#হাবিজাবি_২৩৮
Mysterious & Mathematical Medicine!
কোন এক কালে কেবল math ভাল লাগতো। মেডিকেলের মুখস্থ পড়া কোনদিনও ভাল লাগেনি, বরং ভাল লাগে শার্লক হোমসের mystery solving এর মত mathematical medicine নিয়ে চিন্তা করতে, এর কারণ হয়তো মুখস্থ শক্তি নাই বললেই চলে।
কিছুদিন ধরে মায়ের অসুস্থতা নিয়ে দৌড়ঝাপ করছি। এর মাঝেও চেষ্টা করেছি নিজের ক্ষুদ্রতায় অন্যদের টুকটাক পরামর্শ দিতে, কার কতটুকু উপকার হয়েছে জানি না, কিন্তু আমার অনেক কিছু শেখা হয়েছে। আজ এরকমই এক recently solve করা interesting case শেয়ার করি।
আমার এক চিকিৎসক বড় আপুর বড় ছেলেটার বয়স ২ বছর ১ মাস। একটি নামকরা প্রাইভেট হসপিটালে suspected Dengue with Bronchiolitis নিয়ে ওকে admit করা হয়।
symptoms শুরুর ৪র্থ দিনে hospitalized করার পর,
NS1 antigen, IgM IgG for dengue - negative.
৪র্থ দিন platelet 2,87,000
৫ম দিনে কমে 1,88,000
৪র্থ দিন WBC 5,800
৫ম দিন 4,600
কিন্তু যা চোখে পড়ার মত সেটি হল,
৪র্থ দিন lymphocyte 28.7%
৫ম দিন বেড়ে 64.3%
আরো যা significant,
SGPT ৪র্থ দিন 194
৫ম দিন বেড়ে 204
কিন্তু কোন jaundice নাই!
Dengue virus hepatitis করে, SGPT এর বৃদ্ধি দেখে তাদের মনে এই ধারণা আরো বদ্ধমূল হলো।
এবার বলি ওর symptoms কি কি ছিল।
ওর শুরুটা Fever দিয়ে, low grade.
Paracetamol এ কমে যায়।
পরদিন - আগের দিনের চেয়ে কম Fever.
তার পরদিন Fever নেই।
কিন্তু সেদিন থেকে নতুন symptoms - runny nose & dry cough.
dry cough বাড়তেই থাকে। কাশতে কাশতে খাওয়া দাওয়াই বন্ধ করে দেয়। ২ দিন afebrile থাকার পর দিবাগত রাতে আবার Fever আসে, যা আগের চেয়ে বেশি। সাথে severe Dehydration.
অসুস্থতার ৪র্থ দিনে 102°F Fever with severe Dehydration নিয়ে ওকে hospitalized করা হয় - যা শুরুতেই বলেছি।
hospitalized করার পর উপরে টেস্টগুলোর সাথে আরো কিছু টেস্ট করা হয়,
Fever+Respiratory symptoms চিন্তা করে ১ নম্বর D/D হিসেবে COVID ধরে COVID test করা হয় - negative.
CRP: very lower than normal
S. Procalcitonin: normal
CXR: clear except hilar lymphadenopathy
COVID এর চিন্তা আপাতত বাদ দিয়ে suspected Dengue টাকেই তারা গুরুত্বের সাথে রাখলো তার কারণ,
Platelet কমে যাওয়া
SGPT বেড়ে যাওয়া
ঠিক এই পর্যায়ে এসে case টা সম্পর্কে যখন অবগত হই তখন আমার মাথায় যা আসে সেটি সম্পূর্ণ ভিন্ন কিছু, না COVID - না Dengue!
আমার চিন্তার স্বপক্ষে যুক্তিগুলোঃ
এটি COVID না, কারণ COVID test negative - False negative হতে পারে, কিন্তু COVID এ এত তাড়াতাড়ি acute Hepatitis হবে এবং CRP থাকবে 1.6 (very low) - যা very unlikely.
এটি Dengue না, কারণ Dengue tests গুলো negative (NS1 highly sensitive & specific একটি test, এবং করা হয়েছে symptoms শুরুর ৫ দিনের মধ্যে), এবং Dengue তে শুরুতেই এরকম prominent respiratory symptoms থাকবে - সেটিও very unlikely. Fever এর pattern টাও ডেঙ্গুর সাথে যায় না।
সে যাই হোক suspected Dengue রেখে তার চিকিৎসা চলছিলো। আর আমাদের দেশে খুব common যে উদ্ভট practice টি চলে - সেটি হল শুরুতেই (অনেকের কাছে সর্বরোগের ওষুধ!) inj. Ceftriaxone মেরে দেয়া! এই রোগীকে এটি দেয়ার কারণ হল suspected Bronchiolitis - যদিও এতে Antibiotic এর ভূমিকা নেই, কারণটা শেষে বলবো।
যেখানে ওর CBC তে WBC count: normal, Neutrophil percentage: normal, lymphocytosis, CRP: normal, S. Procalcitonin: normal.
তারপরও কেন এ রোগীর Bacterial infection ভেবে antibiotic continue করতে হবে এ ব্যাপারে আমি অজ্ঞ!
মনে আছে নিশ্চয়ই,
রোগীর CXR clear ছিল, কিন্তু hilar lymphadenopathy ছিল।
যা তাদের ভুল ধারণাকে আরো পাকাপোক্ত করলো -এই রোগীর bronchiolitis এর কারণ Bacteria বাদে অন্য কিছু থেকে হতে পারে তা তাদের চিন্তায় আসেনি!
যদিও এটি যে Bacterial infection না তার পক্ষে অনেকগুলো solid যুক্তি ছিল। এমনকি যদি Hilar lymphadenopathy+Hepatitis নিয়ে চিন্তা করা হয় তবুও একটি সম্ভাবনা জ্বলজ্বল করে! রোগীর age+respiratory symptoms চিন্তা করলে যে সম্ভাবনা আরো প্রকট হয়!
কিন্তু সেসবের ধারে না যেয়ে, বরং Bacterial infection কে বদ্ধমূল ধরে ভর্তির পরদিন inj. Ceftriaxone এর সাথে add হয় inj. Clarithromycin.
আপুকে জিজ্ঞাসা করে জানতে পারি, ওইদিন ওর পিঠে কিছু Rash ছিল।
ওর symptoms বলতে তখন dry cough টাই বেশি, Fever তেমন নাই। cough এর treatment হিসেবে Salbutamol+Budesonide nebulization চলছিলো, কিন্তু antibiotics এর বাইরে তাদের চিন্তা অন্যদিকে আর নড়লো না। বরং cough unresponsive to treatment দেখে তারা inj. Clarithromycin কে omit করে পরদিন add করলো inj. Amikacin!
সেদিন, অর্থাৎ অসুস্থতার ৬ষ্ঠ দিন (Hospitalized হওয়ার ৩য় দিন) ওর loose motion হল, পরদিন ঠিক হয়ে গেল। stool R/E করা হল - normal.
loose motion এর কারণ হতে পারে - multiple antibiotics.
যদিও তারা অন্য একটি কারণ চিন্তা করেছে, আর সেটি হলো - এই ক'দিন ও শুধু milk+cornflakes খেয়েছে - এজন্য হয়তো হতে পারে। কিন্তু এই processed milk ও আগেও খেয়েছে - হিস্ট্রি নাই lactose intolerance এর, তাই সে সম্ভাবনা কম। cornflakes এর জন্য কিনা, নিশ্চিত নয়।
অসুস্থতার ৬ষ্ঠ দিনের CBC,
Platelet বেড়েছেঃ 2,18,000 (৫ম দিন ছিল 1,88,000)
SGPT কমেছেঃ 141 (৫ম দিন ছিল 204)
এবার একটি প্রবাদ বলি, উপজেলায় এটি বেশ ব্যবহার করতাম। আউটডোরে কিছু রোগী যখন জ্বরের চিকিৎসায় শুধু paracetamol এ সন্তুষ্ট না হয়ে দাবী করতো ফ্রি antibiotic, তখন তাদের বলতাম - আপনার যে অসুখ, তাতে ওষুধ খেলেও ৭ দিন, আর না খেলেও ১ সপ্তাহে ভাল হয়ে যাবেন! রোগীরা হয়তো মনে মনে ভাবতো - পাগল ডাক্তার কয় কি?!
আলহামদুলিল্লাহ।
symptoms শুরুর ৭ দিন শেষে ওর Fever, Cough নেই। lose motion থাকায় ১ দিন পর ওকে discharge দেয়া হয়।
আপুর ১১ মাস বয়সি ছোট মেয়েটিরও ১ দিন ধরে Fever & runny nose. যদিও আপু বাচ্চার সেফটির কথা ভেবে ওর কাছে গেছেন ৬ দিন আগে। আপু নিজেও ২ দিন ধরে ভুগছেন runny nose, cough, sore throat এ। আপু COVID vaccinated, কিন্তু যেহেতু Hospital এ ছিলেন - তাই COVID exclude করাটাই কিছুটা logical.
এবার রহস্য উন্মোচনের পালা!!
clinically এই রোগটি হলো Infectious Mononucleosis!
একে kissing disease ও বলে, কারণ এটি সাধারণত saliva দিয়ে ছড়ায়, যেমন মা বাচ্চাদের আদর করলেন - তখন ছড়াতে পারে, এমনকি saliva লেগে থাকা একজনের জিনিস অন্যজন ব্যবহারেও এটি ছড়াতে পারে।
যেভাবেই ছড়াক, এটি একটি benign disease - serious কোন complications সচারাচর ডেভেলপ করে না, এবং self limiting - অধিকাংশ ক্ষেত্রেই ১ সপ্তাহের মধ্যে ভাল হয়ে যায়। incubation period variable - বাচ্চাদের ক্ষেত্রে সাধারণত earlier symptoms ডেভেলপ করে, বড়দের ক্ষেত্রে একটু দেরীতে।
এই রোগটি হয় EBV অর্থাৎ Epstein-Barr Virus দিয়ে।
EBV exposure হলেই symptoms ডেভেলপ করবে বিষয়টি এমন না, অধিকাংশই asymptomatic recovery করে, কারো mild symptoms, কারো হয়তো এমন acute Hepatitis.
Hepatitis করে কোন কোন Virus সে উত্তরে প্রথমে Hepatitis A, B, C, D, E হলেও তারপর non-hepatotropic Virus হিসেবে Dengue, CMV, EBV এই নামগুলো মনে রাখতে হবে।
EBV বড়দের চেয়ে বাচ্চাদের বেশি Hepatitis করে। আর এই Hepatitis এর একটি গুরুত্বপূর্ণ পয়েন্ট হলো রোগীর সাধারণত jaundice থাকে না। SGPT transiently বাড়ে, তাড়াতাড়ি আবার কমেও আসে।
অনেকের lymphadenopathy থাকে, থাকে hepatosplenomegaly. CXR তে এই রোগীর শুধু hilar lymphadenopathy ছিল - এবং সে কারণে এই বয়সে এরকম respiratory symptoms এর একটি উল্লেখযোগ্য D/D হল Infectious Mononucleosis (IM).
ফাইনালি, Infectious Mononucleosis এর পক্ষে সবগুলো পয়েন্ট যদি একত্র করি,
Age
Respiratory symptoms - fever, cough
Severe dehydration
Transient hepatitis
Absence of jaundice
Rashes
CXR: hilar lymphadenopathy
CBC: lymphocytosis
COVID negative (Pandemic)
Dengue negative (Epidemic)
IM confirm করা হয় Monospot (Mononuclear Heterophile Antibody Test) করে।
Infectious Mononucleosis এর চিকিৎসা?
Adequate hydration - Dehydration যেন না হয়।
Paracetamol for fever - যদি hepatitis থাকে তবে শুধু tepid sponging করে temp কমানো।
Antihistamine for cough reflex
Steroid nebulize করা যায় - cough বেশি থাকলে, এটি local inflammation কমায়।
Salbutamol nebulize করা যায় - breathlessness থাকলে, এটি bronchodilation করে।
কিন্তু এই রোগীকে ভর্তির ৪ দিনেই trial হিসেবে দেয়া হল ৩টি antibiotics!
তাদের Dx যাই হোক, Bronchiolitis এর most common cause হল RSV (respiratory syncytial virus) - যার বিরুদ্ধেও antibiotic এর ভূমিকা নেই - এটি self limiting এবং only supportive management.
আর এভাবেই আমাদের দেশে,
'ঝড়ে বক মরে, ফকিরের কেরামতি বাড়ে!!'
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫