#হাবিজাবি_৪৯
#Diarrhoea_in_details
★ ২য় অংশ
ডায়রিয়ার অন্যতম কারণ হল Infective gastroenteritis, যেখানে কোন Bacterial, Viral বা Protozoal infection থাকে।
আর non infective causes of diarrhoea হল-
Malabsorption condition যেমন- coeliac disease, IBS (diarrhoea predominant), IBD, Malignancy, DKA, Thyrotoxicosis, Uraemia, VIPoma, anxiety, stress, laxative overuse,
কিছু drugs যেমন- NSAID, anti cancer drugs, কিছু antibiotics, PPI, ইত্যাদি।
কিছু toxin যেমন- heavy metals, Ciguatera & Scombrotoxic fish poisoning, ইত্যাদি।
non infective গুলো অন্যান্য symptoms ও হিস্ট্রি শুনে সহজে বুঝা গেলেও, infective গুলো বুঝা একটু কঠিন।
infective gastroenteritis সহজে বোঝার একটা উপায় হল symptoms গুলো খুব acutely প্রকাশ পাবে। ডায়রিয়ার সাথে প্রায়শই রোগীর vomiting থাকে। রোগী খুব অল্প আগে কিছু খাওয়ার হিস্ট্রি দিতে পারে যা হয়তো বাসি বা কাঁচা খাবার ছিল। অথবা নিকটস্থ পবিবারের কেউ যার ডায়রিয়া হয়েছে সেখানে সে ছিল ও খাওয়া দাওয়া করেছে বা টয়লেট শেয়ার করেছ, নতুন কোথাও ট্রাভেল করেছে এমন হিস্ট্রি দিতে পারে। infective ডায়রিয়াগুলো feco oral route এ এক দেহ থেকে অন্য দেহে ছড়ায়। আর এ কারণেই ডায়রিয়ার রোগীকে অন্যদের থেকে কিছুটা আলাদা রেখে চিকিৎসা দেয়া হয়। কিছু কিছু infective ডায়রিয়ার জীবাণু gut ছেড়ে সিস্টেমে প্রবেশ করতে পারে, সেক্ষেত্রে systemic symptoms যেমন জ্বর থাকতে পারে।
কোন ধরণের জীবাণু দিয়ে infective ডায়রিয়া হচ্ছে সেটা বুঝার জন্য আরো একটু গভীর চিন্তা করতে হবে, আর নিশ্চিত হওয়া যাবে কিছু পরীক্ষা করে। অনেক সময় পরীক্ষা করা সম্ভব হয় না, তখন চিন্তাই শেষ ভরসা। দেখি চিন্তা করে কিছু বের হয় কিনা।
যদি বলি সারাবিশ্বে ডায়রিয়ার most common cause কোনটা তবে তা Rotavirus. আর UK তে Norwalk/Norovirus. viral ডায়রিয়ার সিম্পটম খুব অল্প সময়ে প্রকাশ পায়। তার মানে হাসপাতালে যেসব ডায়রিয়ার রোগী আসে তার অধিকাংশই viral, তাই গণহারে antibiotic দিয়ে লাভ নাই, বরং ক্ষতি!
non specific gastroenteritis যেখানে আমরা নিশ্চিত না যে কোন infection আছে কিনা, সেখানে antibiotic দিলে রোগীর কোন উন্নতি তো হবেই না, বরং উল্টো অপ্রয়োজনীয় ব্যবহারে antimicrobial resistance ডেভেলপ করতে পারে, এমনকি ডায়রিয়া aggravate করতে পারে, হতে পারে antibiotic induced মারাত্মক সব complications, যেমন-
Entero haemorrhagic E. coli (EHEC) induced ডায়রিয়াতে এন্টিবায়োটিক দিলে Haemolytic uremic syndrome (HUS) ডেভেলপ করতে পারে।
যে কোন ডায়রিয়াতে মাত্রাতিরিক্ত এন্টিবায়োটিক (penicillin, cephalosporin) ব্যবহার normal intestinal flora কে মেরে Clostridium difficile এর বংশবিস্তার বৃদ্ধি করতে পারে, হতে পারে pseudomembranous colitis, বাড়তে পারে ডায়রিয়া।
Klebsiella oxytoca যদি ডায়রিয়া করে, সেখানে এন্টিবায়োটিক দিলে হতে পারে haemorrhagic colitis, বাড়তে পারে ডায়রিয়া।
তাই আবারো বলছি এন্টিবায়োটিক দিতে হবে বুঝে শুনে হিসেব নিকেশ করে, তা না হলে হবে antibiotic associated diarrhoea সহ বিভিন্ন complications.
কিছু কিছু ক্ষেত্রে এন্টিবায়োটিক লাগবেই। কোন কোন ক্ষেত্রে লাগবে সেটা সহজে অনুমান করার একটা সাইন হল systemic symptoms থাকা, যেমন- জ্বর, গায়ে ব্যাথা, পেটে ব্যাথা, র্যাশ, পায়খানায় রক্ত মিউকাস যাওয়া, ইত্যাদি। এগুলো থাকা মানে জীবাণু সাধারণ কেউ না, invasive ব্যাকটেরিয়া হওয়ার সম্ভাবনা বেশি। এবং সেই ব্যাকটেরিয়া শুধু টক্সিন রিলিজ করছে না বা gut এ বসে নেই, সে gut mucosa কে ক্রস করে সিস্টেমে প্রবেশ করছে। এরকম ঘটনা যারা ঘটায় তাদের মধ্যে খুব কমন নাম হল Shigella, invasive Salmonella যা typhoid fever করে। এসব ক্ষেত্রে antibiotic লাগবেই, তাই বলে শুরুতেই ceftriaxone না, ciprofloxacin ই যথেষ্ট যদি না রেজিস্ট্যান্ট হয়।
এন্টিবায়োটিক দেওয়া হয় cholera তেও। vibrio cholera যদিও system কে এটাক করে না, তথাপি সে feco oral route এ মহামারির মত ছড়ায়। আর এই মহামারি রোধ করতেই এন্টিবায়োটিক ব্যবহার করা হয়, যেখানে doxycycline/tetracylcine/ciprofloxacin ই বেশ কার্যকর, ceftriaxone অপেক্ষা!
কতটুকু সময়ে ডায়রিয়া প্রকাশ পায় তা দেখেও specific জীবাণু সম্পর্কে অনুমান করা যায়। যেমন-
BCS
B- Bacilus cereus
C- Clostridium spp
S- Staphylococcus aureus
উপরের তিন ব্যাকটেরিয়া toxin তৈরি করে, আর সেই toxin ডায়রিয়া করে। ব্যাকটেরিয়া নিজে যে সময় পর ডায়রিয়া করে, তার থেকে তাড়াতাড়ি করে এই toxin. তাই উপরের তিনটির আক্রমণে খুব তাড়াতাড়ি symptom প্রকাশ পায়, ৬ ঘন্টার কম সময়ে। অর্থাৎ সকাল ৬ টায় কেউ পঁচা বাসি ভাত খেল যেখানে Bacilus cereus ছিল, দেখা যাবে দুপুর ১২ টার আগেই সিম্পটম শুরু। এত তাড়াতাড়ি যাদের সিম্পটম, তাদের শুরুটা হয় vomiting দিয়ে, কারণে stomach to mouth পথ কম, stomach to anus পথ বেশি। তাই vomiting আগে হয়, পরে হয় ডায়রিয়া। আর এটা যেহেতু toxin দিয়ে হয়, bacteria সরাসরি mucosa involve করে না, সেহেতু কোন ব্লাড বা মিউকাস থাকবে না, পানির মত পায়খানা হবে, তাই একে secretory diarrhoea বলে।
secretory ডায়রিয়ার আর একটি পার্ফেক্ট এক্সাম্পল হল Vibrio cholerae. এখানে এত বেশি secretion হয় যে দিনে ১০-২০ লিটার পর্যন্ত ফ্লুইড লস হতে পারে। উপরের BCS সাথে কলেরার তফাৎ হল, উপরে vomiting যেমন একটা prominent symptom, কলেরাতে তেমনটা না। আর দুটোতেই watery ডায়রিয়া হলেও, কলেরার পায়খানা চাল ধোঁয়া ঘোলা পানির মত এবং অতটা foul smelling না। কিন্তু BCS এর গন্ধ কিন্তু বেশ foul smelling. আর BCS এর সিম্পটম যেমন ৬ ঘন্টার মধ্যে প্রকাশ পায়, কলেরাতে প্রকাশ পায় ১২-৭২ ঘন্টার মধ্যে।
ডায়রিয়া শুরু হতে ১২-৭২ ঘন্টা সময় লাগে এরকম আরো কিছু উদাহরণ হল-
Entero toxigenic E. coli
Entero invasive E. coli
Shiga toxin producing E coli
Shigella
Salmonella
Clostridium difficile
Campylobacter jejuni (খুবই কম, কিন্তু করতে পারে GBS, Reactive arthritis)
যে সব ডায়রিয়ার সিম্পটম আস্তে আস্তে প্রকাশ পায়, আর থাকেও দীর্ঘদিন ধরে যা অনেক সময়ে IBS ভেবে ভুল করা হয়, তেমন কিছু হল protozoal infection (কৃমি), যেমন-
Giardiasis (আমাদের দেশে খুবই কমন, malabsorption syndrome করে)
Amoebic dysentery (পায়খানার সাথে প্রচুর আম কাঁঠাল যায়, আমাদের দেশে এতই কমন যে উপজেলায় গেলে metro লিখতে লিখতে কলম ভেঙ্গে যাবে)
Cryptosporidoim
Microsporidiosis
Isosporidiosis
এসব ক্ষেত্রে Secnidazole, Metronidazole বেশ কার্যকর।
আরো কিছু ওষুধ আছে যেগুলো ডায়রিয়াতে কার্যকর, কিন্তু acute condition এ ব্যবহার করলে হতে পারে নানাবিধ জটিলতা! এমন একটি কমন ওষুধ Loperamide. সাবধান! এটা শিশুদের করতে পারে intusussception, আর বুড়োদের toxic megacolon.
বাচ্চাদের ক্ষেত্রে zinc বেশ কার্যকর। ডায়রিয়ায় inflamed gut mucosa কে heal করতে সাহায্য করে।
অনেকে অন্ধের মত Nitazoxanide ব্যবহার করে। তাদের ধারণা এটা পায়খানা শক্ত করে! কিন্তু এটার শুধু anti-protozoal ও anti-viral এক্টিভিটি আছে, তাই অন্য ক্ষেত্রে দিলে উল্টো ডায়রিয়া বাড়তে পারে।
ওষুধ কোম্পানির বহুল প্রচার প্রোবায়োটিকস। তারা এসে মুখস্থ ডায়ালগ দেয়, 'স্যার, আমাদের এই এন্টিবায়োটিক সাথে নতুন প্রোবায়োটিক, দুটো মিলে ডায়রিয়ায় চমৎকার রেজাল্ট!' শুনে মনে মনে বলি এন্টিবায়োটিকের সাথে প্রোবায়োটিক দিলে তো প্রোবায়োটিকগুলো মরে ভুত হয়ে যাবে, কাজ করবে কোন ঘোড়ার ডিম!'
তাই দুটো একসাথে দিয়ে লাভ নাই। বরং এন্টিবায়োটিক ব্যবহারের পর মৃত normal flora পুনরুদ্ধারে পরে দেওয়া যেতে পারে। অথবা পূর্বে ঘনঘন এন্টিবায়োটিক ব্যবহারের ফলে antibiotic associated diarrhoea ডেভেলপ করলে probiotics দিলে ভাল রেজাল্ট পাওয়া যায়।
ডায়রিয়া বেশ বড় টপিকস। চেষ্টা করেছি যতটুকু সম্ভব ডায়রিয়ার কিছু নির্দিষ্ট ক্ষেত্রে আলোচনা করতে। ধন্যবাদ।
