#হাবিজাবি_৩৪২
23 বছর বয়সী বিবাহিত মেয়ে। কোন এক চিকিৎসকের রেফারেন্সে আমার কাছে আসেন। ওনার সমস্যা অনেকগুলো। রিসেন্ট যে সমস্যা সেটা multiple joints pain, back pain, ২ সপ্তাহ ধরে। ২ সপ্তাহ আগে fever ছিল। তখন chikungunya IgM, IgG করেছিল অন্য এক চিকিৎসকের পরামর্শে negative. RT-PCR করলে হয়তো positive আসতো।
যাই হোক, ওনার pain inflammatory, rest এ বাড়ে, movement এ কিছুটা কমে, morning stiffness আছে। viral arthritis এ এমন হয়। কিন্তু pain কিছুটা দীর্ঘস্থায়ী হলে viral arthritis এ চিন্তা সীমিত না রেখে details Rheumatological history নেয়াটা আবশ্যক। young female, জিজ্ঞেস করলে সব মেয়েরই চুল পড়ে বলে, ওনার মুখে ঘা হয়, যদিও এই ঘা ২ সপ্তাহ ধরে fever এর সময় থেকে যা mucosal manifestation of Chikungunya. photosensitivity নাই, তবুও SLE মাথায় রেখে ANA প্লান করলাম।
যেহেতু back pain আছে, সেটাও inflammatory type, আবার movement এও বাড়ে, যার পিছনে সম্ভাব্য একটা কারণ রোগীর weight, 106 kg, দীর্ঘ সময় বসে থাকেন, mechanical LBP হতে পারে, পায়ে neurological কোন symptoms বা sign নাই। Spondyloarthropathy (SpA) চিন্তা করে details history & examination এ interesting information পেলাম। তার ear helix এ কিছু silvery scaly lesion আছে, সাথে scaly scalp, হিস্ট্রি দেয় মাথায় প্রচুর dandruff হয়। এটা আসলে psoriasis, আর এই psoriasis ই তার hair fall এর সম্ভাব্য কারণ। হিস্ট্রিতে পরিবারে তার মা, কাজিনের একই রকম skin lesion আছে। তাহলে তার যে SpA এটা হয়তো PsA (Psoriatic arthropathy).
recent তার খুশকি বেড়েছে, কারণ viral arthritis এর জন্য NSAID খেয়েছে, যা psoriasis aggravate করে।
তার Period কিছুটা irregular, এবং একটা spontaneous miscarriage এর হিস্ট্রি আছে first trimester এ। হিস্ট্রি দেয় তার PCOS (polycystic ovarian syndrome) ছিল। inspection এ তার hypertrichosis বা hirsutism নাই। কিন্তু তিনি দৃশ্যমান 106 kg ওজনের মানুষ, পরিবারের আর কেউ এমন ওজনের না। এই PCOS ওনার weight gain এর একটা কারণ হতে পারে। Hypothyroidism এর কোন symptoms & sign পেলাম না, কোন neck swelling নাই, প্রচুর ঘাম হয়, cold intolerance নাই বরং heat intolerance আছে। তবুও thyroid function plan করলাম। এই ওজনের জন্য উনি নাক ডাকেন স্বামীর ভাষ্যমতে, OSA (Obstructive sleep apnea) আছে, morning fatigability & daytime somnolence আছে।
general examination এ skin tag, acanthosis nigricans আছে, neck circumstance & waist circumference বেশি, insulin resistance & metabolic syndrome আছে মনে হলো। hyperglycemia হওয়ার কোন symptoms নাই, no polyuria, polydipsia, কিন্তু আছে polyphagia - তিনি বারবার খান, কিছুক্ষণ পরপর খান। OGTT প্লান হলো। কিন্তু এই পর্যায়ে আরো interesting history পেলাম।
রোগীর মাঝেমাঝে palpitation, tremor, sweating হয়, যেগুলো thyrotoxicosis হয় - কিন্তু thyrotoxicosis এর রোগী এত স্বাস্থ্যবান হবে এটা unlikely, বরং তার weight loss হওয়ার কথা। এই রোগীর most interesting বিষয় এটাই! মনে মনে ইউরেকা বলে, নেক্সট প্রশ্ন জিজ্ঞেস করলাম, এই যে আপনার palpitation, sweating থাকে সেটা কতক্ষণ থাকে? এমনি এমনি কমে যায়? মাথার ভেতর তখন ২ টা চিন্তা। ওনার উত্তরের উপর ১টা বাদ যাবে, আর একটা থাকবে। উনি উত্তর দিলেন, যখন আমার খুব ক্ষুধা লাগে তখনই এমন হয়, আর খাওয়ার পর সব ঠিক হয়ে যায়!!! আহ, দীর্ঘ evaluation এর এই পর্যায়ে এসে আমার গম্ভীর মুখে একটু হাসি চলে আসলো, ইউরেকা!
এই অবস্থায় দুটো বিষয় চিন্তা করেছি, এক hyperinsulinemia, দুই pheochromocytoma, দুটোতেই এরকম occasional palpitation, sweating হয়, একটা খাওয়ার পর কমে - hyperinsulinemia, আর অন্যটা এমনিই কমে যায় - pheochromocytoma। একটাতে ওই সময় hypoglycemia থাকে - hyperinsulinemia, অন্যটাতে ওই সময় high blood pressure থাকে - pheochromocytoma. ওনার ব্লাড প্রেশার দেখলাম, 130/90, খুব বেশি না, এখন palpitation নাই। palpitation এর সময় BP দেখতে বললাম।
কিন্তু আসল যে বিষয় সেটা মাথায় রেখে যখন palpitation & sweating হয় তখনই খাওয়ার আগে blood glucose চেক করে জানাতে বললাম, blood glucose 3 মাত্র! অবশেষে!!
Whipple's Triad:
- Symptoms of hypoglycemia
ওনার সবগুলো neuroglycopenic symptoms আছে
- Low plasma glucose concentration
প্রমাণ উপরেই, ওনার blood glucose 3, উনি কোন oral বা injectable hypoglycemic agents abuse করেন না, prolong fasting থাকেন না, ওনার কোন liver disease বা adrenal insufficiency নাই।
- Relief of symptoms upon administration of carbohydrates
হ্যা, খাওয়ার পর উনি এমদম ঠিক। তাই তিনি বারবার খান, আর weight বাড়ান!
Whiple's triad তো fulfill হলো এবার Lab এ প্রমাণের পালা আসলেই ওনার hyperinsulinemia আছে কিনা। Fasting insulin & C-peptide এডভাইস করলাম, C-peptide হয়না নাকি, Fasting insulin level দেখুন, রক্তে glucose নাই কিন্তু insulin বেড়ে 44.9, যেখানে upper limit of normal range 24.9
অর্থাৎ এটা যে hyperinsulinemia.
এখন সেই culprit জায়গাটা খুঁজে বের করতে হবে যে জায়গা থেকে insulin hypersecretion হচ্ছে। অর্থাৎ এটা হতে পারে pancreas এর beta cell এ insulin secreting কোন tumor - insulinoma. আবার এটা কোন ectopic site থেকেও হতে পারে, এখন সেটা খুঁজে বের করার পালা, next investigation সেভাবে প্লান করা হলো, endoscopic USG. insulinoma একটা pancreatic tumor, এর সাথে MEN 1 (multiple endocrine neoplasia) এর অংশ হিসেবে থাকতে পারে pituitary & parathyroid tumor, তাই সেভাবে আরো details হিস্ট্রি নেয়া হল, কিছু পাওয়া গেলো না আপাতত, তবুও আরো কিছু টেস্ট প্লান করা হলো।
সবশেষে করা হলো বিস্তারিত কাউন্সেলিং। তখন ওনাকে একটা ঘটনা বললাম। আমার দেখা একমাত্র insulinoma পেশেন্ট। বরিশাল থেকে ঢাকা মেডিকেলে এসেছিলেন অজ্ঞান হয়ে, stroke suspicion, MRI তে thalamic infarct ছিল, কিছুতেই ওনার blood glucose মেইনটেইন হতো না, 2-3 এরকম থাকতো, প্রায় ২ মাসের চেষ্টায় প্রমাণ হয়েছিল ওটা insulinoma, তখন আমার বন্ধু সুমনের সার্জারি ইউনিটে সেটার অপারেশন হয়। রোগীর স্বামী ২ মাস ধরে শুধু এটাই অনুনয় বিনয় করেছে তার এই ২ বাচ্চার মাকে যেন বাঁচানো যায়, তাদের আবার সেই স্কুল লাইফের প্রেম। সুস্থ হয়ে বাড়ি গিয়ে নেক্সট ফলোআপে বরিশাল থেকে দুটো রাজহাঁস ও খেজুর গুড় নিয়ে আসছিলেন তিনি। এই কেসটা Bangladesh Society of Medicine conference 2023 এর grand round এ প্রেজেন্ট করেছিলাম। আমার গল্পে এই রোগী আশ্বস্থ হলো কিনা জানিনা, আল্লাহ ওনাকে সুস্থ করে দিক।
সাধারণ মানুষকে সচেতনতার জন্য novice page.
https://www.facebook.com/share/1EuaR6gjiR/
কাওসার
কে-৬৫