#হাবিজাবি_১৮৬
#ইসিজি_পর্ব_৪
ঘটনা ১ঃ জনির (Atrium) সাথে মনির (Ventricle) বিয়ে হয়েছে। জনি প্রতি রাতে দেরী করে বাড়ি ফেরে, কিন্তু প্রতিদিনই ফেরে - First degree AV block
ঘটনা ২ঃ জনি বাড়ি ফেরে রাত ১০ টায়, পরদিন ১১ টায়, এরপরে ১২ টায়, তারপর দিন ফেরেই না - Second degree AV block (Mobitz type 1)
ঘটনা ৩ঃ জনি প্রতিদিন রাত ১২ টায় বাড়ি ফেরে, মাঝেমাঝে কোনদিন ফেরেই না - Second degree AV block (Mobitz type 2)
ঘটনা ৪ঃ জনির বাড়ি ফেরার আচরণে অতিষ্ঠ মনি জনিকে ছেড়ে আলাদা হয়ে যায়, তাদের মধ্যে কোন সম্পর্ক নাই - Third degree/Complete heart block
জনি - Atrium
মনি - Ventricle
Atrial depolarization - P wave
Ventricular depolarization - QRS complex
জনির মনির কাছে যাওয়ার পথে বাঁধা হল AV node, আর এই বাঁধা ক্রস করতে স্বাভাবিকভাবেই জনির একটু সময় লাগে (AV nodal delay) - 0.12-0.20s (3-5 small square) - ECG তে P wave ও QRS complex এর মাঝখানে থাকা এই সময়টাকে দেখা যায় PR interval হিসেবে।
AV node এ যে দেরীটুকু হয় সেটি physiological. কারণ Atrial contraction এর সাথে সাথেই যেন ventricular contraction না হয়, আর এতে Atrium এর সবটুকু ব্লাড Ventricle এ যেতে যথেষ্ট সময় পায়। অর্থাৎ জনি বাসায় যাওয়ার আগেই মনি যেন খারার রান্না করা শেষ করতে পারে লক্ষ্য এটাই! আগে গেলেও ঝামেলা, যেয়ে খাবার পাবে না। বেশি দেরী করে গেলেও ঝামেলা, মনি রাগ করবে।
এখন AV node এ যদি কোন pathology থাকে তখন তার pathological delay হয়। আগে physiological দেরী হওয়ার upper limit ছিল 0.20s (5 small square), আর এখন সেটি 0.20 এর বেশি হবে - অর্থাৎ pathological দেরী - infarction/calcification এরকম কোন কারণে AV nodal block.
তাই AV block ধরতে গেলে প্রথমে ইসিজির কোথায় চোখ দিতে হবে?
উত্তরঃ PR interval এর দিকে!
First degree AV block:
জনি বাড়িতে মনির কাছে দেরী করে ফেরে - PR interval >0.20s
কিন্তু প্রতিদিনই ফেরে - অর্থাৎ প্রতিটি P wave এর পর একটি corresponding QRS complex তৈরি হয়।
তাহলে, PR interval দেখা হলে এরপর কি দেখতে হবে?
উত্তরঃ P wave ও QRS complex.
Second degree AV block (Mobitz type 1):
জনি প্রথম দিন রাত ১০ টায় ফেরে - PR interval হয়তো 0.21s
পরের দিন রাত রাত ১১ টায় ফেরে - PR interval হয়তো 0.22s
তার পরের দিন রাত ১২ টায় ফেরে - PR interval হয়তো 0.23s
অর্থাৎ progressive lengthening of PR interval.
আর এর পরের দিন জনি আর মনির কাছে ফেরেই না - অর্থাৎ P wave থেকে corresponding QRS complex তৈরি হচ্ছে না - P wave এর পরে একটা pause হচ্ছে!
এদিকে জনি বাড়ি না ফেরায় মনি চিন্তায় অস্থির। মনি বের হলো রাস্তায় জনিকে খুঁজতে। দেখে যে জনি মাতাল হয়ে রাস্তায় ঘুরাঘুরি করছে! মনি জনিকে বকা-ঝকা করলো। জনি কানে ধরলো আর কোনদিন সে এমন কাজ করবে না, এরপর থেকে ঠিক সময়ে বাড়িতে ফিরবে!
তারপর দিন থেকে জনি একটু আগেভাগেই বাড়ি ফেরে। কিন্তু এ অভ্যাস তো আর সহজে বদলায় না! তাই সে আবার আগের মতই দেরী করে ফেরা শুরু করে থাকে, আগের মতই মাতাল হয়ে রাস্তায় পড়ে থেকে। বউয়ের বকা খেয়ে আবার ঠিক হয়, আর এভাবেই চলতে থাকে এ চক্র! আর এই চক্রকে বলে Wenchebach phenomenon.
Second degree AV block (Mobitz type 2):
জনি আগে দেরী করে একএক দিন একএক সময় বাড়ি ফিরতো - এরপর কোনদিন ফিরতো না। কিন্তু এখন প্রতিদিন একটি নির্দিষ্ট সময়ে ফেরে (constant PR interval) - এরপর মাঝেমাঝে ফেরে না।
অর্থাৎ Second degree AV block হলো মাঝেমাঝে জনির বাড়ি না ফেরা অর্থাৎ absent corresponding QRS complex,
আর এই না ফেরার আগে PR interval এর যদি progressive lengthening হয় তবে সেটি - Mobitz type 1,
এবং PR interval যদি constant হয় - Mobitz type 2.
অনেক সময় জনির এই ফেরা ও না ফেরাটা অনেকটা এরকম হতে পারে,
১ দিন পরপর বাড়িতে ফিরছে, বা
২ দিন পরপর বাড়িতে ফিরছে, বা
৩ দিন পরপর বাড়িতে ফিরছে।
যদি সে প্রতিদিন বাড়িতে ফিরতো,
অর্থাৎ প্রতিটি P wave থেকে একটি corresponding QRS complex তৈরি হতো তবে সেটি হল 1:1 - স্বাভাবিক অবস্থা.
আর এখন ১ দিন পর পর ফেরে মানে একটি P wave থেকে তার corresponding QRS complex তৈরি হলেও তার পরের P wave থেকে corresponding QRS complex তৈরি হয় না।
এই অবস্থাকে যদি ECG তে দেখি তবে দেখা যাবে, ২ টা P wave - তারপর ১ টা QRS complex, এভাবে চলছে, একে বলে 2:1 AV block.
ঠিক একইভাবে,
৩ টি P wave এর পর ১ টি QRS complex - 3:1 AV block,
৪ টি P wave এর পর ১ টি QRS complex - 4:1 AV block.
এদিকে মনি যতই জনিকে স্বাভাবিক নিয়মে বাড়ি ফেরার বকা-ঝকা করুক না কেন জনির এই নিয়মের কোন পরিবর্তন হয় না। কি আর করা, বেচারা মনি আরো কিছুদিন ধৈর্য্য ধরে!
Third degree/Complete heart block
মনির ধৈর্য্যের বাঁধ একদিন ভেঙে যায়, কারণ জনি আর বাড়িতে ফেরে না, কারণ AV node টোটালি blocked - তাই ফেরার কোন পথই নাই!
আর এর ফলে জনি Atrium এ সীমাবদ্ধ, এবং মনি Ventricle এ সীমাবদ্ধ,
কারো সাথে কোন সম্পর্ক নাই - atrioventricular dissociation.
এরকম দু'জন দু মেরুতে থাকার পর যা যা ঘটে,
SA node ঠিক তার আগের নিয়ম মত regularly 60-80 beat/min এ P wave তৈরি করে যাচ্ছে - atrial systole হচ্ছে - atrial blood গুলো ventricle এ যাচ্ছে। কিন্তু সেই P wave AV node কে ক্রস করে ventricle এসে কোন QRS complex তৈরি না করতে পারছে না - তাই হচ্ছে না ventricular systole! ventricle এর ব্লাডগুলো ventricle এই জমা থাকছে - যা এক বিরাট ঝামেলা - হচ্ছে hemodynamic compromise - circulatory collapse.
কিন্তু না! অত খারাপ অবস্থায় যাওয়ার আগেই হার্টের নিজস্ব কিছু defence mechanisms কাজ শুরু করে দেয়!
কি কাজ?
মনি তার কাছাকাছি থাকে এরকম একজনকে বিয়ে করে নেয়!
আমাদের মনে রাখতে হবে, conductive tissue গুলোর পাশাপাশি হার্টের প্রতিটি myocyte এরও electricity তৈরি করার ক্ষমতা আছে! কিন্তু SA node বাকিদের এই ক্ষমতাকে suppress করে রাখে, আর এ কারণেই SA node হল হার্টের pace maker. অর্থাৎ SA node যে electricity তৈরি করে সেটিই কেবল নিয়মতান্ত্রিক উপায়ে পুরো হার্টকে নিয়ন্ত্রণ করবে - and this is rule for normal cardiovascular function!
কিন্তু AV node এ সমস্যা হওয়ার জন্য ventricle এখন SA node এর নিয়ন্ত্রণমুক্ত - this is a problem, very big problem!
এখন এই independent ventricle তার নিজের কাজ চালিয়ে নিতে ventricle এ থাকা bundle of His বা ventricular myocyte থেকে regularly electricity তৈরি করা শুরু করে। এই site গুলোকে বলে ectopic foci, আর ectopic foci থেকে যে beat গুলো তৈরি হয় তাদের বলে escape beat.
নামটা কেন escape beat?
কারণ SA node এর নিয়ন্ত্রণ থেকে escape করেছে বলেই ওই abnormal যায়গাগুলো থেকে beat তৈরি হচ্ছে।
escape beat এ ঝামেলা কি কি হতে পারে?
Atria তে SA nodal beat থেকে systole হচ্ছে,
অন্যদিকে Ventricle ও হচ্ছে তার নিজস্ব escape beat এর systole.
and there is no co-ordination between SA nodal beat & escape beat - আর এর ফলে দেখা যায় কখনো Atria ও Ventricle দুটোরই একই সাথে systole হচ্ছে - অর্থাৎ Atrial systole হয়ে ব্লাড Ventricle এ যাওয়ার আগেই ventricular systole! অর্থাৎ ব্লাডবিহীন ventricular contraction হচ্ছে - আর এতে no cardiac output! এই রোগীরা প্রায়শই তাই hemodynamic compromise নিয়ে আসে, cardiac output কম হয়ে যে যে symptoms হয় তার সবই তাদের কমবেশি থাকে!
আচ্ছা এখন বলুন তো যদি Atrium ও Ventricle দুটো একই সাথে systole হয়, তখন Atrium এর P wave ও Ventricle এর QRS complex কে ECG তে একসাথে কেমন দেখা যাবে?
উত্তরঃ ছোট্ট P wave বড় QRS complex এর নিচে চাপা পড়ে যাবে - buried P wave, অর্থাৎ P wave দেখা যাবে না, শুধু QRS complex দেখা যাবে।
সবমিলিয়ে complete heart block এ P wave ও QRS complex এর মধ্যে একটি হযবরল অবস্থা তৈরি হবে। অর্থাৎ একই ইসিজি লাইনে,
কোথাও P wave নাই শুধু QRS complex,
কোথাও P wave টা QRS complex এর খুবই কাছে - গায়ের সাথে গা লাগানো,
কোথাও আবার P wave টা QRS থেকে বেশ দূরে!
এরকম হযবরল অবস্থা দেখে ভয় না পেয়ে ঠান্ডা মাথায় নিচের কাজগুলো করতে হবে,
Complete heart block এ,
P wave rate হবে Atrium এর SA node এর normal rate হিসেবে, অর্থাৎ প্রতি মিনিটে 60-80 P wave/min এবং সেটা regular.
এবং QRS complex rate হবে Ventricle এর bundle of His/Ventricular myocyte এর escape rate হিসেবে এবং সেটাও regular.
তাই মনে রাখতে হবে,
escape beat origin যদি bundle of His থেকে হয় তবে 40-60 QRS complex/min,
বা origin যদি Ventricular myocyte হয় তবে 20-40 QRS complex/min.
তাই ECG তে যখনই হযবরল P wave ও QRS complex দেখা যাবে তখনই আলাদা আলাদাভাবে Atrium ও Ventricle এর rate calculation করতে হবে। কিভাবে?
Atrial beat rate:
দুটো পরপর P wave এর মাঝে থাকা small square সংখ্যা দিয়ে 1500 কে ভাগ করতে হবে - rate হবে 60-80 beat/min - অর্থাৎ SA nodal origin.
Ventricular beat rate:
দুটো পরপর QRS complex এর মাঝে থাকা small square দিয়ে 1500 কে ভাগ করতে হবে - rate হবে 40-60 beat/min(bundle of His origin) বা 20-40 beat/min(ventricular myocyte orogin).
ফাইনালি, P wave ও QRS complex rate এ যখন এরকম পার্থক্য দেখা যাবে তখন বুঝতে হবে জনি (Atrium) ও মনির (Ventricle) মধ্যে সম্পর্ক নেই - ধারণা করতে হবে রোগীর complete AV block আছে!
ventricular escape beat এর origin bundle of His, না ventricular myocyte সেটি যেমন QRS complex rate calculate করে বলা যায়, পাশাপাশি আরো সহজে বলা যায় QRS complex এর চেহারা দেখে! কিভাবে?
bundle of His:
এটি নর্মাল conducive pathway এর একটি অংশ এবং এর অবস্থান AV node এর খুব কাছাকাছি। আর একারণে এখানে তৈরি হওয়া electricity খুব দ্রুত flow করে - তাই এই ইসিজিতে normal Narrow QRS complex পাওয়া যাবে।
ventricular myocyte:
এগুলো conductive pathway এর কোন অংশ নয়। আর একারণে এখানে তৈরি হওয়া electricity খুব আস্তে আস্তে flow করে - তাই abnormal Wide QRS complex পাওয়া যাবে।
AV nodal block পড়ার একদম শেষ দিকে আমরা,
First degree AV block
Second degree AV block (Mobitz type 1)
Second degree AV block (Mobitz type 2)
Third degree/Complete AV block
1 ও 2 নম্বরে শুরুতে জনি দুষ্টু হলেও মনির কথা শুনতো। তাই এ দুটো অনেকটা benign condition. ECG তে এই দুটো ডায়াগনোসিস হলে অত ভয়ের কিছু নেই, যদি না রোগীর hemodynamic compromise থাকে।
ঝামেলা হয় পরের দুটোতে, যেখানে জনি মনির কথা শোনে না বা জনির সাথে মনির সম্পর্ক নাই, আর এতেই এ দুটোয় ডেভেলপ করে নানাবিধ complications. তাই এ দুটোর যত দ্রুত সম্ভব Treatment শুরু করতে হবে।
Treatment:
SA node এর নিয়ন্ত্রণমুক্ত ছন্নছাড়া Ventricle কে নিয়ন্ত্রণ করতে Ventricle এ স্থায়ী বা অস্থায়ীভাবে external pace maker বসাতে হবে, যা ব্যাটারির মাধ্যমে electricity তৈরি করে Atrial systole এর সাথে synchronously Ventricular systole initiate and maintain করবে - আর এতে hemodynamic compromise হবে না, রোগীও ভাল থাকবে।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
