#হাবিজাবি_২৬৪
সেই ওষুধে এই serious side effect হওয়ার সম্ভাবনা 0.3%, অর্থাৎ প্রতি হাজারে মাত্র 3 জন। কিন্তু একবার যদি হয় তবে তার mortality rate 21.5%
রোগীনি শেষ পর্যন্ত মারা গেলো। ICU support পেলে হয়তো কিছু আশা করা যেত।
তাকে যখন হাসপাতালে আনা হয় তখন তার severe shortness of breath - SpO2 75%, high grade fever, tachypnea, tachycardia, BP non recordable, widespread chest crepitation, altered consciousness, oliguria, multiple eschars on hands.
clinically যা বুঝা তাতে এ রোগীর sepsis with multiorgan failure. অবস্থা গুরুতর। ICU তে কল দেয়া হয়, বিছানা খালি নাই।
এর আগে সপ্তাহখানেক ধরে রোগীর জ্বর, গলা ব্যথা, মুখে ঘাঁ ছিল। খুব দ্রুতই যার severity বাড়তে থাকে।
তাই তিনি স্মরণাপন্ন হন চিকিৎসকের কাছে যিনি তাকে দু'মাস আগে Carbimazole দিয়েছিলেন Graves disease এর ট্রিটমেন্ট হিসেবে। রোগী এটি খেয়েছে প্রায় 50 দিন, খারাপ লাগছে দেখে নিজেই সেটি বন্ধ করে দেন।
CBC তে দেখা গেল তার WBC count কমে গিয়ে দেড় হাজারে, আর Neutrophil count মাত্র পাঁচশ! একদিকে Neutropenia, অন্যদিকে Lymphocyte percentage 85% - relative Lymphocytosis.
সব মিলিয়ে এটি a case of Carbimazole induced Agranulocytosis.
অবস্থা খুব critical, কারণ Neutropenia রূপ নিয়েছে Neutropenic sepsis এ, হয়েছে Multiorgan failure.
এ অবস্থায় করণীয় 3টি মূল কাজ,
stop Carbimazole, কারণ এটি offending drug.
start broad spectrum parenteral Antibiotic, যা neutropnia related bacterial infection prevent & treatment করবে।
start G-CSF, যা neutrophil count বাড়িয়ে neutropenia correction করবে।
রোগী ভোগে মূলত Neutropenia related complications যেমন severe infection - neutropenic sepsis - multiorgan failure - ARDS - respiratory failure - Death. এই রোগীর ক্ষেত্রে যেমনটা ঘটেছে।
রোগী যখন চিকিৎসকের চেম্বারে যায় তখন তার vitals ভাল ছিল, তাই তিনি Carbimazole hold করে URTI মাথায় রেখে প্রেসক্রাইভ করেন oral Antibiotic. ব্যবস্থাপত্র নিয়ে রোগী বাড়িতে ফিরে আসে, একদিন ওষুধ খায় - কিন্তু কোন উন্নতি হয় না, বরং পরদিন রাতে তাকে হাসপাতালে আনা হয় বেশ critical অবস্থায়।
রোগীর অবস্থা ও একদিন আগের CBC রিপোর্টে এটি দৃশ্যমান - রোগীর severe Neutropenia ছিল, যার যে কোন সময় ডেভেলপ করতে পারে Neutropenic sepsis. এক্ষেত্রে প্রয়োজনীয় চিকিৎসা যদি খুব early দেয়া যায় তবে এটি reversible, অন্যথায় irreversible & ultimately dealth.
2 মাস আগে রোগীর ডায়াগনোসিস ছিল Graves disease, তখন তার TSH: 0.24 (lower limit থেকে সামান্য কম), T3: 203 (upper limit থেকে সামান্য বেশি)। thyroid scan এ increased uptake. Carbimazole পাচ্ছিলো 5 mg করে 3+3+3, অর্থাৎ 45mg/day.
Carbimazole induced Agranulocytosis তাদেরই বেশি হতে পারে যারা 30mg/day এর চেয়ে বেশি dose এ এটি পায় এবং যাদের বয়স 40 এর বেশি। এ রোগীর ক্ষেত্রে এ দুটি শর্তই মিলে যায়।
Hyperthyroidism চিকিৎসার medical management এ শুরুতেই কামান দাগানো হয়, অর্থাৎ Carbimazole বেশি dose এ 10-20mg করে দিনে 2-3 বার দেয়া হয়। এতে অল্প কিছুদিনেই রোগী Hyperthyroid থেকে Euthyroid state এ চলে আসে। তখন কামানের পরিবর্তে চলতে থাকে গুলি, অর্থাৎ 2.5-10 mg করে দিনে 1 বার মাত্র।
কিন্তু কেউ যদি গুলির পরিবর্তে টানা কামান দাগায় তবে Euthyroid অবস্থা ক্রস করে রোগী চলে যেতে পারে Hypothyroid অবস্থায়। ওয়ার্ডে এক বৃদ্ধ মহিলা রোগী আছেন যার toxic multinodular goitre আছে, তিনি এক বছরের বেশি সময় ধরে Carbimazole 5mg 2+2+2 করে খেয়ে যাচ্ছেন, আর এখন আসছেন hypothyroidism এর ফিচার নিয়ে।
যদি কোন রোগীর শুরুতে দেয়া high dose Carbimazole পরিবর্তন না করতে চাই, তবে Carbimazole induced hypothyrpidism এর চিকিৎসা হিসেবে তাকে পাশাপাশি দিতে হয় Levothyroxine, অর্থাৎ দু'য়ে মিলে শোধবোধ, যা block-replace regimen নামে পরিচিত। কিন্তু এতে অসুবিধা কয়েকটি,
রোগীকে high dose এ Carbimazole খেতে হচ্ছে।
রোগীর high dose Carbimazole induced side effects এর সম্ভাবনা বেড়ে যাচ্ছে।
Carbimazole এর পাশাপাশি রোগীকে আবার Levothyroxine খেতে হচ্ছে।
কিন্তু Carbimazole এর dose কে যদি ঠিকঠাক adjust করা যায় তবে এই block-replace regimen প্রয়োজন হয় না। একটি নির্দিষ্ট সময় পর কামান থেকে গুলিতে, অর্থাৎ initial high dose Carbimazole থেকে low dose Carbimazole এর maintenance থেরাপিতে যাওয়া যায়।
এই কামান থেকে গুলিতে যেতে অধিকাংশ রোগীর সময় লাগে সাধারণত 4-6 weeks, কারো ক্ষেত্রে 6-8 weeks. অর্থাৎ Carbimazole শুরু করলে এই সময় পর রোগীর repeat thyroid function test করে দেখতে হয় FT4 কেমন আছে। যদি এটি normal এ চলে আসে তবে চলে যাওয়া যায় low dose Carbimazole এর maintenance dose এ। কেউ যদি শুরুতেই FT4 এর পরিবর্তে TSH মনিটর করে তবে বেশ বড় ভুল হতে পারে, কারণ Carbimazole thyroid hormone synthesis কমালেও অর্থাৎ FT4 নর্মাল হলেও suppressed TSH বাড়তে সময় লাগে। অর্থাৎ রোগী euthyroid, কিন্তু TSH কম দেখে কেউ কেউ এটা misinterpret করতে পারে - রোগী বোধহয় এখনো Hyperthyroid state এ আছে। তাই Hyperthyroidism এর treatment response monitoring এ TSH এর পরিবর্তে করতে হবে FT4 & TSH দুটোই। যখন কোন ফলোআপে TSH normal এ চলে আসবে, তারপর থেকে শুধু TSH করেই রোগীর অবস্থা মনিটর করা যাবে।
Euthyroid state এ আসার পর maintenance dose treatment চলতে থাকবে 12-18 months. এরপর Carbimazole একদম বন্ধ করে দেয়া যায়। কিন্তু relapse হচ্ছে কিনা সেটি প্রথম বছরে কয়েকবার ও এরপর থেকে প্রতি বছরে অন্তত একবার মনিটর করতে হবে। আর রোগী যদি surgery বা radioiodine ablation এর ক্যান্ডিডেট হয় তবে সেটি করে তার পরবর্তী treatment plan ঠিক করতে হবে।
Carbimazole দিয়ে Hyperthyroid কে Euthyroid অবস্থায় নিতে সময় লাগে 4-6/6-8 weeks, কিন্তু Carbimazole induced Agranulocytosis হতে সময় লাগে 4-8 weeks. এই ঘটনা ঘটতে পারে প্রতি হাজারে মাত্র 3 জন রোগীর, কিন্তু তারপরও এই adverse effect এর ব্যাপারে সব Carbimazole prescribed রোগীকে ভালভাবে counselling করতে হবে। রোগী 3 টি বিষয় খেয়াল রাখবে, তার
Fever
Sore throat
Oral ulceration
হচ্ছে কিনা।
এমন কিছু হলে Carbimazole বন্ধ রেখে অতিসত্বর স্মরণাপন্ন হবে চিকিৎসকের। CBC করে তেমনটা মনে হলে Carbimazole চিরতরে বন্ধ রেখে রোগীকে দিতে হবে broad spectrum parenteral Antibiotic. কিন্তু যদি Neutropenic sepsis খুব severe হয়, যেমন broad spectrum Antibiotic এ রোগীর infection কমছে না এবং Carbimazole বন্ধ করার পরও Neutrophil বাড়ছে না, তখন দ্রুত দিতে হবে G-CSF - Neutrophil বাড়বে - Neutropenic sepsis প্রতিরোধ করবে। পাশাপাশি দিতে হবে best supportive therapy for Septic shock এবং mechanical ventilation for ARDS & respiratory failure.
ডা. কাওসার