#হাবিজাবি_৯৬
আঙুরি বেগমের বয়স ৬০। সমস্যা তার মাথা ব্যথা, মুখ পা ফোলা। বমি হয়েছিল কয়েকবার।
হাতের pulse, BP নাই! urine output কমে গেছে! রোগী কি তাহলে বমি হয়ে hypovolumic শকে? দেখে মনে হয় না শকে! দিব্যি জেগে আছে, নড়াচড়া করছে!
Neck vein গুলো distended. JVP raised. তাহলে কি CCF (right heart failure)? যদিও ascites নাই। তবুও vulvular cause চিন্তা করে একটা Echo করতে দেয়া হল। সিরিয়াল পেল, কিন্তু অনেক দেরীতে।
Precordium auscultation এ pansystolic murmur এর মত মনে হল, কনফিউজিং।
Lungs a basal crepitation নাই।
Routine test এ,
Hb: 9.4
ESR: 24
ECG: ST depression in lead 2,
ST depression in lead V5, V6 (1 small square, not that significant)
S. creatinine, S. electrolyte RBS, SGPT, Urine R/E, CXR সবকিছু normal.
ECG findings যদিও significant না, তার chest pain এর কোন history ও নাই, তবুও সামান্য ECG change ও বয়স বিবেচনায় Troponin I করতে দেয়া হল, নর্মাল।
pulse, BP নাই। তাই রোগী dopamine ও পেল, তারপরও BP নাই!
পরবর্তীতে সারা শরীরের সব pulse examination যেটা পাওয়া গেল সেটা বেশ অদ্ভুত!
Radial pulse নাই, carotid pulse নাই, right leg এ কোন pulse নাই, কিন্তু বেশ জোড়েশোরে pulse পাওয়া গেল left arteria dorsalis pedis এ, তার উপরে anterior ও posterior tibialis এ, তার উপরে popliteal এ, তার উপরে femoral এ!
রোগীর শকের চিন্তা বাদ। নতুন রহস্য শুরু। এবার দীর্ঘ হিস্ট্রি নেয়ার পালা।
কাজ করতে গেলে হাতে ব্যথা হয়?
- হয়! (intermittent claudication)
অজ্ঞান হয়ে গিয়েছিলেন?
- না। কিন্তু বসা থেকে দাঁড়ানোর পর একবার পড়ে গেছিলাম! (fall)
pulse এর অবস্থা, intermittent claudication, fall, এই সব মিলে যে চিন্তাটা প্রথমে আসে সেটা vasculitis!
যেহেতু হাতের pulse নাই, তাই এটা pulseless disease যা Takayasu arteritis নামেই বেশি পরিচিত!
যদিও তার বয়সটা Takayasu এর সাথে যায় না, vascular involvement এর প্যাটার্নটাও অতটা Typical না! Takayasu তে মেইনলি aorta ও তার major branchs যেমন BCS (Brachiocephalic, Carotid ও Subclavian) affected হয়। কিন্তু এ রোগীর pulse দেখে যা মনে হচ্ছে, abdominal aorta এর branch যেমন renal artery, iliac artery গুলোও affected হয়েছে। এমনটা হবে না তা কিন্তু না, কিন্তু কিছুটা atypical.
Takayasu arteritis মূলত হয় ২৫-৩০ বছর বয়সে, মহিলাদের বেশি হয়। ইনি মহিলা সেটা ঠিক আছে, কিন্তু বয়স ৬০! এই বয়সে হবে না এমনটা না, তবে uncommon!
এবার আরো কিছু দেখার পালা।
Takayasu arteritis একটি large vessel vasculitis. হিউমান বডিতে largest & widest blood vessel হল aorta. এই vasculitis তাই aorta ও এর branch গুলো affect করে। granulomatous inflammation হয়ে vessel গুলোতে fibrosis হয়, ফলে vessel coarctation হয়, occlusion হয়, আর এই coarctation ও occlusion এর আগে blood বাঁধা পেয়ে accumulated হয়ে vasodilation বা aneurysm করে। Blood সামনে flow করার সময় occlusion এ বাঁধা পেয়ে এই aneurysm এ চক্রাকারে ঘুরতে থাকে আর turbulence সৃষ্টি করে। এর ফলে ওই জায়গাগুলো auscultate করলে বিশেষ এক ধরণের শব্দ পাওয়া যায় যাকে bruit বলে।
রোগীর carotid bruit, renal bruit বেশ ভালভাবেই পাওয়া গেল!
vasculitis এর চিন্তাটা আরো প্রকট হল।
কিন্তু acute phase response হিসেবে ESR বেশি পাওয়ার কথা, কিন্তু তার নর্মাল!
নেক্সট অপশন হিসেবে CRP করতে দেয়া হল, সেটাও নর্মাল! বিষয়টা একটু অদ্ভুত বটে। Sign symptoms মিলে যায় vasculitis এর সাথে, কিন্তু ESR ও CRP বাড়েনি!
যাই হোক এবার color doppler করার পালা। যেহেতু তার involvement অনেক widespread, তাই অনেক গুলো vessel এর color doppler করতে হবে। সিরিয়াল পেল, তবে অনেক দিন পরপর।
প্রথমে যে রিপোর্ট আসলো সেটা renal vessels এর। রিপোর্ট নর্মাল।
আবারো আশাভঙ্গ! তাহলে যে তার renal bruit পাওয়া গেল সেটা কি ছিল?
এটা কি অন্য কিছু, যেমন mesenteric bruit হতে পারে!
যাই হোক, আর কিছু কি চিন্তা করা যায়? widespread atherosclerosis, বয়সটাও বেশি। Fasting lipid profile করতে দেয়া হল। রিপোর্টে TG টাই শুধু 213, Total 152, LDL 71. TG টা খুব বেশি না, তবুও সম্ভাবনা হিসেবে atherosclerosis কে মাথায় রাখা হল!
পেশেন্টের একটা history ছিল, মনে আছে নিশ্চই, একবার তিনি বসা থেকে দাঁড়াবার পর পড়ে গিয়েছিলেন। carotid atherosclerosis এর জন্য তার হয়তো cerebral blood flow কমে গিয়েছিল, হয়েছিল orthostatic fall!
আবার এমনটাও হতে পারে, Takayasu arteritis এ একটা ঘটনা ঘটতে পারে যেটাকে বলে subclavian steel syndrome! যখন upper arm এর movement হয় তখন শক্তিশালী subclavian artery তার need fulfill করার জন্য তারই branch তুলনামূলক দূর্বল vertebral artery থেকে blood চুরি করে নিজের দিকে নিয়ে নেয়, আর তখন vertebral artery তে blood flow কমে গিয়ে রোগীর fall হয়!
রোগীর কোনটা হচ্ছে, atherosclerosis না vasculitis সেটা হয়ত carotid doppler করে কিছুটা আলাদা করা যাবে, তবে পুরোপুরি আলাদা করা কঠিন।
Takayasu arteritis এ aortic narrowing এর জন্য blood সামনে ঠিকমত না যেতে পেরে back flow করে aortic valve দিয়ে left ventricle এ ফিরে আসবে, হবে aortic incompetence বা regurgitation. ফলে early diastolic murmur পাওয়া যাবে, যদিও তার তেমনটা মনে হল না। Echo দিয়ে বাকিটা কনফার্ম করার প্লান।
তার বয়স ৬০, মাথা ব্যথা, সাথে vasculitis, তাই আর একটা বিষয় চিন্তায় রাখা যায় সেটা GCA (giant cell arteritis). যদিও ব্যথাটা unilateral না, visual impairment নাই, cord like tender temporal artery ও নাই, high ESR CRP তো নাই ই, তাই GCA এর সম্ভাবনা কম, তবুও একদম উড়িয়ে দেয়া যায় না!
Echo আসুক, বাকি Color doppler গুলো আসুক, তারপরের প্লান Angiography.
অনেক কিছু মিললেও, মেলেনা অনেক কিছু। চিন্তাগুলো তো এগুচ্ছে, দেখা যাক সামনে কি হয়...
ধন্যবাদ।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
একাডেমিক কো-অর্ডিনেটর, পোস্টগ্রাজুয়েট এডুকেশন, প্ল্যাটফর্ম একাডেমিয়া।