#হাবিজাবি_৩৮৭
তরুণ রোগী। তার দীর্ঘদিনের chronic diarrhoea, significant weight loss, generalized weakness.
কথা বলতে বলতে হঠাৎ চোখ গেল তাঁর হাতের দিকে। আঙুলের ডগাগুলো অস্বাভাবিকভাবে মোটা, nail গুলো convex - স্পষ্ট digital clubbing.
প্রথম প্রশ্ন ছিল,
ফুসফুসে কিছু?
না।
হার্টে কিছু?
Cyanotic congenital heart disease? Infective endocarditis?
না, কোনোটাই নেই। cyanosis নেই, secondary polycythemia নেই।
Heart & Lungs examination সম্পূর্ণ নর্মাল। তারপরও রোগীর পূর্বে Lungs evaluation - HRCT chest নর্মাল। Heart evaluation - Echo, Blood C/S নর্মাল।
Gastrointestinal symptoms বিবেচনায় তখন মাথায় আরেকটি গুরুত্বপূর্ণ সম্ভাবনা Inflammatory Bowel Disease (IBD), বিশেষ করে Crohn's disease.
অনেকেই জানেন, clubbing শুধুমাত্র Lungs or Heart disease এর লক্ষণ নয়; এটি কিছু gastrointestinal disease বিশেষ করে Crohn's disease এরও একটি well recognized extraintestinal manifestation.
Crohn's disease কী?
Crohn's disease হলো একটি chronic, relapsing immune mediated inflammatory bowel disease, যা mouth to anus পর্যন্ত gastrointestinal tract এর যেকোনো অংশ আক্রান্ত করতে পারে। সবচেয়ে বেশি আক্রান্ত হয়:
Terminal ileum
Ileocecal region
Other part of small intestine
Anus
Colon
Inflammation হয় transmural, অর্থাৎ পুরো bowel wall thickness জুড়ে হয় advance case এ। আর এ কারণেই fistula, stricture, abscess এর মতো জটিলতা এ রোগে বেশি দেখা যায়।
কেন Crohn's disease হয়?
একদম নির্দিষ্ট কোনো কারণ জানা যায়নি। বর্তমান ধারণা অনুযায়ী এটি তৈরি হয়:
Genetic susceptibility
Gut microbiome alteration
Dysregulated immune response
Environmental triggers
Smoking (সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ modifiable risk factor)
Crohn's disease-এর উপসর্গ।
সব রোগীর উপসর্গ একরকম নয়।
সবচেয়ে সাধারণ:
Chronic diarrhoea
Weight loss
Chronic abdominal pain
Low grade fever
Fatigue
Perianal disease - abscess, fistula
SAIO - due to inflammatory or fibrotic stricture
Growth failure (শিশুদের)
Extraintestinal manifestations
অনেক সময় bowel এর উপসর্গের আগেই এগুলো দেখা যায়:
Musculoskeletal:
Peripheral arthritis
Sacroiliitis
Ankylosing spondylitis
Skin:
Erythema nodosum
Pyoderma gangrenosum
Eye:
Episcleritis
Uveitis
Oral cavity:
Mucosal ulceration
Hepatobiliary:
Primary sclerosing cholangitis (Ulcerative colitis এ বেশি)
Gallstones
Renal:
Oxalate kidney stones
Hematologic:
Iron deficiency
Vitamin B12 deficiency
Venous thromboembolism
Nail:
Digital clubbing
Clubbing কেন হয়?
Chronic intestinal inflammation এ circulation এ platelet derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF) এবং অন্যান্য inflammatory mediators বেড়ে যায়। এগুলো distal fingers-এর soft tissue proliferation ঘটায়।
Clubbing সাধারণত severe disease বা দীর্ঘদিনের active inflammation এ বেশি দেখা যায়।
Clubbing দেখলেই কী ভাববেন?
কিছু lung disease, heart disease
তারপর মনে রাখতে হবে:
Crohn's disease
Ulcerative colitis (কম)
Chronic liver disease
Gastrointestinal malignancy
Celiac disease (rarely) - gluten containing খাবারে sensitivity - খেলে symptoms বাড়ে।
Tuberculosis - আমাদের দেশে predominant.
Familial clubbing syndrome (non-pathological) - পরিবারে অন্যদের থাকার হিস্ট্রি থাকে।
শুরুতে respiratory ও cardiac কারণ exclude করে symptoms অনুযায়ী বাকি differential diagnosis নিয়ে চিন্তা করতে হবে।
Crohn's disease সন্দেহ হলে কী কী করতে হবে:
CBC
ESR
CRP
Nutritional deficiency assessment এ:
Albumin
Ferritin
Iron profile
Vitamin B12
Folate
Vitamin D
Stool routine examination
Stool culture (to exclude infection)
Fecal calprotectin (এটি intestinal inflammation একটি গুরুত্বপূর্ণ marker)
Fecal lactoferin
C. difficile toxin (প্রয়োজনে)
Gold standard investigation:
Ileocolonoscopy with multiple biopsies, এমনকি স্বাভাবিক দেখালেও biopsies নেওয়া উচিত। biopsy পাঠাতে হয় histopathogy & geneXpert এ। এতে Crohn's এর দুটো important differential diagnosis - Lymphoma & Tuberculosis exclude করা যায়।
Small bowel involvement দেখতে:
MR Enterography (preferred)
CT Enterography
Intestinal ultrasound (যদি থাকে)
Enteroscopy (biopsy নেয়া যায়)
Capsule endoscopy (stricture না থাকলে করা যাবে, drawback হলো biopsy নেয়া যায় না)
stricture থাকলে সস্তায় দেখার জন্য:
Barium follow through x-ray small intestine
Perianal disease থাকলে:
MRI pelvis
Fistula থাকলে:
Fistulography
Colonoscopic biopsy নিয়ে histopathology তে কি পাওয়া যাবে:
Focal chronic active inflammation
Patchy involvement
Transmural inflammation
Non caseating granuloma (সব রোগীতে পাওয়া যায় না)
Respiratory symptoms থাকলে বা sputum positive Tuberculosis contact history থাকলে differential diagnosis Tuberculosis (TB) বাদ দিতে:
Chest xray
IGRA or MT
Sputum production হলে geneXpert, TB culture
Treatment:
Treat to target strategy অনুসরণ করা হয়। target কি?
Clinical remission
Biomarker remission (CRP, fecal calprotectin)
Endoscopic healing
Mucosal healing (Histopathology)
Steroid-free remission
চিকিৎসা
বর্তমান guideline অনুযায়ী চিকিৎসা disease location, severity ও risk stratification এর ওপর নির্ভর করে।
Mild disease:
Selected ileocecal disease এ: budesonide
Moderate to severe disease:
Corticosteroid (induction only)
Thiopurines - Azathioprine (maintenance-এর জন্য; induction এ নয়)। দেয়ার আগে Azathioprine induced bone marrow suppression avoid করতে TPMT, NUDT15 assay.
যারা Azathioprine intolerant or contraindicated তাদেরকে Methotrexate.
Biologics:
Anti-TNF:
Infliximab, Adalimumab
Non Anti-TNF:
Vedolizumab
Certolizumab
Ustekinumab
Risankizumab
Small molecule therapy:
Upadacitinib
Tofacitinib
দীর্ঘদিন steroid চালিয়ে যাওয়া কখনোই maintenance therapy নয়।
Surgery
Crohn's disease এ surgery রোগ সারায় না। তবে প্রয়োজন হতে পারে:
Fibrotic Stricture
Obstruction
Abscess
Fistula
Perforation
Refractory disease
Dysplasia বা cancer
Fibrostic stricture এ Endoscopic stricturoplasty, stenting করা যায়।
Nutrition
বিশেষ গুরুত্ব দিতে হবে:
Malnutrition correction
Iron deficiency
Vitamin B12
Folate
Vitamin D
Calcium
Zinc
Smoking cessation অত্যন্ত জরুরি। ধূমপান Crohn's disease এর relapse, surgery এবং complication এর ঝুঁকি বাড়ায়।
ফাইনালি,
সব diarrhoea - IBS নয়। সব clubbing - lung disease নয়।
কাওসার
কে-৬৫