হাবিজাবি-১৮৮

#হাবিজাবি_১৮৮

Classical Dengue তে mortality rate খুবই কম, less than 1%

কিন্তু Severe Dengue তে mortality rate 2-5%, খুব যে বেশি তাও না,

কিন্তু যদি treatment করা না হয় বা timely treatment শুরু না করা হয়, তবে এটি হতে পারে 10 গুণ বেশি, 20-50%

কিছু classical or severe dengue রোগী খুব খারাপ হতে পারে dengue mismanagement এ।

Dengue virus যে পরিবারের অন্তর্ভুক্ত তাকে বলে Flavivirus family.

এই পরিবারে আরো আছে - Yellow fever virus, Zika virus, etc.

Dengue virus এর মত এরাও জ্বরের সাথে haemorrhagic manifestation করতে পারে। তাই একই রকম symptom দেখেই সব রোগীকে Dengue বলা ঠিক না, অন্যকিছুও হতে পারে।

Flavivirus ফ্যামিলির এই virus গুলোকে arbovirus ও বলে, কারণ এরা সবাই মশার কামড়ে ছড়ায়। মশাও মূলত দুটো, Aedes aegypti ও Aedes albopictus.

Flavivirus ফ্যামিলির সবাই RNA virus. অধিকাংশ RNA virus গুলো DNA virus অপেক্ষা বেশি খারাপ, যেমন বর্তমান মহামারির SARS-CoV-2 ও একটি RNA virus, তাই তাদের complications ও বেশি।

ডেংগুর চারটি সেরোটাইপ,

DEN 1

DEN 2

DEN 3

DEN 4

ধরুন কারো DEN 1 দিয়ে ডেংগু হল, তারপর সে সুস্থ হয়ে গেলো। এরপর এই DEN 1 যতই তার শরীরে ঢুকুক, এটা দিয়ে আর ডেংগু হবে না।

কিন্তু বাকি যে DEN সেরোটাইপগুলো আছে তাদের দিয়ে আবার ডেংগু হতে পারে। আর একবার এক সেরোটাইপ দিয়ে ডেংগু হওয়ার পর আবার অন্য কোন সেরোটাইপ দিয়ে যদি ডেংগু হয় তবে সেটি সাধারণ ডেংগুর পরিবর্তে মারাত্মক Dengue haemorrhagic fever করতে পারে।

তাই যারা মারাত্মক ডেংগুতে আক্রান্ত হচ্ছে, তাদের এ সম্ভাবনা একদমই উড়িয়ে দেয়া যায় না যে তাদের এর আগে অন্য কোন সেরোটাইপ দিয়ে classical dengue fever হয়নি।

অতীব গুরুত্বপূর্ণ যে তথ্যটি মনে রাখতে হবে, ডেঙ্গু আক্রান্ত মানুষই কিন্তু এ রোগের main carrier, আর তাদের শরীর থেকে ভাইরাসগুলোকে ছড়ায় aedes মশা, অর্থাৎ মশাগুলো এখানে Vector/বাহক। তাই অসুস্থ মানুষকে অবশ্যই আলাদাভাবে মশারি প্রটেকশনে রাখতে হবে, কারণ aedes মশা আক্রান্ত ব্যক্তিকে কামড় দিয়ে সুস্থ কাউকে কামড় দিলে সেও ডেংগু আক্রান্ত হতে পারে।

ডেংগুর প্রধান দু'টি ধরণঃ

কোন সিম্পটম নাই (asymptomatic)

সিম্পটম আছে (symptomatic)

symptomatic আবার চার ধরণের, যারা একত্রে Dengue syndrome নামে পরিচিত,

1. Undifferentiated fever/ Classical dengue fever

2. Dengue haemorrhagic fever (DHF)

3. Dengue shock syndrome (DSS)

4. Expanded dengue syndrome (EDS)

Dengue syndrome এর clinical features গুলো শুরু থেকে সুস্থ হওয়া পর্যন্ত তিনটি ধাপে (3 phases) প্রকাশ পায়,

1. Febrile phase

অনেক জ্বর। শরীরে ভাইরাস প্রবেশ করার ৪-১০ দিনের মাথায় সাধারণত জ্বর আসে)। এই জ্বর কয়েকদিন থেকে কমে যায়, আবার ২-৩ দিন পর আসে। জ্বরের এই ধরণটাকে saddleback বা biphasic fever বলে। অনেক সময় একটানা বা continuous fever থাকতে পারে। এই phase এ জ্বরের সাথে প্রচন্ড গায়ে ব্যাথা হতে পারে। রোগীর মাংসে ব্যাথা, মাথায় ব্যাথা, চোখে ব্যাথা, চোখ নাড়ালেও ব্যাথা, জয়েন্টে ব্যাথা, হাড়ে ব্যাথা (breakbone fever)। মাংসের ব্যাথাটা হাড়ে ব্যাথা অপেক্ষা বেশি থাকে, যার উল্টোটা থাকে Chikungunya তে।

সারা শরীরে লাল র‍্যাশ (petechiae, purpura, echymosis) দেখা দেবে জ্বর শুরু হওয়ার ২-৫ দিন পর। মনে রাখতে হবে হাত ও পায়ের তালুতে কোন র‍্যাশ থাকে না।

Lymphadenopathy থাকতে পারে।

উপরের সকল symptoms পরবর্তী phase এ না গিয়ে ২-৭ দিনের মধ্যেই পুরোপুরি ভাল হয়ে যেতে পারে। যদি ভাল হয় তবে এটা Dengue syndrome এর প্রথম অবস্থা classical dengue fever. রোগী সুস্থ, ভয়ের কিছু নেই।

কিন্তু জ্বর কমে গেল, এখন নতুন করে যা শুরু হল তা নাক দিয়ে, মাড়ি দিয়ে রক্ত পড়া। অল্প আঘাতেই চামড়ার নিচে লাল হয়ে যায় (easy bruising). অর্থাৎ এবার শুরু হল Dengue syndrome দ্বিতীয় ধাপ, afebrile/critical phase!

2. Afebrile or critical phase

রক্তবমি, রক্ত পায়খানা (heamatemesis, melaena) হওয়া। মহিলাদের ক্ষেত্রে মাসিকে রক্ত বেশি যাওয়া (menorrhagia)। আরো বেশি মারাত্মক হলে internal organ এ রক্তক্ষরণ, বিশেষ করে cerebral haemorrhage, encephalitis ডেভেলপ করতে পারে।

এত haemorrhagic এর কারণ platelet count কমে যাওয়া। Dengue syndrome এর এই অবস্থাকে বলে Dengue haemorrhagic fever (DHF).

haemorrhage অনেক বেশি হয়। অথবা visible haemorrhage কম, কিন্তু vascular permeability বেড়ে গিয়ে plasma leakage হয়ে fluid ব্লাড ভেসেল থেকে চলে যাচ্ছে interstitial space এ। ফলে blood volume কমে গিয়ে ডেভেলপ করছে circulatory failure, shock, multiple organ failure! এবং এগুলোই এ রোগে মৃত্যুর অন্যতম কারণ যদি না সময়মত ঠিকভাবে চিকিৎসা করা যায়।

Dengue syndrome এর এই অবস্থাকে বলে Dengue shock syndrome (DSS). রোগী এই অবস্থায় কপাল গুনে বা চিকিৎসার জোড়ে বেঁচে গেল। কিন্তু shock এর কারণে তার যেসব organ এ hypoperfusion হয়েছে যেমন liver, kidney, brain, etc তে organopathy ডেভেলপ করতে পারে, যাকে বলে expanded dengue syndrome বা isolated organopathy.

ডেংগুতে plasma leakage হয় কিভাবে?

Dengue virus এর বিরুদ্ধে শরীর antibody তৈরি করে। তারপর তৈরি হয় antigen-antibody complex, যার ফলে monocyte ও macrophage থেকে প্রচুর পরিমাণ cytokine রিলিজ হয়, আর এরাই vascular permeability বাড়িয়ে plasma leakage করে!

সময়মত ও ঠিকভাবে উপরের critical period যা সাধারণত ২-৩ দিন থাকে, তার মোকাবেলা করতে পারলেই শুরু হয় Dengue syndrome এর তৃতীয় ধাপ, অর্থাৎ রোগী সুস্থ হতে থাকে, Recovery phase.

3. Convalescent or Recovery phase

অর্থাৎ রোগী আস্তে আস্তে সুস্থ হয়ে যায়। disease markers গুলো নর্মাল চলে আসে।

ডায়াগনস্টিক টুলস?

জ্বর আসার প্রথম দিনই যে টেস্ট করে ডেঙ্গু ডায়াগনোসিস করা যায় সেটি NS1 (non-structural protein 1) antigen test. PCR ও করা যায়।

ডেঙ্গু জ্বরের বিরুদ্ধে antibody তৈরি করতে ইমুনিটি ৫ দিন বা তার বেশি সময় নেয়। সেই সময় পর Anti-dengue antibody ( প্রথমে IgM, পরে IgG) test করা যায়।

পাশাপাশি CBC, যেখানে platelet count খুব দ্রুত কমে যেতে পারে এবং ডেঙ্গুর মারাত্মক লক্ষণের অন্যতম কারণই হল platelet count কমে যাওয়া (১ লাখের নিচে) - thrombocytopenia, সাথে leucocyte গুলো কমতে পারে - leucopenia.

ডেঙ্গু ভাইরাস লিভারের hepatocyte কে সরাসরি এটাক করতে পারে এবং mild hepatitis ও করতে পারে। আর তাই এক্সামিনেশনে hepatomegaly পেতে পারি, tender hepatomegaly. তাই এতে abdominal pain or tenderness থাকবে, সাথে persistent vomiting. Liver function টেস্টে তাই SGPT ও SGOT বেশি পেতে পারি। মনে রাখতে হবে Dengue রোগীদের regular liver palpation is very important, লিভারের সাইজ যদি 2cm এর বেশি বাড়ে তবে সেটি একটি warning sign!

Thrombocytopenia হলে রোগীর যে bleeding manifestations হয় সেগুলো রোগীর শরীরে দেখা না গেলেও আমরা একটা টেস্ট করে সেটা দেখতে পারি। রোগীর সিস্টোলিক ও ডায়াস্টোলিক প্রেশারের মাঝে বিপি মেশিনের কাফটাকে ফুলিয়ে ৫ মিনিট রাখতে হবে। thrombocytopenia থাকলে রোগীর হাতে petechiae দেখা যাবে, একে বলে positive tourniquet test.

Shock syndrome এ শকের ফিচারগুলো থাকবে - rapid & weak pulse, narrow pulse pressure, প্রেশার কম, cold skin, etc.

Plasma leakage হওয়ার কারণে Hematocrit বাড়বে >20%,

তারপর এটি কারেকশন করতে ফ্লুইড থেরাপি দিলে Hematocrit কমবে <20%. তাই fluid management শুরু করার ৬-১২ ঘন্টা পরপর hematocrit check is very important.

Plasma leakage এর জন্য ascites, pleural effusion, pulmonary oedema, cerebral oedema ডেভেলপ করতে পারে।

প্লাজমার সাথে protein leakage হয়ে করতে পারে hypoalbuminemia. আর এতে কমে যায় plasma osmolality, আর এতে fluid extravasation আরো বাড়ে, বাড়ে complications!

চিকিৎসা?

পূর্ণ বিশ্রাম।

জ্বরের জন্য শুধুমাত্র paracetamol. শরীর মুছে ঠান্ডা করা। জ্বর কমাতে aspirin জাতীয় কোন ওষুধ কখনোই না, দিলে haemorrhagic tendency বাড়বে, আর বাচ্চাদের ক্ষেত্রে aspirin দিলে Reyes syndrome ডেভেলপ করতে পারে।

classical dengue fever এ রোগীর dehydration থাকে, তাই liquid food বেশি খাওয়াতে হবে। শুরুতেই oral fluid intake adequate হলে অনেক রোগীর IV fluid administration avoid করা যায়।

রোগীর hypovolumia বা shock এর ফিচার ডেভেলপ করলে IV isotonic fluid দিতে হবে যেমন,

0.9% NS, বা

5% DNS (যা শরীরে দেয়ার সময় hypertonic আর দেয়ার পর isotonic হয়ে যায় কারণ glucose cell এ uptake & utilization হয়), বা

hartman দিতে হবে।

5%DA শরীরে ঢোকার আগে isotonic থাকলেও, ঢোকার পর এর গ্লুকোজ cell এ uptake & utilization হয়ে hypotonic হয়ে যায়, তাই এক্ষেত্রে এটি ব্যবহার না করাই ভাল।

অন্য যে কোন hypotonic ফ্লুইড যেমন 0.45% NS ব্যবহারের ক্ষেত্রে সাবধান! এক্ষেত্রে একদমই ব্যবহার করা যাবেনা, কারণ এতে oedema develop & aggravate করবে।

fluid management এর সময় excess of anything is bad কথাটা মাথায় গেঁথে রাখতে হবে। তাই ফ্লুইড দিতে থাকো, দিতেই থাকো এমনটা যেন না হয়, কারণ এতে over correction হয়ে oedema aggravate করবে, তাই check & balance!

Bolus dose এ ২-৩ বার crystalloid isotonic saline দেয়া হল, কিন্তু shock এর কোন উন্নতি নাই বরং oedema আরো বাড়ছে, তাহলে থামুন!

এই রোগীকে আর crystalloid দিয়ে লাভ নাই। তার চেয়ে এখন colloids যেমন Albumin শুরু করুন। কারণ Albumin এর অতটা extravasation হবে না, পাশাপাশি এটি plasma osmolality বাড়িয়ে extravasated fluid কে টেনে ভিতরে নিয়ে আসবে। এতে একদিকে যেমন shock এর কারেকশন হবে, অন্যদিকে কমবে oedema.

significant bleeding হচ্ছে, hematocrit কমে যাচ্ছে, hemorrhagic shock এর manifestation গুলো প্রকাশ পাচ্ছে, তখন আর দেরী নয়, packed cell অথবা whole blood transfusion করতে হবে।

আমাদের দেশে দেওয়ার মত কোন vaccine নেই। কিছু দেশে তাদের দেশে পাওয়া ডেঙ্গুর সেরোটাইপ অনুযায়ী vaccine আছে, খুব একটা কার্যকরী না।

#Dengue_রোগীদের_চিকিৎসায়_কি_কি_বিষয়ে_খুব_সতর্ক_থাকতে_হবে?

#1_Platelet

No unnecessary platelet administration

platelet কমে গেলেই platelet দেয়া যাবে না। platelet অনেক বেশি কমে গিয়ে severe bleeding manifestation থাকলে, বা platelet কমে 10 হাজারের নিচে গেল এবং সাথে bleeding risk factors থাকলে তখনই কেবল এ ব্যাপারে চিন্তা করা যেতে পারে।

#2_Corticosteroid

No Corticosteroid

কারণ এরা gastrointestinal bleeding risk বাড়ায়, hyperglycemia করে - DM রোগীদের ক্ষেত্রে complications বাড়ায়, immunosuppression করে।

#3_Fluid

No hypotonic fluid

মুখে খেতে পারলে মুখেই খাওয়ান। তা না পারলে, IV fluid শুরু করে frequent hemodynamic status মনিটর করতে হবে, urine output দেখতে হবে। এগুলো ভাল হতে থাকলে IV fluid administration সেভাবে কমিয়ে এডজাস্ট করতে হবে। over correction of fluid যেন একদমই না হয়।

"মিস্টার বকুল গরমে কুল কুল করে ঘামে,

তারপর কোল্ড ড্রিংকস খায় আরামে।

খাওয়া শেষে বোতল ছুড়ে মারে ড্রেনে,

আর তখনই কিছু চিন্তা আসে তার ব্রেনে!"

তার ব্রেনে কি চিন্তা আসে?

বোতল জমতে জমতে ড্রেনের পানি যায় আটকে, আর সেখানে জমে থাকা বৃষ্টিজলে পরিবার পরিজন নিয়ে বাসা বাঁধে অসংখ্য এডিস পরিবার। কোন এক বিকালে বকুল দিবানিদ্রায় মগ্ন ছিল, আর সেই সুযোগে ভাইরাসবাহী দুষ্টু মশকী হুল ফুঁটায় তার গায়ে, ফলাফল সে এখন শয্যাশায়ী! prevention is better than cure, পরিবেশ পরিষ্কার রাখুন, নিজে সুস্থ থাকুন - অন্যদের সুস্থ রাখুন।

ডা. কাওসার

ঢামেক, কে-৬৫