমস্যাগুলো নিয়ে।
সেখানে রোগীর BP পাওয়া গেল 160/100 mmHg, Pulse: 80 beat/min.
CBC তে, Hb: 9.7 gm/dl, MCV: 59 fl
Lipid profile: Hyperlipidaemia, TG >300
বাকি রুটিন টেস্টগুলো নর্মাল। ECG, CXR দেয়া হয়নি।
CBC দেখে বুঝা যায় তার microcytic hypochromic anaemia আছে।
রোগীর কোন hematemesis বা melaena এর হিস্ট্রি নাই। নাই কোন dyspepsia বা altered bowel habit এর হিস্ট্রিও।
তার Microcytic hypochromic anaemia এর কারণ হতে পারে,
iron deficiency anaemia
thalassemia (trait)
আর এসব বিবেচনায় তাই তাকে দেয়া হল,
Upper GI endoscopy
Fecal OBT
Colonoscopy
S. Ferritin
Hb electrophoresis
আর চিকিৎসা হিসেবে,
Amlodipine+Atenolol
Iron tablet
Antihelminthic
গলায় আর পায়খানার রাস্তায় নল দিয়ে পরীক্ষা করতে হবে শুনলেই অনেক রোগী ভয় পেয়ে যায়। কেন যে করতে হবে সেই কারণগুলো অনেক সময়ই রোগীরা ঠিকমত বুঝতে পারেনা, বা তাদের ঠিকমত কাউন্সেলিং করা হয়না।
এই রোগীর পূর্বের আদ্যপান্ত এতটুকু। পরিচিত কেউ ডাক্তার হলে যা হয়, বড় চিকিৎসকের পাশাপাশি পেলে পরিচিত ছোট চিকিৎসকের মতামত নিতে চায়। এটি বেশ বিরক্তিকর, কিন্তু প্রকাশ করা যায় না, কি জানি নিজে ডাক্তার না হলে হয়তো আমিও ওই একই কাজ করতাম
বললাম, 'আপনার চিকিৎসক বেশ ভাল, ভাল চিকিৎসা দিয়েছেন, আর আপনার শরীরে যে রক্ত কম তার কারণে খুঁজতেই এই Endoscopy ও Colonoscopy দেয়া হয়েছে। করতে হবে।'
যেহেতু রোগী পরিচিত এবং আমার পরামর্শ চাচ্ছেই, তাই শুরু করলাম তার শুরু থেকে হিস্ট্রি নেয়া। উপরের সবই জানলাম। চোখের সামনে তার CBC রিপোর্ট,
Hb: কম
MCV: কম
microcytic hypochromic
কিন্তু আর যে বিষয়টি অনেক সময় ইগনর করা হয় সেটি RDW, যা তার বেশি। এটা অনেকটা 'ইউরেকা' বলার মত!
RDW বেশি হয় সাধারণত Nutritional deficient Anaemia গুলোতে, যেমন Iron deficiency, megaloblastic anaemia তে।
আর তার যেহেতু MCV কম, RDW বেশি, তাই অনেকটাই অনুমান করা যায় তার এটি Iron deficiency anaemia.
MCV বেশি হলে megaloblastic anaemia মনে করতাম।
Microcytic hypochromic anaemia এর দ্বিতীয় কারণ হিসেবে আসে Thalassemia, যেখানে RDW নর্মাল থাকে। তাই এটা বাদ।
তাই step wise চিন্তা করে উপরের বিষয়গুলো মাথায় রেখে ৫ টি investigation থেকে মনে মনে ২ টি আপাতত বাদ দিলাম,
S. Ferritin
Hb electrophoresis
এবার একজন male patient এর iron deficiency হওয়ার অন্যতম কারণ GIT blood loss. যদিও আগেই বলেছি তার hematemesis বা melaena এর হিস্ট্রি নাই, হয়তো microscopically chronic blood loss হচ্ছে। আর তার যে স্থুল শরীর তাতে কৃমিরা রক্ত খাচ্ছে সেটাও আমার মনে হলো না।
তবুও আবার জিজ্ঞেস করলাম, আর কোনভাবেই কি রক্ত যায় না?? আচ্ছা আপনি কি রক্ত দেন???
বলে রাখা ভাল, iron deficiency anaemia এর কারণ খুঁজতে যে হিস্ট্রিটা অধিকাংশ সময়ই নেয়া হয়না সেটি blood donation এর হিস্ট্রি!
আমাকে অবাক করে দিয়ে তিনি উত্তর দিলেন, হ্যা দেন এবং এখন পর্যন্ত ৬০ বার রক্ত দিয়েছেন!
বয়স হিসেব করে দেখলাম এত বার রক্ত দিতে হলে সময়ের আগেই তাকে অনেকবার রক্ত দিতে হয়েছে। জিজ্ঞেস করতে তার সত্যতাও মিললো। আর রক্ত দেয়ার পরবর্তী রক্ত বাড়াতে খাদ্য গ্রহণে তার রুচির কোন ঘাটতি ছিলোনা, আর এ কারণেই কি তার এমন স্থুল শরীর, যা থেকে তার HTN!
যাই হোক, আলাদিনের চেরাগ পাওয়ার মত করে তার iron deficiency anaemia এর একটি গ্রহণযোগ্য কারণ খুঁজে পাওয়া গেল। সম্ভাব্য একটি কারণ খুঁজে পাওয়া গেল তার HTN এরও, যা হল তার মাত্রাতিরিক্ত খাদ্যাভ্যাস ও unhealthy lifestyle.
রোগী হিস্ট্রি দিয়েছিলো, চোখে কিছুটা ঝাপসা দেখে, hypertensive retinopathy আছে কিনা দেখা খুব জরুরি। ophthalmoscope নাই, eye specialist দেখাতে বললাম।
S. Creatinine নর্মাল, তাই আপাতত hypertensive nephropathy নিয়ে দুঃচিন্তা কম। কাজ করতে গেলে হাঁপিয়ে যায়। যা তার ওজনের জন্য হতে পারে, আবার হতে পারে তার cardiac workload বাড়ায় (exertional dyspnea) - heart failure.
হিস্ট্রি নিয়ে জানা গেল, তিনি ২টা বালিশ ছাড়া ঘুমাতে পারেন না, শ্বাস নিতে সামান্য অসুবিধা হয়। এর একটি কারণ হতে পারে তার ওজনের জন্য - obesity hypoventilation syndrome,
অথবা orthopnea due to heart failure.
হিস্ট্রিতে obstructive sleep apnea মনে হলো না, তবুও তা মাথায় রাখা হল।
রোগীর কোন Pulmonary বা Peripheral ইডিমার হিস্ট্রি নাই। যদিও চিন্তায় রাখা হল Anaemia থেকে Heart failure হওয়ার সম্ভাবনা।
ECG, CXR দেয়া হল,
CXR: normal
ECG: left ventricular hypertrophy
অর্থাৎ দীর্ঘদিনের uncontrolled HTN এর জন্য তার এই LVH. এ অবস্থায় exertional dyspnea হওয়াটাই স্বাভাবিক।
precordial examination এ কিছু পাওয়া যায়নি। তবুও তার ejection fraction কেমন, এবং left ventricle এর প্রকৃত অবস্থা কি সেগুলো দেখতে একটি Echocardiography এডভাইস দেয়া হল।
রোগীর জন্য উপদেশঃ
১. রক্ত আপাতত আর দেয়া যাবে না, যতদিন না Hb স্বাভাবিক হয়।
২. পাশাপাশি Iron tablet খেয়ে যেতে হবে Hb স্বাভাবিক করতে।
কথা শেষ হওয়ার আগেই তার প্রশ্ন, 'রক্ত বাড়ে কি কি খেলে, সেগুলো কি বেশি করে খাবো?'
৩. খাওয়ার চিন্তা আপাতত বাদ, diet control. রক্ত বাড়াতে প্রচুর মাংস চর্বি খেয়ে Cholesterol বেশ বাড়িয়ে ফেলেছেন। আপাতত তাই ওজন কমান, মাংস কম খান, যেসব শাকসবজি ও ফলে আয়রন বেশি সেগুলো খান।
এরপর Upper GI endoscopy ও Colonoscopy করবেন। কারণ খাদ্যনালী থেকেও অগোচরে blood loss হতে পারে। এমন কোন সম্ভাবনা আছে কিনা সেটা দেখাও জরুরি। কারণ, তার obesity, dietary habit এসব'ই colorectal cancer এর risk factors. যদিও তার বয়স কম, জানামতে কোন positive family history ও নাই, তবুও colonoscopy করে নিশ্চিত হওয়া ভাল।
আপাতত তার চিকিৎসা,
কিঞ্চিৎ পরিবর্তন,
HTN নিয়ন্ত্রণে উপরের নিয়মগুলো strictly মানবে, আর সাথে,
Tab. Losartan 50
0+0+1
Losartan তার বয়স বিবেচনায় যৌক্তিক। যা প্রিভেন্ট করবে Cardiac remodeling - কমাবে Left ventricular hypertrophy. কমাবে preload and afterload - কমাবে cardiac workload, প্রিভেন্ট করবে HF. আর BP তো কমাবেই।
নিয়মিত ওষুধ খাবেন, আর মাঝেমাঝে BP মাপাবেন। BP বেশি দেখলে সাথে সাথে ডাক্তারের স্মরণাপন্ন হবেন। ৪ সপ্তাহ পরে আবার ডাক্তারের কাছে যাবেন, কারণ নিয়মিত ওষুধে ও নিয়ম মেনে BP স্বাভাবিকে আনতে ৪-৬ সপ্তাহ সময় লাগে।
মনে মনে পরিকল্পনা থাকলো, সবকিছু মেনে চলার পরও নির্দিষ্ট সময়ে A for ACEi/ARB (Losartan)
যদি রোগীর BP and associated symptoms কে নিয়ন্ত্রণে না আনে, বা বাড়ে তবে এর সাথে B for Beta Blocker (Bisoprolol) এড করা হবে।
এভাবে এই রোগীর workup শেষ করতে যাবো ঠিক তখনই মনে হলো আচ্ছা Hypothyroidism থেকেও তো এই রোগীর,
ওজন বেশি
BP বেশি
কোলেস্টেরল বেশি
Anaemia
এ সবই হতে পারে। তাই তার thyroid function test ও তো বিবেচনায় রাখা উচিৎ! পরক্ষণেই মনে হলো, আপাতত দরকার নেই, কারণ Hypothyroidism এ সাধারণত,
normocytic বা macrocytic Anaemia হয়, কিন্তু এই রোগীর microcytic Anaemia
Hyperlipidaemia থাকে, যেখানে সাধারণত LDL বেশি থাকে TG অপেক্ষা, কিন্তু এই রোগীর TG টাই বেশি।
চিন্তাভাবনা তো অনেক হল, আজ আপাতত এ পর্যন্তই থাকুক।
পরিশেষে একটি নিবেদন, 'যারা নিয়মিত রক্ত দান করেন তারা নিয়মিত আয়রন যুক্ত খাবার ও মাঝেমাঝে আয়রন ট্যাবলেট খাবেন। আর মাঝেমধ্যে CBC check.'
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫