#হাবিজাবি_৯৩
বছর দুয়েক আগের ঘটনা। রোগীনি পুরোপুরি সুস্থ তখন। হঠাৎ করে ডান চোখে ঝাপসা দেখতে শুরু করেন। অল্প কিছুদিন যেতে না যেতেই একদম অন্ধকার। ডান চোখে আর কিছুই দেখেন না। স্থানীয় কিছু চিকিৎসা শেষে স্মরণাপন্ন হলেন ঢাকার একটি চক্ষু হাসপাতালে। এক চোখের optic nerve একেবারেই নষ্ট, optic atrophy. কিছু ড্রপ নিয়ে রোগীর বাড়ি ফেরা, কিন্তু চোখের দৃষ্টি আর ফেরে না! কারণ এটা irreversible!
একটা MRI করা হয় তখন, কোন কিছুতে nerve টাকে চেপে ধরেছে কিনা, বা অন্য কোন প্যাথলজি আছে কিনা দেখার জন্য। কিন্তু রিপোর্টে কিছু নেই, একদম নর্মাল। এভাবে দিন যায়, বছর গড়ায়, হঠাৎ মাস ৬ আগে রোগীর ৩ বছরের ছেলেটা বাথরুমে স্লিপ করে পড়ে পা ভেঙে ফেলে। অসুস্থ ছেলেকে নিয়ে এক দৃষ্টির মাকে অনেক দৌড়াদৌড়ি করতে হয়। এর কিছু দিন পরই রোগীর মাথার ডান পাশে ব্যথা শুরু হয়। মাথা থেকে ঘাড়, ঘাড় থেকে ডান হাত। ডান হাতটা কেমন অবশ অবশ লাগে, কাজে শক্তি পান না। অবশ ভাব ডান হাত থেকে যায় ডান পায়ে, শরীরের একপাশ অবশ, হাঁটতে গেলে পড়ে যান। ডান পা থেকে এরপর অবশ বাম পা। দু পায়ের শক্তি হারিয়ে একদিন দাঁড়ানো থেকে হঠাৎ fall হয়!
বেচারীর ভাগ্য খারাপ, এমনভাবে পড়েন যে বাম হাতের shoulder joint dislocated হয়ে যায়! চার হাত পায়ের এই অবস্থা নিয়ে তিনি তখন শয্যাশায়ী। শহরে থাকতেন স্বামীকে নিয়ে, ফিরে আসেন গ্রামে মায়ের কাছে। শুয়েই থাকেন সারাদিন, হাত পা কিছুটা নাড়াতে পারেন, muscle power 2/5, তেমন কাজ করতে পারেন না। প্রসাব পায়খানা বিছানাতেই করেন, তবে বুঝতে পারেন, বলতে পারেন কখন হবে প্রসাব পায়খানা।
তারপর নতুন যেটা যোগ হয়, কোন joint একটু movement করলেই, হোক সেটা active বা passive, তার প্রচন্ড ব্যথা শুরু হয়। হাত পায়ের মাংসপেশীগুলো প্রচন্ডভাবে টান মেরে ধরে। যন্ত্রণায় তিনি হাহাকার করতে থাকেন। বিছানাতেই তখন প্রসাব করে দেন।
হাতের মাংশপেশীগুলো সব সময় flexion অবস্থায় থাকে, আঙুলগুলো ভাঁজ হয়ে অনেকটা মুষ্টিবদ্ধ করে রাখার মত অবস্থা। সেগুলো একটু টান দিতেই সারা শরীরে ব্যাথা শুরু হয়, ব্যথায় কোকড়াতে কোকড়াতে কান্না শুরু করেন, দেখে মনে হয় রোগী emotionally labile.
রোগীর এই টান ব্যথা কিছুক্ষণ পরপরই হয়। ভাষ্যমতে প্রতি দু এক মিনিট পরপর! আগে স্বাস্থ্য শরীর বেশ ভাল ছিল। এখন শক্ত খাবার খেতে পারেন না, নরম খাবারও কষ্ট করে খান।
বুকে চাপ লাগে, ব্যাথা হয়, দম নিতে কষ্ট হয়।
গত দু সপ্তাহ ধরে অল্প জ্বরও থাকে।
Temperature খুব বেশি না। Photophobia নাই। Headache আছে। Neck টাকে একটু rigid মনে হল। Neck flexion করার সময় তার muscle contraction শুরু হয়, কান্নাকাটি শুরু করে। তবে neck অতটা rigid মনে হল না।
Planter response টা বেশ গোলমেলে। প্রথম দিন bilateral extension,
দ্বিতীয় দিন rt extension, কিন্তু left absent.
তৃতীয় দিন bilateral flexion,
চতুর্থ দিন rt extension, left flexion
সব মিলিয়ে একটু হযবরল!
Muscle tone, upper limbs এ spastic লাগলেও, lower limbs এ তেমন না, কেমন একটু flaccid type.
সব Jerks গুলো আবার exaggerated.
Sensory intact.
সব মিলে ব্যাপারটা একটু গোলমেলে!
এই গোলমেলে অবস্থা মিলানো বেশ কঠিন বটে।
শ্বাসে প্রথম দিকে stridor পাওয়া গেল,
হাতে carpopedal spasm,
সাথে কিছুক্ষণ পরপরই tonic seizure এর মত spasm হচ্ছে।
এই তিনে মিলে Hypocalcemic tetany কিনা?
কিন্তু perioral tingling নাই, হাতেও numbness নাই। Chovstek sign নেগেটিভ, Trousseau sign নেগেটিভ।
Hypocalcemia তে কিছু বিড়াল আছে! CATS of Hypocalcemia!
C- Convulsion (Tonic seizure এর মত কিছুক্ষণ পরপর muscle contraction) যদিও এটা ঘুমের মধ্যে বেশি হয়, তার কিছুক্ষণ পরপরই হচ্ছিলো।
A- Arrhythmia (ECG নর্মাল)
T- Tetany (CSC of Tetany: carpopedal spasm, stridor, convulsion তিনটাই প্রথমে ছিল। পরে আর stridor পাওয়া যায়নি।)
S - Spasm & Stridor (Spasm আছে, কিন্তু Stridor আর নাই)
signs, symptoms এর কিছুটা পজিটিভ হলেও, কিছু আবার negative. specific sign গুলোও negative. তবুও আরো নিশ্চিত হতে একটা S. Calcium করা হল, সেটা নর্মাল।
Tetany বাদ, আপাতত যেটা দাঁড়াল এটা Tonic seizure হতে পারে হয়তো!
কিন্তু Tonic seizure ও কনফার্ম বলা যায় না, তার যেভাবে দিবারাত্র কিছুক্ষণ পরপরই হচ্ছে, tonic seizure এত repeatedly হওয়ার কথা না। আর seizure শেষে loss of awareness থাকার কথা, তার সেরকম একবারই হয়েছিল যেবার সে মাথা ঘুরে পড়ে গিয়ে বাম shoulder dislocated করে ফেলে। সব মিলিয়ে এটাকে শুধু Tonic seizure ও বলা যায় না।
হঠাৎ একটা বিষয় মনে পড়লো, neck rigidity আছে কিনা দেখার জন্য তার neck যখন flexion করার চেষ্টা করা হয়েছিল রোগী তখন হাতে spasmodic pain complain করেছিল। ব্যাপারটা এরকম ছিল, 'রোগীর কোন joint flexion বা extension করতে গেলেই তার painful muscle contraction শুরু হয়, তাদের ভাষায় খিঁচুনি শুরু হয়!' neck flexion, pain in hand, এটা কি Lhermitte's sign হতে পারে?
Quadreparesis, jerks গুলো exaggerated. তাহলে কি এটা কোন spinal cord lession?
সাথে এক চোখের optic atrophy. fundoscopy তে pale optic disc. Optic neuritis হয়ে এমনটা হয়েছে হয়তো। কথায় কথায় আরো পুরনো কিছু কথা বলেছে, তার মাথার একপাশে চোখ জুড়ে আরো আগ থেকেই অল্প ব্যথা ছিল, এক চোখে অন্ধ হওয়ার আগে যখন সে চোখে ঝাপসা দেখে!
যখন কিছুতে কিছু মেলে না, অবস্থাটা এমন গোলমেলে। রোগীও মহিলা, আর বয়সটা মাঝামাঝি তখন এ অবস্থায় Multiple Sclerosis (MS) চিন্তা করাই যায়!
MS মহিলাদের বেশি হয়।
খুব কম বয়সে যেমন মাসিক শুরু আগে, বা খুব বেশি বয়সে যেমন ৬০ বছরের পরে এটা হয় না, তার বয়সটা তাই যথার্থ।
তার Tonic seizure এর ব্যাপারটা MS এর সাথে খুব একটা যায় না, uncommon, কিন্তু হবেই না ব্যাপারটা এমন না।
optic atrophy হয়ে অন্ধ হয়ে যাওয়াটা হয়তো তার clinically isolated syndrome (CIS) ছিল হয়তো!
পরবর্তীতে তার progressive paresis ও frequent tonic spasm হতে পারে secondary progressive phase.
রোগীর প্রথম অবস্থা ছিল optic atrophy, যার ফলে যদিও সে তার চোখের দৃষ্টি হারিয়েছে তথাপি এটার আল্টিমেট prognosis ভাল।
কিন্তু যাদের eye involvement নাই, কিন্তু other symptoms গুলো frequently relapse ও remitting হয় তাদের prognosis কিছুটা খারাপ বটে!
যদি এটা ফাইনালি MS ই হয়, তবে তার ক্ষেত্রে আশার আলো ভালোই আছে। আমরাও আশাবাদি।
দু বছর আগের প্রথম দিকের MRI নর্মাল। রিপোর্ট উল্টে পাল্টে দেখলাম, ফিল্ম নাই। আমরা MRI with contrast দিলাম। এবার অপেক্ষার পালা।
এরপর করা যায় CSF examination. যেখানে lymphocyte থাকতে পারে, থাকতে পারে oligoclonal bands, যার কোনটাই MS এ specific না। তবুও করে দেখা।
রোগী বিভিন্ন symptoms এ এতটাই symptomatic, ট্রিটমেন্ট শুরুতে টেস্ট ও রিপোর্টের জন্য অপেক্ষা করাটা যৌক্তিক মনে হলো না।
তাই High dose glucocorticoid শুরু করা হল। কিন্তু glucocorticoid কেন?
আসলে MS কেন হয়?
কারণটা এখনো ক্লিয়ার না। তবে যে mechanism এ disease progress করে সেটা যদি বলি তবে এটা এরকম! CNS এ nerve গুলোর axon এ oligodendrocyte cell গুলো myelin sheath তৈরি করে। প্রতিটি cell প্রতিনিয়ত waste products তৈরি করছে, autophagy হয়ে apoptosis হচ্ছে। কিন্তু কোন এক abnormal কারণে কারো কারো ক্ষেত্রে cell গুলো এই waste products কে cell থেকে বের করে cell এর বাইরে surface এ এনে প্রেজেন্ট করে। এই waste products গুলো antigen হিসেবে কাজ করে। আর antigen মানেই antibody! abtibody তৈরি করতে প্লাজমা থেকে activated T lymphocyte ছুটে যায় CNS এ, তারা activate করে B lymphocyte কে, তৈরি হয় immunoglobulin. এই immunoglobulin antigen কে neutralize করতে যেয়ে পুরো oligodendrocyte কে নষ্ট করে ফেলে। আবার CNS আছে Microglia, তারা antigen দেখে উদ্দীপ্ত হয়, আর নষ্ট করে myelin sheath কে। সব কিছু মিলে oligodendrocyte loss, তাই myelin sheath loss, ফলে loss হয় axonal function. এটা CNS এর motor sensory উভয় নার্ভের হতে পারে। CNS এর যে area গুলোতে বেশি হয় সেগুলো periventricular region, optic nerve, supial region of the spinal cord, etc. সে অনুযায়ী symptoms তৈরি হয়। টোটাল ব্যাপারটাই immunogenic, আর এই immunity action কে reverse করতেই glucocorticoid এর ব্যবহার। তাই বলে বারবার MS relapse হবে, আর বারবার high dose glucocorticoid ব্যবহার করবো, সেটা করা যাবে না। কারণ এতে লাভের থেকে তখন ক্ষতিই বেশি!
আচ্ছা immunogenic effect কে reverse করতে glucocorticoid দিচ্ছি, কিন্তু immunity যাতে এই উল্টাপাল্টা কাজগুলো করতেই না পারে সেটা বন্ধ করতে কোন immunosuppressant কি দিতে পারি না, যেমন RA, SLE তে আমরা DMRD দিই যেমন Methotrexate, Azathioprine, Salfasalazine, etc?
এতে খুব একটা লাভ হয় না, উল্টো ওষুধের adverse effect এ রোগী আরো কষ্ট পায়। MS disease modifying হিসেবে নতুন কিছু যেমন Glatiramer acetate, Dimethyl fumarate, Fingolimod, Mitoxantrone, Alemtuzumab, Cladribine, beta interferron এসব ড্রাগ দিয়ে চেষ্টা করা হচ্ছে। এগুলোর অধিকাংশই অতটা available না, দাম বেশি, adverse effect ও বেশি। তাই আরো নতুন ওষুধ নিয়ে research চলছে, চিন্তা ভাবনা চলছে stem cell therapy দেয়া নিয়ে।
যাই হোক, আমরা First dose Methylprednisolone start করেছি। MRI রিপোর্ট হাতে আসে নি। এরমধ্যে neurology department এর এ ব্যাপারে আর কোন পরামর্শ আছে কিনা জানার জন্য একটা call দেয়া হল। তারা cervical myelopathy, D/D তে MS রেখে রোগী transfer করে দিতে বললো! এখনই Transfer আমাদের প্লানে ছিল না, কিন্তু evening intern call এর কাগজ দেখেই রোগী transfer করে দিল! পরের দিন যেয়ে দেখি রোগী নাই! একটু মন খারাপই হলো। পরে ওই intern কে খোঁজ নিতে পাঠালাম,?MS মাথায় রেখেই রোগী ট্রিটমেন্ট পাচ্ছে। MRI এখনো আসে নি।
রোগী পুরোপুরি সুস্থ হবে কিনা জানি না, তবে সুস্থ হোক এই কামনা করি। Dx এখনো কনফার্ম না। এক সময় হয়তো সবকিছু মিলবে, হতে পারে অন্য কিছুও। দীর্ঘ লেখা ধৈর্য্য নিয়ে পড়ার জন্য ধন্যবাদ।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
একাডেমিক কো-অর্ডিনেটর, পোস্টগ্রাজুয়েট এডুকেশন, প্ল্যাটফর্ম একাডেমিয়া।