#হাবিজাবি_৩৬২
#few_new_in_diabetes
Type 2 Diabetes Mellitus ডায়াগনোসিস হলে শুরুতে চিকিৎসা এখন পর্যন্ত Metformin, যদি না...
যেহেতু Diabetes সেহেতু renal impairment (DKD) থাকতে পারে, তাই কাজ হলো Metformin শুরুর পূর্বে S. Creatinine চেক করা, এবং eGFR ক্যালকুলেট করা। আলাদাভাবে eGFR টেস্ট এডভাইস করার দরকার নাই, এটা মোবাইলে বের করা যায়। eGFR >30ml/min হলে Metformin শুরু করুন, আস্তে আস্তে dose বাড়ান। ডায়বেটিসের চিকিৎসা শুধু ওষুধ না, রোগীকে একটু সময় দিয়ে lifestyle & dietary modifications সম্পর্কে বুঝিয়ে বলতে হবে।
ইদানিং শুরুতেই অনেকে SGLT2i (Empagliflozin) শুরু করেন, একা বা Metformin এর সাথে combination হিসেবে। নির্দিষ্ট indication ছাড়া এই combination শুরুতেই ঠিক না। Heart failure, HTN, Atherosclerotic cardiovascular risk থাকলে Metformin এর সাথে SGLT2i দিতে হবে।
SGLT2i দেয়ার সময় মাথায় রাখতে হবে রোগী Type 1 DM এর রোগী কিনা - insulin পাচ্ছে কিনা - যাদের DKA (diabetic ketoacidosis) risk বেশি, তাদের SGLT2i euglycymic ketoacidosis এর রিস্ক বাড়ায়। তাই তাদের ক্ষেত্রে cardiac indication ছাড়া invariably insulin এর সাথে SGLT2i যোগ করা ঠিক না, বরং existing insulin dose এ diabetes নিয়ন্ত্রণ না হলে insulin dose বাড়াতে হবে বা insulin type চেঞ্জ করতে হবে।
SGLT2i ইউরিন এর সাথে glucose excretion বাড়ায়, এতে fluid loss হয়। এতে অনেকের হতে পারে dehydration & hypotension. বিশেষ করে এই রোযার মাসে গরমে prolong fasting এর জন্য অনেক বয়স্ক রোগী dehydrated হয়ে মাথা ঘুরে পড়ে যেতে পারে, তাদের ক্ষেত্রে বিকল্প পরামর্শ বা ওষুধ দিতে হবে।
Type 2 DM এর রোগী, বেশ স্বাস্থ্যবান - ভবিষ্যতে atherosclerotic CVD risk বেশি তাদের ক্ষেত্রে Metformin ও SGLT2i সাথে GLP1 agonist শুরুতেই দেয়া যায় বা আলাদাভাবে শুধু GLP1 agonist দেয়া যায়। কিন্তু এই GLP1 agonist ও অনেকটা মুড়ির মত হয়ে যাচ্ছে, তাই এটা দেয়ার আগে অনেক কিছু চিন্তা করতে হবে। যদি কেউ exercise না করে, diabetes control এর জন্য শুধুমাত্র GLP 1 বা GLP 1 GIP এর উপর নির্ভরশীল হয় সেক্ষেত্রে এই ওষুধগুলো rapid breakdown of muscle protein করে এবং এতে Sarcopenia হয়- রোগীর muscle weakness & difficulty in walking হতে পারে, বিশেষ করে বয়স্ক রোগীদের ক্ষেত্রে। বয়স্ক রোগীদের ক্ষেত্রে বা যাদের আগে থেকে vision problem আছে তাদের ক্ষেত্রে rarely আর একটি serious complication হতে পারে - আর সেটি হলো NAION (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy), এতে sudden vision loss হতে পারে। তাই Tirzepatide, Semaglutide দেয়ার সময় এগুলো একটু বিবেচনা করতে হবে। এছাড়া যাদের gallstone disease আছে, তাদের ক্ষেত্রে এই GLP1 GIP agonist ওষুধগুলো সতর্কতার সাথে দিতে হয়। rapid weight loss হলে gallstone risk বাড়ে, BMI বেশি কমে underwent হয়ে গেলে এই ওষুধ বন্ধ করে দিতে হয়।
secretagogue Sulfonylureas ব্যবহারের ব্যাপারে ব্যাপারে এখন তেমন একটা বলা হচ্ছে না। তাই এটি দিয়ে চিকিৎসা শুরু না করাই ভালো, এতে pancreas বিশ্রাম পায়। কিন্তু যে আগে এটা ব্যবহার করে আসছে, এতে তার DM নিয়ন্ত্রণে আছে, আর্থিকভাবে তেমন সচ্ছল না, তার ক্ষেত্রে হুট করে এটা পরিবর্তন করার দরকার নাই, অন্য ওষুধগুলোর দামও বেশি। কারো hypoglycemia হলে এগুলোর dose adjustment করতে হবে, বিশেষ করে এই রোযার সময়, modified release formulation দেয়া যায় - এতে hypoglycemic risk কমে।
secretagogue DPP4i দেয়ার বিষয়টা তখনই বেশি চিন্তা করতে হবে যখন renal impairment থাকবে। eGFR 30 এর নিচে হলে Metformin দিতে পারবেন না, 20 এর নিচে হলে SGLT2i দিতে পারবেন না, তাহলে দিবেন কি? এরকম পরিস্থিতিতে DPP4i আসবে, সেটা হতে পারে Linagliptin, Sitagliptin, etc. Linagliptin এর সুবিধা হলো eGFR অনুযায়ী dose adjustment লাগে না, Sitagliptin বা Vildagliptin এর ক্ষেত্রে dose adjustment করে দেয়া যাবে। কাউকে DPP4i দিলেন, সাথে GLP1 agonist ইনজেকশন ও দিলেন, ফলাফল DPP4i GLP1 agonist এর breakdown কমাবে - বাড়াবে GLP1 agonist related adverse effects, তাই এই combination দেয়া যাবে না।
যারা Metformin+SGLT2i পাচ্ছে, কিন্তু DM নিয়ন্ত্রণে আসছে না - insulin ও নিতে চাচ্ছে না - তাদের ক্ষেত্রে 3rd oral drug হিসেবে DPP4i দিতে পারেন। এতেও DM নিয়ন্ত্রণে না এলে 4th oral drug হিসেবে Sulfonylurea দেয়া যাবে - তবে তারা ছাড়া যাদের eGFR 30 এর নিচে - hypoglycemic risk বাড়ে। তবে এই অবস্থায় best হলো insulin দেয়া।
diabetes চিকিৎসা individualized. drug selection & monitoring খুবই গুরুত্বপূর্ণ। সবার সুস্থতা কাম্য।
কাওসার
কে-৬৫
