#হাবিজাবি_৩৩০
Female, 28 years old. ঢাকার এক বাসার care giver. সে বাসার ম্যাডাম তাকে নিয়ে গেছেন বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকের কাছে।
রোগীর জ্বর, দূর্বলতা, মাথা ঘোরা, বমি ভাব, তল পেটে ব্যথা, পাতলা পায়খানা।
Examination এ Temp is raised, সাথে lower abdominal tenderness
চিকিৎসক মনে করলেন এটা UTI বা Enteric fever. UTI চিন্তা করে এন্টিবায়োটিক Cefotil, জ্বরের জন্য Napa, মাথা ঘোরার জন্য Norium, বমির জন্য Emistat, পেটে ব্যথার জন্য Visceralgine, Famotidine দিলেন। কিন্তু রোগীর উন্নতি হচ্ছে না।
Investigation ছিল,
CBC, Urine R/E, C/S, Blood C/S, USG W/A
CBC রিপোর্টে Hb: 6.7
এটা দেখে উনি দিলেন Hb electrophoresis
Menorrhegia নাই।
Hb electrophoresis নর্মাল।
এদিকে রোগীর কোন উন্নতি নেই। রোগী বিরক্ত, আর ওই ডাক্তারের পরীক্ষা করবে না, তাই আমার কাছে আগমন!
যে কারণে এই পোস্ট লিখতে বসা,
তার Hb: 6.7
MCV: 70.4 fl
RBC: 3.18
Mentzer index: MCV/RBC: 22.14
Hb electrophoresis করা হয় Thalassemia আছে কিনা দেখার জন্য।
কিন্তু যে রোগীর,
MCV: 70.4 fl (low, but not disproportionately low)
Mentzer index: 22.14 (not less than 13)
RDW-CV: 21.1% (high, not in normal range)
RDW-CV বাড়ে nutritional deficiency anemia তে।
সেই রোগীর low Hb is due to Thalassemia এটা চিন্তা করে Hb electrophoresis করার আগে আরো অন্য কিছু করা দরকার ছিলো - যেমন PBF, iron profile.
রোগী severely anaemic, cachexic সেটা general examination এ খেয়াল করে আমলে নিয়ে proper evaluation দরকার ছিল।
abdomen ঠিকঠাক palpate করলে সহজেই পাওয়া যেত 4cm enlarged tender splenomegaly
History বাদ দিলাম,
কোন রোগীর Anaemia + Splenomegaly পেলে এগুলো শুরুতেই চিন্তা করতে হয়:
young patient হলে Hereditary hemolytic anaemia, কিন্তু hemolysis হলে Jaundice থাকার কথা - রোগীর নাই, previous blood transfusion history থাকার কথা - তাও নাই, তার positive family history নাই, thalassaemic face নাই। রোগীর ESR 105, Hereditary spherocytosis or sickle cell anaemia তে তেমন Rouleaux formation হয় না - তাই তাতে ESR এত বাড়েনা - তাই এরাও বাদ।
young female patient, তাই connective tissue disease চিন্তা করতেই হবে। SLE, Felty's syndrome, details history & examination এ কিচ্ছু নাই। Gut lupus হলে abdominal pain, loose motion হয়।
previous liver disease এবং কোন CLD stigmata নাই, অর্থাৎ এটা cirrhotic portal HTN এর জন্য না।
যেহেতু history তে রোগীর জ্বর আছে, তাই Infection and Hematological malignancy চিন্তার শুরুতেই রাখতে হবে।
রোগীর bony tenderness নাই, lymphadenopathy নাই, কোন petechial purpuric rash নাই। এরকম রোগীর এগুলো দেখা জরুরি।
Infection এর বিষয় চিন্তা করে, endemic area তে travel history নাই, বাড়ি ভোলা - সেখানে মাটির ঘর আছে, TB contact এর history আছে। unprotected casual contact এর history নাই।
Spleen পেয়ে প্রথমে ৩ টা DD মাথায় এলো,
TLK:
TB
Lymphoma
Kala-azar (least possibility)
পাশাপাশি যে ২টা important history:
loose motion
Weight loss
এই হিস্ট্রি দুটো ঠিকভাবে evaluate করলে,
Significant unintentional weight loss, loose motion for 3 months
nocturnal diarrhoea হয়, কিন্তু রক্ত যায় নাই কখনো, ইদানিং কিঞ্চিৎ কালো পায়খানা হয়, কিন্তু কোন urgency বা tenesmus নাই।
আর একটা সে চমৎকার হিস্ট্রি দেয়, পেটে যখন ব্যথা হয় তখন ডান দিকে তলপেটে mass like feeling হয়। ব্যথা কমে গেলে mass নাই।
ওই যে বলেছিলাম, tender splenomegaly, সাথে আছে glossitis, smooth shiny tongue.
এবার দুয়ে দুয়ে চার মিলানোর পালা,
তার GI symptoms যেহেতু significant, পাশাপাশি আছে malabsorption & weight loss তাই final DD,
TLC:
TB
Lymphoma
Crohn's disease
এই ৩ টার মধ্যে GI symptoms & tender splenomegaly চিন্তা করে Crohn's কে আগে রাখলাম, কারণ এটি একটি prothrombotic condition, splenic vein thrombosis হয়ে tender splenomegaly হতে পারে।
ESR: 105, CRP: 27
Fecal calprotectin: 300
Xray abdomen: normal
USG: Moderate splenomegaly
TLC এর C অর্থাৎ Crohn's কে ১ নম্বরে রেখে, পাশাপাশি TB & Lymphoma মাথায় রেখে সামনে আগাতে আরো কিছু investigation করা লাগবে।
রোগী ঈদের আগে আর কোন investigation বিশেষ করে colonoscopy করবে না। Blood transfusion লাগবে, Anticoagulant Enoxaparin প্লান। 2 unit blood transfusion দিয়ে, clinical judgment এর উপর Crohn's চিন্তা করে Prednisolone শুরু করলাম, ৭ দিনের মাথায় রোগী symptomatically অনেকটাই improved জানালো।
আবার আসলেই ধরে বেঁধে ileocolonoscopy করতে হবে, তারপর বাকিটা।
বলে রাখি Crohn's এই বয়সে common, মেয়েদের common. অনেকের loose motion নাও থাকতে পারে, শুধু abdominal pain নিয়েও প্রেজেন্ট করতে পারে। সাথে থাকে constitutional symptoms Fever, wright loss. Malabsorption হয়ে vitamin deficiency related symptoms থাকে। Fatigue থাকে mainly due to Anaemia. extraintestinal symptoms যেমন uveitis, scleritis, apthous ulcer, bone pain, skin lesion - pyoderma gangrinosum, erythema nodosum থাকতে পারে। আর অবশ্যই মাথায় রাখতে হবে এটা Prothombotic condition - portal vein thrombosis, DVT, PE হতে পারে। Enteropathic arthritis আছে কিনা দেখতে হয়।
১ম চিকিৎসক চিন্তা করেছিলেন,
Fever, lower abdominal pain, nausea, vertigo, lower abdominal tenderness, female patient - most likely UTI
কিন্তু আসলে অন্য কিছু। তাই details history & proper examination এর বিকল্প নাই সঠিক রোগ নির্ণয়ে।
Dr. Md. Kawsar Uddin
@Omnicare diagnostic ltd
Shewrapara, Mirpur, Dhaka
