হাবিজাবি-২৬৯

#হাবিজাবি_২৬৯

#Diabetic_Ketoacidosis (DKA)

এর mortality rate মাত্র 5% হলেও আদতে মারা যায় আরো বেশি! আর এর কারণ 3i

improper treatment of DKA

improper treatment of the underlying causes

improper treatment of complications

অর্থাৎ শুধু DKA না, পাশাপাশি Dx & Rx করতে হয় DKA হওয়ার underlying cause & complications এর। রোগী DKA পাচ্ছে, কিন্তু তার যে underlying MI হয়ে বসে আছে, এরপর ডেভেলপ করেছে cerebral oedema সেদিকে খোঁজ নাই!

DKA হওয়ার underlying কারণ 5i

infection (UTI, RTI)

infarction (MI, Stroke)

intoxication (alcohol, cocaine, sometimes SGLT2 inhibitors)

inappropriate withdrawal or administration of insulin

intercurrent illness (pancreatitis, surgery, trauma, stress)

5i এর কোন এক বা একাধিক কারণ আছে কিনা মাথায় রেখে history & examination করতে হবে, দিতে হবে relevant & baseline investigations. যেমন DKA রোগীর ECG is a must. ECG ischaemic change বা no change - কিন্তু clinical suspicion থাকলে অবশ্যই troponin-i.

ঘটনা ১ঃ

middle aged patient, DKA নিয়ে আসছেন, routine ECG তে inferior ischemia, troponin-i অনেক বেশি।

DKA patient এর abdominal pain থাকতে পারে, যার কারণ হিসেবে সাধারণত সম্ভাব্য কারণ,

DKA itself

acute pancreatitis

MI

intestinal obstruction

UTI

এছাড়া acute abdomen এর অন্যসব কারণগুলোই DD হিসেবে আসবে।

ঘটনা ২ঃ

young patient, DKA নিয়ে আসছেন। কিন্তু abdominal pain intensity is very severe, বসে আছেন Mohamedan's prayer position এ। সন্দেহে acute pancreatitis. S.lipase অনেক বেশি আসলো, USG তে pancreatic calcification - pancreatitis.

DKA - না HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar State), এই confusion হয় অনেক সময়, আর এতে তৈরি হয় management বিভ্রাট!

DKA এর কারণ insulin deficiency, অর্থাৎ এটি মূলত হয় T1DM এ, অথবা long standing T2DM যাদের beta cell population significantly কম। তাই বয়স কম হলে T1DM এ DKA, বয়স বেশি হলে T2DM এ HHS, এটি একটি সাধারণ থিউরি।

DKA তে blood glucose level খুব বেশি বাড়ার প্রয়োজন নেই, RBS normal থেকে সামান্য বেশি অর্থাৎ 11.1 mmol/L এর বেশি হলেই হতে পারে। এমনকি normal glucose এ DKA হতে পারে - euglycemic ketoacidosis on SGLT2 inhibitors, অথবা starvation ketoacidosis on prolong fasting.

কিন্তু HHS - Hyperosmolarity করতে severe Hyperglycemia থাকতে হবে, RBS সাধারণত 30 mmol/l বা এতই বেশি যে glucometer meter এ reading "Hi" দেখা যাবে!

কখনো কখনো DKA & HHS overlapped থাকতে পারে।

DKA তে blood glucose level খুব বেশি যেহেতু থাকে না তাই তার polyuria & polydipsia comparatively কম হবে HHS এর চেয়ে। HHS এর রোগী বাড়িতে ক'দিন polyuria হয়ে severely dehydrated হয়ে তারপর হাসপাতালে আসবে hyperosmolar symptoms নিয়ে। কিন্তু DKA রোগী এত সময় বাড়িতে থাকবে না, রোগের শুরুতেই সাধারণত abdominal pain, vomiting, respiratory distress এসব acute symptoms নিয়ে হাসপাতালে আসবে।

DKA তে acetone breath থাকতে পারে - sweet smell in breath. acetone হল একটি ketone body যা HHS এ থাকে না।

DKA এতে metabolic acidosis এর জন্য respiratory compensation হিসেবে hyperventilation হবে - rapid deep labored breathing (kussmaul's breathing) থাকতে পারে।

তো clinically DKA কে HHS থেকে আলাদা করার অসংখ্য উপায় আছে, আর তারপর definite diagnostic investigations তো আছেই।

bed side glucose level monitoring is very important. চিকিৎসার শুরুতে ১ ঘন্টা পরপর রোগীর blood glucose monitor করতে হবে। তাই রোগীর যদি glucometer কেনা না থাকে - তবে তখনই কেনানো উচিৎ - যদি রোগীর পক্ষে কেনা সম্ভব হয়, দাম বেশি না।

DKA এ Dx এর diagnostic tool গুলোর একটি available test হল,

urine for the ketone body

requisition slip এ urgent লিখে দিতে হয়, এমনকি আমরা রোগীর লোককে বলে দিতাম 'ল্যাবে বসে থাকবেন, আর রিপোর্ট হওয়া মাত্রই নিয়ে আসবেন।'

acidosis হলে HCO3 কমবে। কিন্তু দুঃখের বিষয় S. Electrolyte এ অধিকাংশ ল্যাবই HCO3 করে না। তাই requisition এভাবে লিখে দেয়া ভাল S. Electrolyte with HCO3.

HCO3 15 mmol/L এর কম থাকবে। HCO3 কম দেখে যেমন acidosis বলা যায় - তেমনি বলা যায় pH কম দেখে বা H+ বেশি দেখে। তাই যদি সম্ভব হয় তবে ABG করা যায়। pH 7.3 এর কম থাকবে। pH 7.0 এর কম বা HCO3 5 mmol/L এর কম থাকলে severe DKA!

DKA Dx হলো, এখন Rx শুরু করার পালা।

Rx শুরুর সময় ৩ টি বিষয় মনে রাখতে হবে,

treatment of DKA

treatment of underlying cause

যেমন infection থাকলে antibiotic,

infarction থাকলে antiplatelet, anticoagulant, thtombolysis, PCI.

treatment of complications

DKA এর complications গুলো অনেক সময়ই overlooked থাকে এবং এগুলোই mortality বাড়ায়,

hypoglycemia

hyperglycemia চিন্তা করে চিকিৎসা চলছে তো চলছেই, নেই monitoring. রোগীর hypoglycemia & hypoglycemic complications ডেভেলপ করছে।

hypokalemia

DKA রোগীর শুরুতে hyperkalemia হয় - acidosis হয়ে cellular out shifting of K হয়ে। কিন্তু treatment শুরু করার পর হয় hypokalemia - কারণ insulin induced cellular in shifting of K, normal saline induced dilutional hypokalemia, dehydration & hypovolumia induced hyperadrenalism & hypokalemia.

cerebral oedema

DKA রোগের জন্য acidosis causes cerebral vasodilation - রোগী encephalopathy like feature নিয়ে আসতে পারে।

DKA রোগের চিকিৎসায় ব্যবহৃত normal saline যদি excessive হয় তবে increased hydrostatic pressure হয়ে cerebral oedema হতে পারে।

DKA রোগের চিকিৎসায় ব্যবহৃত insulin যদি excessive হয় তবে hyperglycemia থেকে হুট করে relative hypoglycemia হয়ে পারে, এতে decreased osmotic pressure হয়ে cerebral oedema হতে পারে।

DKA রোগের চিকিৎসায় ব্যবহৃত HCO3 (অনেকে ব্যবহার করেন। কিন্তু করা যাবে না!) - metabolic acidosis এর চিকিৎসা হিসেবে দিয়ে থাকেন। আর এই HCO3 plasma acidosis ঠিকই কমাবে - কিন্তু বাড়াবে plasma CO2 - যা blood brain barrier cross করে চলে যাবে brain এ - করবে cerebral acidosis & oedema.

pulmonary oedema, ARDS হতে পারে।

যাই হোক, চিকিৎসা শুরুর পূর্বে রোগীর BP চেক করা খুবই গুরুত্বপূর্ণ। কারণ শুরুতে রোগীর dehydration হয়ে hypotension থাকে। এরপর যদি cerebral oedema develop করে তখন cushing reflex হয়ে raises BP হতে পারে। রোগী diabetic এর পাশাপাশি hypertensive কিনা - hypertensive হলে কোন antihypertensive খায় কিনা সেটি জানা জরুরি।

উপরের সব চিন্তা শেষে খুব দ্রুতই চিকিৎসা শুরু করতে হবে। কি চিকিৎসা?

DKA কেন হয়?

insulin deficiency - followed by ketone body over production & acidosis

এর ফলে কি হয়?

hyperglycemia - followed by osmotic diuresis & dehydration

চিকিৎসা তাহলে কি হবে?

insulin to correct insulin deficiency

fluid to correct dehydration

সহজে মনে রাখি Rx of DKA : fluid & insulin

পাশাপাশি মনে রাখি Rx of HHS: fluid with/without insulin

অর্থাৎ HHS এর চিকিৎসা হিসেবে insulin মূখ্য নয়, মুখ্য হল fluid. তারপর প্রয়োজন হলে insulin - কারণ HHS এ সাধারণত blood এ adequate insulin থাকে - hyperglycemia হয় insulin resistance এর জন্য।

DKA এ তে fluid দিব।

★ কোন fluid দিব?

Normal saline (0.9% Nacl)

★ কতটুকু fluid দিবো?

DKA এ তে average এ 100 ml/kg fluid loss হয়। T1DM এর রোগীরা এমনিতেই lean thin হয়, ধরে নিই রোগীর ওজন 60 kg এবং 100 ml/kg হিসেবে তার total fluid loss হয় 6L. অর্থাৎ তার শিরায় 6L জল দিতে হবে।

এখন একটা ছড়া মনে রাখি,

শিরায় জল!

নাকে নল!

নিচে কল!

শুধু শিরায় জল দিলেই হবে না। নাকে নল দিতে হবে। আর এই নল শুধু NG tube না, প্রয়োজনে O2 tube.

NG tube কেন?

রোগী altered conscious বা unconscious থাকে, aspiration হতে পারে। DKA -vomiting related aspiration হতে পারে।

O2 tube কেন?

pulmonary oedema, ARDS হয়ে respiratory failure - hypoxia হতে পারে।

acidosis, cerebral oedema হয়ে cerebral hypoxia - hypoxic ischaemic encephalopathy হতে পারে।

নাকে নল তো গেল, নিচে কল কেন?

urinary catheter insertion করতে হবে to monitor urine output. এটা দিয়ে dehydration assess করা যাবে। assess করা যাবে rehydration, as well as over hydration হচ্ছে কিনা সেটাও। কারণ রোগীর যদি concomitant renal failure or heart failure থাকে তবে fluid overload related complications হতে পারে, তাই check & balance is important.

কিভাবে চেক করবেন?

0.5 ml/kg/hr urine output হচ্ছে কিনা - অর্থাৎ 60 kg এই মানুষটির প্রতি ঘন্টায় 30ml urine output হচ্ছে কিনা। 30 ml/hr এর কম হলে inadequate fluid administration.

★ কিভাবে fluid দিবো?

আগেই বলেছি total loss of fluid 6L

এই 6L এর অর্ধেক 3L হল intracellular fluid loss,

বাকি 3L হল extracellular fluid loss.

প্রথম অর্ধেক 3L lost fluid correction দ্রুত করতে হবে।

পরের অর্ধেক 3L একটু আস্তে আস্তে - volume status observe করে।

প্রথম অর্ধেক 3L

সাধারণ সূত্র - doubling of time. অর্থাৎ,

প্রথম 1L: ১ ঘন্টায় দিতে হবে

দ্বিতীয় 1L: ২ ঘন্টায় দিতে হবে

তৃতীয় 1L: ৪ ঘন্টায় দিতে হবে

অর্থাৎ ১+২+৪=৭ ঘন্টায় দিতে হবে প্রথম 3L fluid

উপরে একটা কথা বলেছিলাম, এসব রোগীর BP দেখা ফরজ। BP মেপে দেখলেন systolic BP <90 mmHg, অর্থাৎ রোগী hemodynamically compromised. আর এক্ষেত্রে common rule হল 500 ml N/S running দেয়া (over 10-15 min).

দেয়া শেষে আবার BP চেক করেন। systolic BP >90 mmHg, এখন তাহলে উপরে বলা নিয়মে ৭ ঘন্টায় 3L fluid দেয়ার প্রস্তুতি গ্রহণ করেন।

কিন্তু যদি দেখা যায় 500 ml N/S running দেয়ার পরেও BP <90 mmHg, তখন আবার 500 ml N/S running দিন। তারপরেও যদি BP <90 mmHg, তখন প্লান করুন রোগীর BP বাড়াতে হয়তো ionotropes দিতে হবে।

যাই হোক, systolic BP >90 mmHg এর উপরে গেলে উপরের নিয়ম,

প্রথম 1L (1000 ml): ১ ঘন্টায়

কত drops/min এ দিবেন?

1000 ml কে 4 দিয়ে ভাগ করুনঃ 250 drops/min এ দিলে 1 ঘন্টায় যাবে। (কমন রুলঃ যে কোন ml কে 4 দিয়ে ভাগ করলে যে রেজাল্ট - তত drops/min এ দিলে 1 ঘন্টায় যাবে।)

দ্বিতীয় 1L (1000 ml): ২ ঘন্টায়।

কত drops/min এ দিবেন?

উপরের ১ ঘন্টায় যাওয়া 250 কে ২ দিয়ে ভাগ করুনঃ 125 drops/min

তৃতীয় 1L (1000 ml): ৪ ঘন্টায়।

কত drops/min এ দিবেন?

উপরের ১ ঘন্টায় যাওয়া 250 কে ৪ (চার) দিয়ে ভাগ করুনঃ 62 drops/min

Admission order এভাবে লিখতে পারেন,

inf. N/S 1000 ml, IV @ 250 drops/min, then

inf. N/S 1000 ml, IV @ 125 drops/min, then

inf. N/S 1000 ml, IV @ 62 drops/min.

এভাবে fluid যেতে থাকুক, এখন insulin দিবেন।

এক হাতে যাবে 3L normal saline

অন্য হাতে যাবে insulin infusion

কয়টা IV channel open করতে হবে?

২ টা।

insulin কিভাবে দিবেন?

0.1 U/kg body weight/hr

60 kg body weight হিসেবে 6 Unit insulin/hr

অর্থাৎ DKA এ correction হওয়ার আগ পর্যন্ত এই রোগী প্রতি ঘন্টায় 6 Unit করে insulin পাবে।

কোন insulin দিবেন?

short acting insulin, যেমন inj. Actrapid. কারণ quick কাজ করে।

কোন route এ দিবেন?

IV route এ - mixed with normal saline, আস্তে আস্তে যাবে। insulin infusion pump দিয়েও শুধু insulin দেয়া যায়, ward এ সাধারণত avaiable না। তাই আমি এখানে insulin mixed with normal saline এর নিয়মে দিবো।

আমি যেভাবে দিই। rule of 24 মনে রাখি। 24 U insulin 24 micro-drops/min এ।

Admission order এ এভাবে লিখি,

inf. N/S 100 ml + inj. Actrapid 24 Unit

IV @ 24 micro-drops/min with burette set (micro-drops এ দিতে হলে burette set দিয়ে দিতে হয়)

এবার এর ব্যাখ্যায় আসি।

60 kg ওজনের মানুষটি প্রতি ঘন্টায় কত Unit করে insulin পাবে?

6 Unit/hr

আমি কত দিচ্ছি?

24 Unit

24 Unit কয় ঘন্টায় যাবে তাহলে?

24÷6= 4 ঘন্টায়

অর্থাৎ আমি তাকে 4 ঘন্টার জন্য insulin infusion শুরু করছি।

24 micro-drops/min কেন?

1 drop/min=4 micro-drops/min হলে

24 micro-drops/min=6 drops/min.

আমি আমার রোগীর জন্য 4 ঘন্টার প্রয়োজনীয় insulin মিক্স করেছি 100 ml N/S এ, আমার উদ্দেশ্য এই 100 ml N/S যেন 4 ঘন্টায় শেষ হয়।

উপরের নিয়ম মনে আছে নিশ্চই, যে কোন ml fluid কে 4 দিয়ে ভাগ করলে যে সংখ্যা পাওয়া যায় - তত drops/min এ দিলে সেটি 1 ঘন্টায় শেষ হয়।

যেমন উপরে 1000 ml কে 4 দিয়ে ভাগ করে 250 drops/min এ দিলে 1 ঘন্টায় শেষ হয়।

তাহলে এখানে insulin mixed 100 ml N/S কে 4 দিয়ে ভাগ করলে 25 drops/min এ দিলে 1 ঘন্টায় শেষ। কিন্তু আমার উদ্দেশ্য 4 ঘন্টায় শেষ করা, তাহলে 25 কে 4 দিয়ে ভাগ করলে 6 drops/min এ দিলে 4 ঘন্টায় শেষ হবে। আর 6 drops/min = 24 micro-drops/min.

আশা করি হিসাব বুঝতে পারছেন। অন্তত ৩ বার এই হিসাবটা পরুন। খাতায় অন্তত ১ বার লিখুন। জলবৎ তরলং হবে ইনশাআল্লাহ।

4 ঘন্টায় 24 Unit insulin শেষ হলো - তারপরেও যদি insulin প্রয়োজন হয় - তখন উপরের নিয়মে আবার 4 ঘন্টার জন্য শুরু করবেন। এমনও হতে পারে প্রথম 3 ঘন্টায় DKA corrected - রোগী stable এবং মুখে খেতে পারে, তাহলে 3 ঘন্টা শেষেই insulin infusion বন্ধ রাখতে হবে।

মূল ট্রিটমেন্ট fluid & insulin শুরু হলো।

★ আর কি দিবেন?

inj. KCl (এটি Vit K নয়! এটি Potassium chloride)

★ কেন দিবেন?

কারণ উপরে বলেছি, DKA তে শুরুতে hyperkalemia হলেও - insulin শুরুর পর সাধারণত hypokalemia হয়ে যায়। K level >5.5 রাখতে হবে।

★ কিভাবে দিবেন?

3 L N/S দিচ্ছেন ৭ ঘন্টায়। প্রতি লিটার fluid এ 2 amp (40 mmol) করে inj. KCl add করে দিবেন, except প্রথম 1L. কেন?

কারণ শুরুতে hyperkalemia থাকে। তাই প্রথম ১ ঘন্টায় 1L N/S যাবে - insulin যাবে, এর ফলে hypokalemia হবে। এরপর দ্বিতীয় 1L fluid এর সাথে আমরা 2 amp করে inj. KCl add করে দিবো।

এটি মনে রাখার আরো একটি উপায় হল rule of 2. অর্থাৎ 2 amp inj. KCl কে অন্তত 2 ঘন্টা ধরে দিতে হবে। এর চেয়ে কম সময়ে দিলে কি হতে পারে?

cardiac arrhythmia, cardiac arrest. DKA management এ প্রথম 1L fluid যায় 1 ঘন্টায়, তাই সেখানে কোন inj. KCl add হবে না। তাহলে একদম উপরে পড়ে আসা Admission order of fluid যদি revise করি তাহলে বিষয়টি এমন হবে,

inf. N/S 1000 ml, IV @ 250 drops/min, then

inf. N/S 1000 ml + inj. KCl 2 amp, IV @ 125 drops/min, then

inf. N/S 1000 ml + inj. KCl 2 amp, IV @ 62 drops/min.

অর্থাৎ DKA Dx এ Urine for ketone body যেমন urgently করতে হয় (বেশি ভাল হয় blood ketone body করতে পারলে), ঠিক তেমনি urgently করতে হয় S. Electrolyte to see K level,

কারণ K level <5.5 থাকলে inj. KCl লাগবে,

K level >5.5 থাকলে inj. KCl লাগবে না।

যেহেতু target হল প্রথম ১ ঘন্টা পরই inj. KT শুরু করা, তাই S. Electrolyte report যদি ১ ঘন্টার মধ্যে পাওয়া যায় তাবে ভাল হয়। বাস্তবে এত দ্রুত রিপোর্ট হাতে পাওয়া কঠিন, সহজে সম্ভব ICU তে - যেখানে সহজে করা যায় ABG (arterial blood gass) analysis.

বাস্তবতা হল এই পেশেন্টকে আপনার general ward এ ম্যানেজ করতে হবে। যাই হোক, inj. KCl দেয়ার indication থাকলে শুরু করার অন্তত 2 ঘন্টা পরপর K level চেক করতে হবে। উদাহরণস্বরুপ, দ্বিতীয় 1L N/S+inj. KCl 2 amp দিলেন 2 ঘন্টা ধরে। 2 ঘন্টা আগে K level <5.5 ছিল, কিন্তু 2 ঘন্টা শেষে K level >5.5 হল - তাহলে তৃতীয় 1L N/S এর সাথে inj. KCl add করতে হবে না। simply check & balance.

এরপর DKA চিকিৎসার ২টি গুরুত্বপূর্ণ বিষয় যা প্রায়শই অনেকে omit করেন,

একঃ hyperglycemia যেন না হয়।

দুইঃ hypoglycemia (relative) যেন না হয়।

একঃ subcutaneous long acting insulin (basal insulin) - to prevent hyperglycemia.

inf. N/S 100 ml + inj. Actrapid 24 unit 4 ঘন্টার জন্য দিয়েছেন, সেটা bolus insulin.

পাশাপাশি দিতে হয় basal insulin. কেন দিতে হয়?

bolus insulin চলাকালীন রোগীর blood glucose বেশি কমে যেতে পারে বা রোগীর DKA corrected হয়ে সেতে পারে, তখন insulin infusion বন্ধ রাখতে হয় - আর এই সুযোগে blood glucose বেড়ে rebound hyperglycemia হতে পারে। তাই রোগীকে subcutaneous long acting insulin যেমন inj. Glargine দিতে হবে। কি হিসাবে দিবেন?

রোগীর লোককে জিজ্ঞাসা করুন, বা পূর্বের প্রেসক্রিপশন দেখুন, রোগী daily total কত Unit insulin পায়। ধরুন, রোগী হয়তো premixed insulin 12+0+8 হিসেবে daily total 20 Unit insulin পেতো। তাহলে আপনার কাজ হলো long acting insulin inj. Glargine 20 Unit subcutaneous start দেয়া।

কিন্তু রোগী আগে কখনো insulin নেয় নাই। আগে যে তার diabetes ছিল এটাই সে জানতো না। এই প্রথম সে DKA নিয়ে প্রেজেন্ট করেছে, আর এবারই তার DM with DKA ডায়াগনোসিস হয়েছে, সেক্ষেত্রে তাকে এই long acting insulin দিতে হবে না, শুধু পূর্বের নিয়মে insulin infusion চলবে।

দুইঃ relative hypoglycemia যেন না হয়।

চিকিৎসার শুরুতে RBS ছিল 20 mmol/L. ১ ঘন্টা পর মেপে দেখলেন 16 mmol/L. আবার ১ ঘন্টা পর মেপে দেখলেন 12 mmol/L. be careful!

এখনো DKA correction হয় নাই, কিন্তু RBS কমে <14 mmol/L, এই অবস্থায় যে সমস্যাটি হতে পারে সেটি হলো decreased osmotic pressure - আর এতে aggravate করতে পারে cerebral oedema. তাই এখন নতুন করে তাকে দিতে হবে glucose containing fluid to increase blood glucose level to keep it >14 mmol/L.

এখানে অনেকেই যে ভুলটা করে সেটি হল রোগীকে 5% DA দিয়ে দেয়। মনে রাখা হল after administration এই 5% DA is hypotonic - অর্থাৎ এটি cerebral oedema কে aggravate করতে পারে। তাহলে উপায়?

দিতে হবে 10% DA.

কতটুকু দিবেন?

125 ml/hr হিসেবে।

আবার একটু অংক করি, ধরুন আপনি 1000 ml 10% DA যোগাড় করলেন। এখন এর admission order কিভাবে লিখবেন কিভাবে?

125 ml/hr হলে 1000 ml 10% DA কত ঘন্টায় শেষ হবে?

1000 ml÷125=8 (আট) ঘন্টায়।

প্রতি মিনিটে কত drops?

উপরে পড়া নিয়মে,

1000 ml÷4: 250 drops/min এ দিলে যাবে 1 ঘন্টায়।

অতএব, 250 drops÷8 ঘন্টাঃ 30 drops/min দিলে 8 ঘন্টায় যাবে।

order লিখবেন,

inf. 10% DA 1000 ml, IV @ 30 drops/min,

start it when blood glucose is <14 mmol/L,

monitor glucose hourly,

and stop it when blood glucose is >14 mmol/L

প্রথম হাতে চলে normal saline

দ্বিতীয় হাতে চলে insulin infusion

আর এখন যদি আবার 10% DA দিতে হয় তখন তৃতীয় একটি IV channel open করতে হয়। এটি ঝামেলার, তাই অনেক সময় যেটি করি, temporarily রোগীর দ্বিতীয় হাতের insulin infusion বন্ধ রেখে সেটায় 10% DA উপরের নিয়মে শুরু করি। 1 ঘন্টা পর RBS মনিটর করি। RBS > 14 mmol/L এর উপরে গেলে 10% DA বন্ধ রেখে আবার আগের নিয়মে insulin infusion শুরু করি। RBS <14 mmol/L থাকলে - 10% DA continue করি।

7 ঘন্টায় প্রথম 3L normal saline শেষে বাকি 3L (3000 ml) normal saline দিতে হবে নেক্সট 17 ঘন্টায় (7+17=24 ঘন্টা)।

কত drops এ দিবেন?

3000 ml÷4: 750 drops/min এ দিলে যাবে 1 ঘন্টায়।

অতএব, 750 drops÷ 17 ঘন্টাঃ 44 drops/min দিলে যাবে 17 ঘন্টায়।

44 drops/min এ না দিয়ে, average এ 30 drops/min করে দিয়ে রাখি। hourly urine output 30 ml/hr হচ্ছে কিনা দেখে drops/min বাড়াতে বা কমাতে হয়।

It's nothing but some simple calculations.

কাওসার