#হাবিজাবি_১৫৩
COVID-19 রোগীদের চিকিৎসায় ৩ টি মূলনীতির একটি হল Thromboprophylaxis.
তাই বলে এটি সবার জন্য প্রযোজ্য না। গাইডলাইনে পরিষ্কার করে বলা আছে কাদের কিভাবে দিতে হবে। আমরাও আমাদের পক্ষ থেকে প্র্যাকটিকাল গ্রাউন্ড থেকে এ বিষয়ে টুকটাক তথ্য দেয়ার চেষ্টা করেছি।
চিন্তার বিষয় হল, অনেকেই বিষয়গুলো সম্পর্কে ঠিকভাবে অবগত নয়। অনেকেই এই ধারণা নিয়ে বসে আছেন COVID-19 মানেই হল coagulopathy, আর তাই সবাইকেই দিতে হবে anticoagulants. কিন্তু বিষয়টি মোটেই তেমন না।
এখানে Thromboprophylaxis হিসেবে most recommended drug হল LMWH যেমন Enoxaparin. এটি অত্যন্ত নিরাপদ drug অন্য যে কোন anticoagulant এর তুলনায়, বা এর বড় ভাই unfractionated Heparin এর তুলনায়ও। কিন্তু এই নিরাপদ LMWH ব্যবহারেও যে কিছু অপ্রত্যাশিত ঘটনা ঘটতে পারে সেগুলোও আমাদের মনে রাখতে হবে।
হাসপাতালে অন্য যে কোন রোগীর thromboembolic event prevent করতে যখন LMWH ব্যবহার করি, সেটা কিন্তু বেশিদিন ব্যবহার করি না। এই যেমন 7-10 দিন, মোটামুটি এমনই।
কিন্তু Thromboembolic disease গুলোর আসল prophylaxis হল warfarin. তবে এই LMWH বা warfarin কোনটাই কিন্তু existing কোন thrombus কে lysis করে না। অর্থাৎ acute thrombotic condition এ treatment হিসেবে এদের কারোরই কোন ভূমিকা নেই, বরং prophylaxis হিসেবে প্রতিরোধ করার চেষ্টা করে future thromboembolic events.
existing thrombus কে lysis করতে treatment হিসেবে আমরা ব্যবহার করি thrombolytic agents যেমনঃ streptokinase, alteplase, reteplase, tenectaplase, etc.
যদিও acute condition এ একটি নির্দিষ্ট সময় পার হয়ে thrombus mature হয়ে গেলে এই thrombolytic agents ব্যবহার করে কোন লাভ হয় না। এদের মধ্যে streptokinase এর আবার কিছু hypersensitivity reaction আছে। তাই একবার ব্যবহার করলে পরেরবার বেশ সাবধান। আর একারণেই acute coronary syndrome এ ইদানিং অনেক জায়গাতে alteplase, reteplase, tenectaplase এগুলো ব্যবহারের চেষ্টা করা হয়, কারণ এদের hypersensitivity নাই, কিন্তু দাম বেশি।
তো যা বলছিলাম আর কি, thrombus formation প্রতিরোধ করতে মূল prophylaxis Warfarin হলেও শুরুতেই এটা ব্যবহার না করে আমরা প্রথমে অল্প কিছুদিন LMWH ব্যবহার করি কারণ,
একঃ এর quick onset of action
দুইঃ Vit K inhibiting artificial anticoagulant Warfarin ব্যবহার করার শুরুতে হঠাৎ করেই Vit K dependent natural anticoagulant Protein C কমে যেতে পারে। তখন যে অদ্ভুত ঘটনাটি ঘটতে পারে সেটি হল - warfarin এর anticoagulant effect শুরু হওয়ার আগেই Protein C কমে যাওয়ায় একটি acute coagulant state তৈরি হতে পারে - আর এর ফলে peripheral venules এ thrombus জমা হয়ে skin necrosis করতে পারে। একে বলে warfarin induced skin necrosis (WISN). তাই কাউকে warfarin দেয়ার আগে শুরুতে কিছুদিন LMWH দিয়ে এই ঝামেলা এভয়েড করা হয়!
অন্যদিকে warfarin এর action দেরীতে শুরু হলেও একবার শুরু হলে action অনেক বেশি হতে পারে। যে কারণে regular INR monitoring করতে হয়। তার কারণ হল warfarin vitamin K antagonist হওয়ায় সে 2,7,9,10 এই চারটি coagulation factor কে inhibit করে, কিন্তু LMWH করে মাত্র একটি factor কে inhibit করে - factor 10, তাও আবার directly না, বরং indirectly - antithrombin 3 নামে একটি natural anticoagulant আছে তাকে LMWH activate করে - আর এই antithrombin 3 inhibit করে factor 10 কে। আর এ কারণেই LMWH কে বলা হয় indirect thrombin inhibitor.
আর অনেকে যে Rivaroxaban এর কথা বলেন, সেটা হল direct thrombin inhibitor, যা directly factor 10 কে inhibit করে। তাই অনেকে যেভাবে Rivaroxaban কে oral drug হিসেবে বেশি নিরাপদ ভেবে নিজেরা নিজেদের ইচ্ছামত বাসায় সবাইকে খাওয়ানো শুরু করেছেন, তাদের অবগতির জন্য বলছি, direct thrombin inhibitor oral Rivaroxaban এর চেয়ে indirect thrombin inhibitor S/C LMWH তুলনামূলক বেশি নিরাপদ। বাসায় কারো indication থাকলে S/C LMWH ব্যবহার করুন, কিন্তু নিজের ইচ্ছামত যথাযথ চিকিৎসকের পরামর্শ ছাড়া oral Rivaroxaban নয়।
তো আমরা যেখানে ছিলাম, warfarin এর মত এত বেশি bleeding risk LMWH এর নেই, আর এর ব্যবহারে INR ও সহজে বাড়ে না, তাই warfarin এর মত ঘনঘন INR monitor করার ঝামেলাও এর নেই, আর তাই LMWH অনেক নিরাপদ একটি drug.
এবার তিনটি গল্প বলি।
প্রথম গল্পঃ
রহিম সাহেব, COVID-19 positive, LMWH পাচ্ছেন। হঠাৎ একদিন তার বুকটা কেমন ধড়ফড় করে, pulse গুলো irregular মনে হয়।
ECG করা হয়: Tall tented T wave, wide QRS complex, short QT interval, ST depression, flat P wave.
Dx: Hyperkalemia
S. Electrolyte করা হলঃ Hyperkalemia
এই ঘটনার কারণ হলঃ LMWH
LMWH inhibit করতে পারে Aldosterone কে, তখন হতে পারে Hyperkalemia, Hyponatraemia.
দ্বিতীয় গল্পঃ
করিম সাহেব, COVID-19 positive. তিনিও LMWH পাচ্ছিলেন। হঠাৎ করে কিছুদিন পর খেয়াল করেন তার ডান পায়ে ব্যথা ফোলা।
Duplex USG করা হলঃ DVT (right lower limb)
এর কারণ হিসেবে অনেকে মনে করতে পারেন, তিনি হয়তো যথাযথ পরিমাণে LMWH পাচ্ছিলেন না, কম পাচ্ছিলেন।
কিন্তু ঘটনা অন্য জায়গায়!
তার CBC করা হলঃ Thrombocytopenia, platelet count এক লাখের নিচে।
platelet কমায় তার বড়জোর bleeding হতে পারতো। সেটা না হয়ে উল্টো তার বরং thromboembolism হল। এই Thrombus তৈরিতে platelet খরচ হয়ে গেছে, তাই তার thrombocytopenia. কিন্তু কিভাবে এসব হলো?
এই ঘটনাকে বলে HIT
Heparin Induced Thrombocytopenia
LMWH এর চেয়ে এটি বেশি হয় unfractionated Heparin ব্যবহারে। কিন্তু দুটো ক্ষেত্রেই হতে পারে।
এর কারণ হল, অনেক রোগীর শরীরে Heparin ব্যবহারের পর এর বিরুদ্ধে antibody তৈরি হয় - anti heparin platelet factor 4 antibody.
আর এই antibody এর কাজ হল platelet খরচ করে thrombus তৈরি করা।
অর্থাৎ LMWH ব্যবহার করলাম thrombus প্রতিরোধে। উল্টো এটাই হল thrombus সৃষ্টির কারণ! মধু খই খই আরে বিষ খাওয়াইলা!
LMWH ব্যবহারের 5-10 দিন পর এই ঘটনা ঘটতে পারে। কেউ যদি আগে কাছাকাছি সময়ে LMWH ব্যবহার করে থাকে তবে তার 5-10 দিনের আগেই এই ঘটনা ঘটতে পারে, কারণ আগের তৈরি হওয়া antibody তার শরীরে রয়ে গেছে।
HIT দুই রকম হয়,
Type 1 HIT:
LMWH শুরু করার 2-3 দিনের মধ্যে হয়।
2-3 দিন পর একটি CBC করলে যদি দেখা যায় তার platelet count কম, কিন্তু এক লাখের কম না। পরদিন আবার repeat CBC করুন। আগের দিনের মতই platelet, বা আগের চেয়ে একটু বেশি। তারপর দিন আরো একটু বেশি। তাহলে নিশ্চিত থাকুন। ভয়ের কিছু নাই। 4 দিন পরই platelet আবার আগের মত স্বাভাবিক হয়ে যাবে।
আর এই পুরো সময়টা LMWH নিয়ে চিন্তার কিছু নেই, আগের মত চালিয়ে যান।
Type 2 HIT:
কিন্তু 5 দিন পর হঠাৎ দেখলেন platelet অনেক বেশি কম, এক লাখের নিচে। ধারণা করে নিন এটা Type 2 HIT, যেখানে thromboembolism হওয়ার ঝুঁকি অনেক বেশি, তাই LMWH বাদ, একদমই বাদ। না হলে রোগীর এটা থেকেই হতে পারেঃ MI, stroke, DVT, pulmonary embolism, peripheral arterial occlusion, etc.
আর তাই LMWH বাদ দিয়ে বিকল্প কোন anticoagulant শুরু করতে হবে তখন।
LMWH বন্ধ করার পর platelet মনিটর করুন। যদি বাড়ে তো আপনি সঠিক পথে আছেন। আর যদি না বাড়ে, তো বুঝতে হবে তার এটা HIT না, অন্য কোন কারণে platelet কমছে।
তৃতীয় গল্পঃ
indication আছে এরকম এক COVID-19 রোগীকে LMWH দেয়া হল, adequate dose এই দেয়া হল, আগেভাগেই দেয়া হল। কিন্তু কিছুদিন পরই রোগীর thromboembolic manifestations শুরু হল, তারপর D-dimer করেও সেটা বেশ বেশি পাওয়া গেল!
সবকিছু ঠিকঠাক, তবুও এর কারণ কি?
কারণ হল, LMWH যে Antithrombin 3 কে activate করে indirectly thrombin কে inhibit করে - সেই Antithrombin 3 তার শরীরে কম। আর এ কারণে তাকে যতই LMWH দিই না কেন - এই রোগীর thromboembolism prevent করতে এটি তেমন কোন কাজই করবে না।
অর্থাৎ এটি হল Antithrombin 3 deficiency.
এর কারণ হতে পারে, Antithrombin 3 এর production house Liver এ কোন সমস্যা আছে। বা hepatic production ঠিক থাকলেও Kidney তে সমস্যা আছে, nephrotic syndrome - Antithrombin 3 loss হচ্ছে!
Finally, your observation as a clinician and as per taking decisions are vitals here. So, try your best and hope for the best. STAY SAFE.
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
