#হাবিজাবি_৩১৪
একজন বাংলাদেশি প্রবাসী, বয়স ৪০। মুক্তার দ্বীপ বাহরাইন থেকে ফিরলেন তীব্র জ্বর নিয়ে।
Fluctuating Fever for 2 weeks
সাথে chills & rigors
এবং drenching night sweat কাপড়চোপড় রাতে ঘামে ভিজে একাকার।
জ্বরের জন্য Paracetamol খাচ্ছেন, খেয়েছেন কয়েক পদের এন্টিবায়োটিক Azithromycin, Amoxicillin, কিন্তু জ্বর কমছে না।
খুব তাড়াহুড়ো করে symptomatic treatment দেয়া যায়, কিন্তু তাতে আসল রোগ ধরা কঠিন হয়। ভালভাবে history নেয়া examination করা এগুলো অনেকেই করেন না ইদানিং।
যাই হোক,
রোগীর অতীত ইতিহাস ঘাটতেই পাওয়া গেল তার একটা heart valve surgery হয়েছে ১০ বছর আগে। ছোট বেলায় Rheumatic fever হয়েছিল, অর্থাৎ তার CRHD (Chronic rheumatic heart disease) আছে।
এতটুকু পজিটিভ হিস্ট্রিতে তার একটি ডায়াগনোসিস কিন্তু সহজেই অনুমেয়!
রোগীর একটি symptom হলো drenching night sweat. আমি যখন MRCP ফাইনাল এক্সাম দিই, তখন long clinical consultation এ পেশেন্টের হিস্ট্রি নিতে যেয়ে যখন আকাশ পাতাল সবকিছু যখন খুঁজছিলাম তখন ডায়াগনোসিস অনুমানে হেল্প করেছিল তার Drenching night sweat এর হিস্ট্রি, যদিও সেটি আরো জটিল ছিল - streptococcus gallolyticus দিয়ে infective endocarditis + colon cancer.
এই রোগীর এরকম Drenching night sweat এ শুরুতেই ৩ টা DD চিন্তা করা যায়,
TIL
T: Tuberculosis
I: IE (Infective endocarditis)
L: Lymphoma
এই রোগীর heart valve surgery করা, so he is more prone to catch infection in his heart, তাই তার ক্ষেত্রে ১ম অনুমান Infective endocarditis.
রোগীর drug history তে পাওয়া গেল সে warfarin খায় - বুঝা গেল এটি metalic valve, আর এই বয়সী রোগীদের metalic valve ই সাধারণত দেয়া হয়। MRCP পরীক্ষার ওই রোগীরও valve replacement করা ছিল, কিন্তু সে warfarin খেত না, বুঝে নিয়েছিলাম সেটি ছিল tissue valve.
এবার examination এর পালা। রোগী mildly anaemic, blood loss এর কোন হিস্ট্রি দেয় না - এটি এইজন্য important যারা anticoagulant হিসেবে warfarin খায় তাদের কোন কারণে over anticoagulation হলে bleeding from different site হতে পারে - থাকতে পারে melaena, hematuria, petechae, purpura, echymoses.
Melaena হিস্ট্রি না দিলেও, সে জানালো ইদানিং তার একটু লালচে urine pass করছে - হতে পারে hematuria.
এখন আসল জিনিস দেখার পালা। বক্ষ উন্মোচন করতেই, midline sternotomy scar. এরকম scar দেখলেই পা দেখতে হয় কোন saphenous vein harvesting scar আছে কিনা for CABG, ওনার নাই।
Temperature raised. Pulse volume high, tachycardia. BP normal. JVP not raised.
Hand এ কোন splinter hemorrhage, oslers node, janeway lesion নাই। fundoscopy তে নাই কোন Roth's spot, no subcutaneous bleeding manifestation.
Precordium auscultation এ সুন্দর metallic click all over the precordium, best heard in left parasternal area & it doesn’t coincide the carotid pulse - অর্থাৎ এটি AVR (Aortic valve replacement). পাশাপাশি আরো পাওয়া গেল একটি pansystolic murmur in mitral area which radiates to left axillae - অর্থাৎ MR (Mitral regurgitation).
Lung auscultation এ base of the lungs are clear - heart failure নাই। Leg edema নাই।
Abdomen palpation এ just palpable spleen. Infective endocarditis এ splenomegaly থাকতে পারে।
এখন পর্যন্ত IE এর পক্ষে অনেক sign symptoms পাওয়া গেল এবার investigation এর পালা।
CBC তে,
Hb: 9 (normochromic normocytic)
ESR: 60
Warfarin খাচ্ছে,
PT: 30
Urine R/E: microscopic hematuria, one + protein
IE এ vasculitc phenomenon হয়ে glonerulonephritis হয়ে urine R/E তে এমনটা পাওয়া যেতে পারে।
USG: splenomegaly
Renal function & RBS: normal
Color doppler Echo তে:
normal functioning AVR
with moderate MR, normal EF & PASP
No vegetation
3 sets of blood culture পাঠানো হলো।
ইতোমধ্যে IE মাথায় রেখে শুরু করা হলো IV antibiotics:
Vancomycin
Gentamicin
AVR এ vegetation থাকলে সাথে Rifampicin দিতে হতো।
যাই হোক, antibiotics শুরুর পরে রোগীর তেমন উন্নতি নেই। ইতোমধ্যে blood culture report চলে আসলো, negative.
negative দেখে অবাক হইনি। প্রথমে হতাশ হলেও আশার আলো দেখছি এই রিপোর্টে, কিন্তু কেন?!
রোগী middle east প্রবাসী। occupation history আরো বিস্তারিত নিতে পাওয়া গেল মাস দুয়েক আগে তিনি নতুন চাকরি নিয়েছেন একটি farm এ, যেখানে sheep lamb আছে - সরাসরি animal contact এ যেতে হয়। তিনি কখনো সেসব animal এর কাঁচা দুধ খাননি। তবুও মনে হলো Brucellosis এর কথা, যেটি middle east এর TB হিসেবে পরিচিত, tuberculosis এর মতই বিভিন্ন system involve করে।
সাধারণ blood culture এ Brucella melitensis আসে না, এর জন্য করতে হয় special culture - যা করতে সময় লাগে কয়েক সপ্তাহ।
এটি কোথায় করা যাবে সেসব চিন্তা করতে করতে মনো পড়লো triple antigen এ আমরা brucella spp. antibody দেখি, যদি সেটি কোন brucella species এর মনে নাই সম্ভব Brucella abortus, তারপরেও করা হলো তার triple antigen, ignored এই test এ যদি কোন ক্লু পাওয়া যায়। brucella spp. titre more than 4 fold.
definite conclusion এ পৌছাতে না পারলেও এখন পর্যন্ত এ সবকিছু মিলিয়ে ধরে নেয়া হলো তার cause of IE is Brucellosis.
তাই তাকে ৩ সপ্তাহর জন্য দেয়া হল,
Rifampicin
Doxycycline
পূর্বের vancomycin বাদ দিয়ে চলতে থাকলো শুধু Gentamicin
at last রোগী afebrile
কাওসার
কে-৬৫