#হাবিজাবি_২৯৩
Interesting case 1:
পুরুষ রোগী, বয়স 70. তার সমস্যা দুটো Breathlessness & Weight loss ৬ মাস ধরে। CBC তে Hb: 10, MCV: 65
ঠিক এতটুকু info আমাকে জানানো হল। এরপর বাকিটা 14 মিনিটের ম্যারাথন, সব history & examination এর মধ্যেই শেষ করতে হবে, ঠিক করতে হবে differential diagnosis, further investigation & plan of management. এবার বিস্তারিত বর্ণনায় আসি।
এই রোগীর Breathlessness ইদানিং এতটাই বেশি - টয়লেটে যেতেও কষ্ট হয় অর্থাৎ MRC grade 4. Weight loss ৬ মাসে প্রায় ৬ কেজি, unintentional weight loss.
সাথে আবার Fever আছে, evening rise with chills & rigor. রাতে জ্বর ছেড়ে যায় with drenching night sweat - ঘামে কাপড় চোপড় ভিজে একাকার এমনটাই বলে।
সাথে আছে হাঁটু ব্যথা, কয়েক বছর হলো, ব্যথা হাঁটলে বেশি হয়, বিশ্রামে কমে, অর্থাৎ non inflammatory type. মাঝেমাঝে paracetamol খান ব্যথার জন্য।
আর একটি বড় ঘটনা, বছর খানেক আগে ওনার হার্ট ভালবের অপারেশন হয়। Aortic valve replacement with biologic prosthesis. বয়স বিবেচনায় metallic prosthesis এর পরিবর্তে লাগানো হয় এই biologic prosthesis. কারণ metallic prosthesis লাগালে খেতে হয় lifelong anticoagulant to prevent blood clot - যা এই বয়সে বাড়ায় hemorrhagic stroke risk.
ঘটনায় আরো জানা গেলো মাঝেমাঝে তার per rectal bleeding হয়। কিন্তু তার কোন altered bowel habit নাই, নাই hematemesis melaena, নাই family history of GI malignancy.
osteoarthritis আছে - NSAID খায় না, valve replacement আছে - biologic prosthesis থাকায় anticoagulant খায় না। এগুলো কিছু খেলে তার low MCV হওয়ার কারণ হিসেবে এদেরকে কারণ হিসেবে চিন্তা করা যেত, কারণ এদের জন্য GI bleeding হতে পারে।
কোন কাশি কফ নাই, নাই past history of TB, no known contact with TB patient.
পেশায় উনি businessmen, no history of smoking or alcoholism. no history of exposure, no significant travel history.
বর্তমানে তিনি দুটো ওষুধ খান, Amlodipine & Furosemide. সম্প্রতি কোন ওষুধ বন্ধ করেননি। খান না কোন herbal or traditional medicines.
Examination এ রোগী mildly anaemic. Chest এ midline sternotomy scar, just palpable spleen.
এবার রোগীর differential diagnosis ঠিক করার পালা।
MCV কম থাকলে female রোগীর ক্ষেত্রে common কিছু কারণ আমরা চিন্তা করি menorrhagia, pregnancy. কিন্তু male রোগীর ক্ষেত্রে প্রথমে চিন্তা করতে হয় chronic GI blood loss.
এই রোগীর per rectal bleeding হয়, এই বয়সে এটি হতে পারে GI malignancy থেকে। polyp, diverticulitis বা angiodysplasia থেকে। এমনকি হতে পারে Hemorrhoid বা Anal fissure থেকে। melaena থাকলে চিন্তা করা যেত bleeding PUD, upper GI malignmalabsorption হয় এমন কিছু যেমন coeliac disease এও iron absorption কম হয়ে MCV কমতে পারে।
MCV কমের কারণ তো thalassemia হতে পারে, কিন্তু তার কোন blood transfusion এর হিস্ট্রি নাই। rare possibility thalassemia minor. কিন্তু সেটা দিয়ে বাকি symptoms মিলানো যায় না।
Helminthic infestation অর্থাৎ কৃমিও থেকেও কিন্তু low MCV অর্থাৎ microcytic anaemia হতে পারে।
low MCV হওয়ার এমন অনেক GI কারণ থাকতে পারে, কিন্তু আমাকে খুঁজে বের করতে হবে সেই কারণটি যেটা দিয়ে রোগীর per rectal bleeding, weight loss, fever, drenching night sweat, breathlessness এ সবই সুন্দরভাবে মিলানো যায়।
Lymphoma, Tuberculosis বা Colorectal Cancer দিয়ে এসব symptoms এর অধিকাংশই মিলানো যায়। কিন্তু রোগীর Aortic valve replacement with biologic prosthesis কে যদি এর সাথে কানেক্ট করতে চাই তবে অন্য কিছু নিয়ে ভাবতে হবে!
Heyde's syndrome সম্পর্কে জানা আছে কিনা। Aortic stenosis থাকে, সেই stenosed valve এ breakdown হয় large molecular vWF - ফলাফল inactive vWF. এই রোগীদের GI angiodysplasia থাকে, আর ওই inactive vWF এর জন্য এই angiodysplasia থেকে bleeding হয় - per rectal bleeding. কিন্তু না, এই রোগীর এটিও না। কারণ এটি ঘটতে পারে যখন persistent aortic stenosis থাকে, কিন্তু এই রোগীর তো aortic valve replaced. আর Heyde দিয়ে রোগীর fever, weight loss মিলানো যায় না। তাহলে এটি কি?
আসলে এটি sub-acute bacterial endocarditis! risk factor তার valve replacement, আর এই বয়সে এমন sub-acute bacterial endocarditis হওয়ার causative organism দুটো source থেকে আসতে পারে। একটি source হল urine - urinary tract infection - enterococcus দিয়ে। অন্য source হল colon - streptococcus gallolyticus দিয়ে। এই রোগীর জন্য culprit ২য় টি অর্থাৎ streptococcus gallolyticus যা infective endocarditis করেছে। এরা endocarditis করে এমন elderly রোগীদের, যাদের prosthetic valve থাকে তাদের risk আরো বেশি। পাশাপাশি এই gallolyticus করে colorectal cancer - যার জন্যই এই রোগীর per rectal bleeding & low MCV. ফাইনালি, এই রোগীর সম্ভাব্য Dx: Sub-acute bacterial endocarditis with colorectal cancer due to steptcoccus gallolyticus. DD হিসেবে বাকিগুলো অর্থাৎ Lymphoma, disseminated TB, colorectal cancer with metastasis.
Interesting Case 2:
পুরুষ রোগী, বয়স 40. তার সমস্যাও দুটো Fall for multiple times for 6 months, Fall with loss of consciousness for multiple times for 3 months. CBC তে Hb: 12, MCV: 120
Fall এর কারণ অনেক কিছু হতে পারে, Syncope, Seizure, TIA.
Syncope হলে সেটি কি Neurocardiogenic syncope, Cardiogenic syncope, না syncope due to postural hypotension সেটি খুঁজে বের করতে হয়।
Neurocardiogenic syncope হলে সেটি কি vasovagal syncope, না situational syncope তখন সেটি খতিয়ে দেখতে হয়।
Syncope এর এতকিছু দেখার আগে খুব সহজ যে কাজটি করা যায় সেটি হলো এটি seizure কিনা আলাদা করা।
রোগীর rolling of eye balls, frothiness in mouth, soiling of cloths, loss of consciousness, post ictal confusion ছিল। অর্থাৎ true seizure এর অনেকগুলো components ছিল।
এখন এটি কি primary seizure or secondary. এই বয়সে primary seizure unlikely, তাই secondary seizure এর কারণ খুঁজা জরুরি। seizure এর সাথে আর কিছু নাই যেমন headache, vision problem, hearing problem, balance problem, any other neurological problem, weakness in any part of the body, fever এগুলো কিছু নাই। অর্থাৎ কোন ICSOL seizure এর জন্য দায়ী এমনটা মনে হচ্ছে না। ৬ মাসের history, metabolic কোন acute cause যেমন কোন electrolyte imbalance এমনটাও না। acute কোন infection না। raised ICP due to intracranial bleeding, venous stroke, IIH সেরকমও মনে হচ্ছে না। রোগী non diabetic, hypoglycemia হয়ে seizure হবে সেরকম কোন symptoms নাই। কোন history of liver disease নাই, hepatic encephalopathy হয়ে হবে সেটাও unlikely.
ঘটনা লুকানো যেটায় মনে হচ্ছে সেটি MCV তে। high MCV, এটি চিন্তা করে এর সবগুলো কারণ খুঁজা শুরু হলো।
Vit B12, Folate deficiency থেকে MCV বাড়ে but seizure হয় না। Hypothyroidism, থেকে MCV বাড়ে but seizure unlikely. আর রোগীর hypothyroidism এর কোন features নাই। Liver disease এ MCV বাড়ে, hepatic encephalopathy হয়ে seizure ও হতে পারে, কিন্তু রোগীর liver disease নাই, examination এও কিছু নাই। বলে রাখা ভাল, examination এ কোন positive findings নাই, cld stigmata নাই। fundoscopy, relevant cranial nerves, cerebellar, lower limb motor sensory, thyroid gland, abdomen সব নর্মাল।
এবার last, but not the least cause, Alcohol নিয়ে ভাবতে হবে। হিস্ট্রিতে মিস্ট্রি হিসেবে খুঁজে পেলাম রোগী alcoholic! recently তার alcohol consumption কোন কারণে বেড়েছে। alcohol এর কাজ হল brain কে suppressed রাখা, আর কেউ যখন heavy alcohol consumption থেকে হঠাৎ alcohol abstinence এ যায় এবং যখন alcohol free period থাকে তখনই তার brain এ exaggerated electrical trigger থেকে seizure হয়। Alcohol কিন্তু hypoglycemia করেও seizure করতে পারে, seizure করতে পারে Acute liver failure with hepatic encephalopathy করে; কিন্তু সেক্ষেত্রে Alcohol abstinence এ না - বরং seizure হবে Acute alcohol intoxication এর সময়, এই রোগীর যেমনটা হয়েছে। ফাইনালি এটির সম্ভাব্য Dx: Alcohol withdrawal seizure.
low MCV & high MCV দিয়ে দুটো case শেখা হলো, এগুলো আমার MRCP PACES exam case ছিল। সময় নিয়ে দীর্ঘ এ পোস্ট পড়ার জন্য ধন্যবাদ সবাইকে।
কাওসার
