#হাবিজাবি_২৫৮
এক রোগীর অনেকগুলো Diagnosis:
Osteoporosis
Vit D deficiency
Iron deficiency anaemia
Impaired glucose tolerance
Recurrent infections (RTI, UTI)
প্রেসক্রিপশনে ৫ টি ডায়াগনোসিস সিরিয়ালি লেখা। কিন্তু কেন জানি মনে হল ১ টি ডায়াগনোসিস দিয়েই সব মিলানো যায়!
very interesting case. ঘটনা অনেকটা শার্লক হোমসের ধাঁধা মিলানোর মত!
রোগীর বয়স ৩০ এর নিচে। female.
এত অল্প বয়সে osteoporosis.
ঘটনার সূত্রপাত হলো পড়ে গিয়ে সামান্য আঘাতে রোগীর fibular fracture.
x-ray তে osteopenia. osteoporosis confirm করা হয় BMD (bone mineral density) করে, T-score less than 2.5
কি কি কারণে osteoporosis risk বাড়ে?
female দের osteoporosis risk বেশি male দের চেয়ে।
বয়সের সাথে risk বাড়ে। এই female রোগীর বয়স কম।
asian দের বেশি হয়, কারণ less vitamin D production ও less intake of milk - কারো কারো lactose intolerance থাকে।
যারা একটু হ্যাংলা পাতলা তাদের bone mass এমনিতেই কম, তাই তাদের risk বেশি। এই রোগীর ওজন around 50 kg.
post menopausal women দের oestrogen level কম থাকে, তাই তাদের risk বাড়ে। এই রোগীর menstruation normal.
hyperthyroidism এ osteoporosis risk বাড়ে। রোগীর TFT normal.
hyperparathyroidism এ osteoporosis risk বাড়ে। hyperparathyroidism একা থাকতে পারে, থাকতে পারে MEN (Multiple endocrine neoplasia) এর অংশ হিসেবে। কিন্তু রোগীর হিস্ট্রি ও ফিচার MEN এর সাথে মেলে না। hyperparathyroidism আছে কিনা সেটি পরে দেখা যাবে।
দীর্ঘদিন steroid জাতীয় ওষুধ খেলে osteoporosis risk বাড়ে। এ রোগীর এমন কোন হিস্ট্রি নাই। নেই অন্য কোন connective tissue disease এর হিস্ট্রি, হিস্ট্রি নাই skin rash বা inflammatory joint pain এর। ANA নর্মাল।
dietary deficiency. strict diet control এর হিস্ট্রি নাই।
malabsorption syndrome যেখানে Ca, Vit D absorption কমে যায়, সেখানেও osteoporosis risk বাড়ে।
fracture এর পর রোগীর routine test গুলো করা হল, আর তাতে দেখা গেল, CBC তে
Hb কম
MCV কম
MCH কম
MCHC কম
RDW-CV বেশি
অর্থাৎ রোগীর ক্লিনকাট iron deficiency anaemia (IDA).
পরে যেটি confirm করা হয়,
PBF - Microcytic hypochromic anaemia with few pencil cells
S. Ferritin কম
S. Iron কম
TIBC বেশি
TSAT calculate করে কম
অর্থাৎ এটি definite IDA.
আপাতত osteoporosis কে পাশে রেখে ভাবনা শুরু হল IDA কে নিয়ে। কারণ কি এর?
menorrhagia নাই। অন্য কোন chronic blood loss এর হিস্ট্রি যেমন hematemesis melaena নাই। Hb কমে 7.
IDA কে এই পর্যায়ে রেখে, fracture ও osteoporosis আবার বিবেচনায় এনে করা হল S. Ca, Vit D, ALP
Ca নর্মাল, upper limit এ।
Vit D কম।
ALP সামান্য বেশি।
মনে রাখা ভাল, যদি এটি বয়সের কারণে oestrogen কমে osteoporosis হতো, তবে ALP নর্মাল থাকতো। কিন্তু অন্য সব কারণে ALP বেশি বা অনেক বেশি থাকে। অর্থাৎ এই রোগীর osteoporosis এর কারণ অন্য কিছু!
এই রোগীর Vit D যেহেতু কম, সেহেতু Ca absorption ও reabsorption কমে গিয়ে Ca কম থাকার কথা। কিন্তু Ca যেহেতু upper limit এ সেহেতু চিন্তা করতে হচ্ছে Vit D কমে Ca কমলেও - পাশাপাশি অন্য কেউ Ca বাড়াচ্ছে কিনা।
এখন চিন্তা ২টি।
এক, Vit D কম কেন?
দুই, Ca upper limit এ কেন?
Ca upper limit এ কেন এটি এভাবে মিলানো যায়। Vit D কম থাকার জন্য S. Calcium কমে যাচ্ছে, যা stimulate করছে parathyroid gland কে, হচ্ছে secondary hyperparathyroidism, আর এতেই bone resorption হচ্ছে, বাড়ছে S. Calcium.
অর্থাৎ এই রোগীর bones দুটো কারণে weak,
একটি হল Vit D deficiency.
অন্যটি Vit D কমায় Ca কমে secondary hyperparathyroidism - যা bone resorption বাড়াচ্ছে।
২য় কারণের ফলস্বরূপ রোগীর bone ছেড়ে Ca রক্তে আসছে চলে, করছে hypercalcemia.
hypercalcemia চিন্তা করে চারটি পয়েন্ট,
Bones - fracture তো আছেই।
Stones
Groans
Moans
Stone এর হিস্ট্রি আছে কিনা জিজ্ঞেস করতেই? বছর দেড়েক আগে Renal stone ডায়াগনোসিস হয়েছিলো!!!
Groans - মাঝেমাঝে পেটে ব্যথা হয়। দীর্ঘদিনের Dyspepsia আছে। আছে constipation.
Hypercalcemia এর অন্যান্য সম্ভাব্য কারণ যেমন Malignancy, Multiple myeloma, FCC (Familial Hypocalciuric Hypercalcemia) বাদ দেয়া হল অন্যসব বিবেচনায়।
আপাতত কারণ হিসেবে এই বয়সে one of the most common cause হিসেবে hyperparathyroidism চিন্তায় রেখে রোগীর PTH লেভেল করা হল। বেশি পাওয়া গেল!
এখন এটি কি primary, না secondary hyperparathyroidism সেটি বের করার পালা।
Parathyroid gland এ কোন adenoma বা hyperplasia আছে কিনা দেখার জন্য SestaMIBI scan of parathyroid gland প্ল্যানে রইলো। কিন্তু কয়েকটি বিষয় চিন্তা করলেই secondary hyperparathyroidism হওয়ার সম্ভাবনা একটু প্রকট হয়। কিন্তু কিভাবে?
এভাবে! primary hyperparathyroidism এ Ca বেশি থাকতো, PO4 কম থাকতো। কারণ PTH Ca বাড়ায়, PO4 কমায়। কিন্তু এ রোগীর PO4 নর্মাল। primary হলে রোগীর Vit D level ও এত কম থাকতো না, কারণ PTH Vit D তৈরিতে সাহায্য করে। তাই আপাতত এটি secondary hyperparathyroidism, যার কারণ হল Vit D deficiency.
তাহলে ফাইনালি আমরা দুটো deficiency পাচ্ছি,
একটি হল iron deficiency
অন্যটি Vit D deficiency
iron ও Vit D একই জায়গা থেকে absorption হয়। কোন একটি কারণে এদের malabsorption হচ্ছে নাতো। যদি হয় তবে এত ঝামেলা এক তুড়িতে মিলানো সম্ভব।
malabsorption এর যে কারণ গুলো আছে তার মধ্যে এ বয়সে কমন হলো Coeliac disease.
রোগীর,
abdominal pain
dyspepsia
constipation এ সবই আছে। শুধু predominant diarrhoea নেই।
Coeliac disease এ small intestinal villous atrophy হয়ে iron absorption কমে যায়, যার কারণেই হয়তো তার এই unexplained IDA.
Coeliac disease কমে যায় fat ও fat soluble vitamins (A,D,E,K) absorption, কমে যায় Ca absorption.
Ca কম, Vit D কম, আর এতেই হচ্ছে secondary hyperparathyroidism, হচ্ছে bone resorption. সব মিলিয়ে এমন early osteoporosis & osteoporotic fracture. hyperparathyroidism এর জন্য raised S. Calcium - আর এ থেকেই তার renal stone.
Coeliac disease এ association থাকে IgA deficiency. অর্থাৎ immunodeficiency, ফলাফল recurrent UTI, RTI.
Coeliac disease এ Leptin Insulin resistance হয়ে হতে পারে hyperglycemia. এই রোগীর IGT আছে। Coeliac disease একটি autoimmune disease, তাই association থাকে other autoimmune disease যেমন type 1 DM.
10% বা তারও কম Coeliac disease এ extremely itchy blistering rash থাকে - dermatitis herpetiformis. এ রোগীর তেমনটা নেই। আবার অনেকের দেখা যায় শুধু dermatitis herpetiformis থাকে, কিন্তু Coeliac disease এর অন্য কোন ফিচার নেই।
Coeliac disease কনফার্ম করতে প্রয়োজন কয়েকটি টেস্ট।
anti-TTG antibody, এই antibody মূলত IgA হয়। কিন্তু যাদের IgA deficiency থাকে, তাদের এই টেস্ট false negative আসতে পারে, তাই IgA ও IgG দুটোই করতে হবে।
anti-endomysial antibody test করা যায়।
কিন্তু confirmatory test হল upper GI endoscopy with duodenal/jejunal biopsy.
এই রোগের কারণ হল WBRO (Wheat, Barley, Rye, Oats), যেখানে থাকে gluten, আর এই gluten এর বিরুদ্ধে শরীর automatically antibody তৈরি করে - সেই antibody ক্ষতি করে নিজ শরীরের small intestinal villous গুলোর - villous atrophy. যে villous গুলোর কাজ ছিল digested food particles ও vitamins & minerals absorption করা।
তাই এর মূল চিকিৎসা হল এসব খাবার থেকে বিরত থাকা। এরপর vitamins & minerals যে ঘাটতি অলরেডি হয়ে গেছে রোগীকে সেটির supplement দেয়া, যেমন Fe Vit D supplement দেয়া। এখন কেউ যদি gluten containing খাবার বন্ধ না করে শুধু supplement খায় তবে কিন্তু যা লাউ তাই কদু! কারণ আগে small intestinal villous repaired না হলে সেসব supplement ঠিকভাবে absorption হবে না।
এবার ধরুন, আপনি প্লান করলেন upper GI endoscopy করে biopsy নিয়ে villous atrophy আছে কিনা সেটি দেখে কনফার্ম করবেন এটি Coeliac disease কিনা। কিন্তু কয়েক সপ্তাহ আগে clinically Coeliac disease ডায়াগনোসিস করে রোগীকে gluten containing খাবার খেতে বারণ করে দিলেন, তাহলে কিন্তু পরে villous atrophy নাও পেতে পারেন! কারণ gluten containing food না খাওয়ার জন্য রোগীর villous atrophy ঠিক হয়ে আগের মত স্বাভাবিক হয়ে গেছে। তাই কোন রোগী যদি gluten free diet এ থাকে, তবে antibody দেখার আগে বা upper GI endoscopy করার আগে কয়েক সপ্তাহ এসব খাবার রোগীকে আবার খেতে বলতে হয়, যদি রোগীর পক্ষে সেটি সম্ভব হয়...
ডা. কাওসার