#হাবিজাবি_২৯৯
#Russell_viper
Antiphospholipid syndrome (APS) এমন একটি রোগ যেখানে coagulopathy হয় - রক্ত সহজে জমাট বেঁধে যায়। এই রোগ ডায়াগনোসিসের একটি টেস্ট হল dilute Russell viper venom time (DRVVT) যা Lupus anticoagulant (LA) test নামেও পরিচিত।
অর্থাৎ APS এ রক্ত সহজে জমাট বাঁধে।
অন্যদিকে Russell's viper কামড় দিলে রক্ত সহজে জমাট বাঁধে না। কারণ Russell’s viper venom এ Haemorrhagic toxin থাকে।
আর এজন্যই কিন্তু snake bite এর কোন রোগী আসলে bedside 20 min whole-blood clotting test (20WBCT) করতে হয়। আর এটি মূলত এই Russell's viper এর কথা চিন্তা করেই। Hemorrhagic toxin থাকায় 20 min পরেও টেস্ট টিউবে নেয়া ব্লাড জমাট বাঁধবে না - অর্থাৎ positive 20WBCT
রোগী সাপ দেখেনি, বা দেখলেও বুঝতে পারছে না কোন টাইপের সাপ, Cobra, Krait, Viper না nonvenomous snake. আপনাকে details history নিতে হবে, details examination করে দেখতে হবে envenoming signs আছে কিনা, anti-venom রেডি রাখতে হবে, anti-venom দেয়ার পর কোন adverse drug reaction হলে তার management রেডি রাখতে হবে, রোগীর intensive care লাগতে পারে, dialysis লাগতে পারে সেগুলোও মাথায় রাখতে হবে। আর এই কাজগুলো খুব promptly করতে হবে। কারণ কারো কারো symptoms কয়েক মিনিটেই আসতে পারে - তাদের rapid management শুরু করতে হবে, কারো আবার 24 hours পড়েও symptoms শুরু হতে পারে - careful observation এ রাখতে হবে। তাই শুরুতে রোগী ভাল দেখে, bedside 20WBCT negative দেখে nonvenomous snake bite চিন্তা করা যাবে না। বরং এই first 24 hours এর মধ্যে 20WBCT বারবার করা লাগতে পারে যদি initial 20WBCT test negative হয় কিন্তু suspicion is strong!
clinical suspicion strong হলে anti-venom শুরু করতে হবে। মনে রাখা ভাল Russell’s viper bite এর পর 50% ক্ষেত্রেই কোন visible symptoms না থাকতে পারে। পাশাপাশি এটাও মাথায় রাখতে হবে আমাদের দেশে প্রায় 80% snake bite is non venomous bite.
anti-venom শুরুর আগে ABCDE ঠিকঠাক আছে কিনা দেখে নিতে হবে। Airway patent কিনা, SpO2 কেমন, কোন respiratory failure আছে কিনা, O2 inhalation বা mechanical ventilation লাগবে কিনা। BP কেমন, Pulse কেমন, রোগী circulatory shock এ আছে কিনা, fluid লাগবে কিনা, vasopressor লাগবে কিনা। রোগীর কোন limb tightly বাঁধা থাকলে circulation কমে গিয়ে ischaemic distal limb injury হচ্ছে কিনা, সেরকম কিছু মনে হলে আস্তে আস্তে বাঁধন loose করতে হবে, হঠাৎ করে loose করলে venomous bite হলে venom হঠাৎ করে circulation এ চলে যেতে পারে - তখন হতে পারে cardiorespiratory collapse. অর্থাৎ management এর প্রতিটি স্টেপে সতর্কতার সাথে সামনে এগোতে হবে।
general management এর পরের প্লান হলো anti-venom infusion. তার আগে এটা যে Russell’s viper সেটা ক্লিনিক্যালি কিভাবে বুঝা যাবে? ওই যে উপরে বলেছি 20WBCT, পাশাপাশি আরো কিছু signs দেখতে হবে। সবগুলো একসাথে থাকবে না, কিন্তু কোন examination মিস করা যাবে না। Russell’s viper এত বদ একটা সাপ যে তার সব ধরনের toxin আছে আর তাই সে প্রায় সব ধরনের complications করতে পারে।
Russell’s viper venom এ অন্যতম যে toxin থাকে সেটি Hemorrhagic toxin - যা bleeding করবে। এই presentation বিভিন্ন রকম হতে পারে যেমন skin necrosis, purpuric rash, hemorrhagic blister, gum bleeding, hemoptysis, hematemesis, hematuria, internal bleeding - retroperitoneal hemorrhage, anterior pituitary hemorrhage - যা দেখা যাবে না কিন্তু circulatory shock এর ফিচার পাওয়া যাবে৷ পাশাপাশি Dengue তে যেমন endothelial dysfunction & capillary leak হয় - এখানেও তেমনি capillary leak হয়ে extravasation of fluid হয়ে shock হতে পারে, edema - pulmonary oedema হতে পারে।
Neurotoxin এর জন্য flaccid paralysis হতে পারে। broken neck sign দেখতে হবে। bilateral ptosis, ophthalmoplegia থাকতে পারে।
Rhabdomyolysis হতে পারে - তখন myoglobinuria হবে - bedside urine test এ dark color urine দেখা যাবে।
Renal failure হতে পারে - সেটা direct toxin এর জন্য হতে পারে, আবার hypotension থেকে reduced renal perfusion হয়েও AKI হতে পারে।
সবকিছু দেখেশুনে clearly indicated মনে হলে anti-venom শুরু করতে হবে। anti-venim anaphylaxis করতে পারে। কখনো এমন হতে পারে, non-venomous snake, ভুলে venomous মনে করে anti-venom দেয়া হল, রোগী সাপে কাঁটার জন্য না বরং anti-venom থেকে anaphylaxis হয়ে expire করতে পারে! anaphylaxis প্রতিরোধে anti-venom এর সাথে তাই Adrenaline preparation নিয়ে বসতে হবে। কখনো আগে subcutaneous Adrenaline দিয়ে তারপর iv anti-venom শুরু করা যায়।
ধরুন এটা Russell's viper এরই কামড়, 20WBCT positive, features of coagulopathy আছে, নিয়মানুযায়ী anti-venom দিলেন, তারপর কি করে বুঝবেন কাজ হচ্ছে? Coagulopathy features গুলো কমে আসবে। আগে যে 20WBCT positive ছিল - venom neutralised হয়ে সেই 20WBCT এখন negative হবে। কিন্তু anti-venom দেয়ার পর coagulopathy reverse করতে 1-3 hours লাগতে পারে। এই সময় পর রোগীর উন্নতি না হলে রোগীকে রিপিট anti-venom দিতে হবে।
রোগীর paralysis ডেভেলপ করেছে, respiratory muscle paralysis হয়ে respiratory failure ডেভেলপ করেছে, এই অবস্থায় mechanical ventilation is a must. Neurotoxin এর জন্য দায়ী, যা neuromuscular junction এর pre & post synaptic cell membrane receptors এর সাথে যুক্ত হয়ে Acetylcholine activity block করে। ঠিক এমন ঘটনাই ঘটে Myasthenia Gravis রোগে। সেখানে যেমন দিতে হয় Pyridostigmine, neurotoxin snake bite এও তেমনি Acetylcholine activity বাড়ানোর জন্য দিতে হয় Anticholinesterase enzyme inhibitor Neostigmine. inj. Neostigmine দেয়ার পর cholinergic activity বেড়ে severe bradycardia হতে পারে তাই সাথে দিতে হয় inj. Atropine.
Local skin necrosis & infection এর জন্য antibiotic দেয়া যায়। Unhealthy local wound এর ক্ষেত্রে দিতে হয় Tetanus prophylaxis, কিন্তু Russell’s viper এর ক্ষেত্রে যেহেতু Hemorrhagic toxin থাকে তাই iv anti-venom দেয়ার আগে intramuscular Tetanus prophylaxis দিলে muscle hematoma হতে পারে। তাই anti-venom দিয়ে venom neutralized করার পর tetanus prophylaxis দেয়া যাবে।
Russell’s viper ছাড়াও এই subcontinent এ আরো কিছু viper পাওয়া যায়,
Green-pit viper
Saw-scaled viper
Hump-nosed viper
Viper এর উৎপাতে বাকি সাপের কথা ভুলে গেলে চলবে না, Cobra, King Cobra, Krait এদের কথাও মাথায় রাখতে হবে যাদের venom এ neurotoxin, myotoxin থাকে, তাই তাদের 20WBCT negative আসবে কিন্তু neurotoxicity বা myolysis এর ফিচার থাকবে।
Russell’s viper বাংলাদেশে বিলুপ্ত ছিল। প্রায় শত বছর পর নদীতে ভাসতে ভাসতে ভারত থেকে এর আবার আগমন ও বিস্তার। আমাদের নদী খালে প্রচুর কচুরিপানা পাওয়া যায়, Russell’s viper কচুরিপানার উপর রোদ পোহায়। তাই রাত দিন সর্বাবস্থায় সতর্কতা কাম্য, ছবির ছেলেটির মত কচুরিপানা মাথায় দিয়ে নদীতে সাঁতার কাটা যাবেনা!
কাওসার