হাবিজাবি-২২৮

#হাবিজাবি_২২৮

#Air_Math_in_COVID

Low flow oxygen: 15L/min এর বেশি দেয়া যায় না।High flow oxygen: যা দিয়ে 80L/min পর্যন্ত O2 দেয়া যায়।

রোগীকে শিফট করা হল ICU তে, যেখানে high flow nasal cannula (HFNC) আছে।

HFNC, খুব সহজ যেমন, আবার বেশ জটিলও! এটি সম্পর্কে জানা খুবই জরুরি।

low flow যেমন মিনিটে 1L থেকে 15L পর্যন্ত O2 ডেলিভারি দিতে পারে, high flow পারে মিনিটে 15L থেকে 80L পর্যন্ত।

এখন ধরুন, যে রাস্তায় গাড়ি চলার বেগ 30 km/h, সেখানে আপনি যদি 60 km/h স্পিডে গাড়ি চালান তবে কিন্তু দুর্ঘটনা ঘটতে পারে।

এবার মনে করুন আপনার nose থেকে শুরু করে alveoli পর্যন্ত একটি আঁকাবাঁকা রাস্তা আছে। যে রাস্তা দিয়ে স্বাভাবিক respiratory rate এ মিনিটে 30L করে বাতাস যেতে পারে। একে বলে peak inspiratory flow rate (PIFR). এখন আপনি যদি এই পথে শুরুতেই মিনিটে 60L করে O2 ছাড়েন তবে কোন লাভ নাই, অক্সিজেন বাঁধাপ্রাপ্ত হবে, অনেকেই তখন discomfort feel করবে।

Low flow মিনিটে সর্বোচ্চ 15L O2 দেয়। তাহলে কোন রোগীর PIFR যদি 30L/min হয়, তবে একটু calculation করুন। রোগী তার নাকে লাগানো low flow cannula দিয়ে নিচ্ছে 15L/min, আর বাকি 30-15=15L/min air নিচ্ছে atomosphere থেকে। এই দুয়ে মিলে রোগী তার PIFR 30L/min maintain করছে।

আপনি কত flow তে O2 দিচ্ছেন তার উপর কিন্তু রোগীর SpO2 নির্ভর করে না! নির্ভর করে মূলত অন্য একটি বিষয়ের উপর, যেটি হল FiO2 (fraction of inspired oxygen) - একজন মানুষ inspiration এর সময় যে বাতাস নিচ্ছে তার কত পার্সেন্ট অক্সিজেন।

ধরুন আপনি একজন সুস্থ স্বাভাবিক মানুষ। আপনি মুক্ত বাতাসে স্বাভাবিক শ্বাস নিচ্ছেন। আপনি ছোট বেলায় পড়েছেন বাতাসে 21% থাকে O2, 78% থাকে N2, 0.03% থাকে CO2.

এই 21% O2 মানে আপনার FiO2 21%, আর এতেই আপনার SpO2 98% থাকে।

এবার হিসাব করুন ওই রোগীর কথা যে 15L/min অক্সিজেন পাচ্ছে। তাহলে সে PIFR এর হিসাবে বাকি 15L/min নিচ্ছে atmospheric air থেকে। এই দুটো মিলে তাহলে এই রোগীর total FiO2 কত হবে?

রোগী Low flow দিয়ে যে 15L/min supplemental oxygen নিচ্ছে সেটি 100% O2, অর্থাৎ এর FiO2 100%.

আর যে বাকি 15L/min atmospheric air নিচ্ছে তার FiO2 21%.

এই দু'য়ে মিলে তার,

(15L100%)+(15L21%)=1815

একে ভাগ করুন রোগীর PIFR 30L/min দিয়ে

1815/PIFR 30L= 60.5%

এটাই হল total FiO2: 60.5%

এখন এই total FiO2 এর উপর নির্ভর করে রোগীর SpO2 কতটুকু বাড়বে।

অনেকে মনে করেন high flow nasal cannula দিয়ে flow বাড়ালেই SpO2 তাড়াতাড়ি বাড়বে। এত তাড়াতাড়ি SpO2 বাড়ানোর কিছু নেই, প্রয়োজনীয় calculation না জানলে এতেই হবে হিতে বিপরীত।

এখন ধরুন, আপনি সুস্থ স্বাভাবিক মানুষ যার PIFR 30L/min. আপনার ইচ্ছা হল HFNC দিয়ে 60L/min এ O2 নিবেন। আপনি মনে মনে ভাবলেন বেশি O2 মানে আমার বেশি বেশি SpO2, ব্যাপারটা কিন্তু তা না! আবার একটু calculation করি।

আপনার PIFR 30L/min হওয়ায়, আপনি যখন 60L/min এ HFNC দিয়ে O2 নিবেন, তখন বাকি 60-30=30 L O2 আপনার airway তে বাঁধার সৃষ্টি করবে, O2 গুলো respiratory membrane ক্রস না করে উল্টো পথে bounce back করবে, বাঁধার সৃষ্টি করবে নতুন O2 যেতে। আর এতে আপনার SpO2 98% থাকলে সেটি 100% না হয়ে উল্টো বরং আরো কমে যাবে!

এবার ধরুন কোন রোগীর Low flow দিয়ে 15L/min O2 এ SpO2 মেইনটেইন হচ্ছে না, তার respiratory rate বাড়ছে, বাড়ছে রোগীর work of breathing. রোগী তার inspiratory muscle গুলোর উপর সর্বশক্তি আরোপ করে চেষ্টা করতে nose থেকে যত দ্রুত air কে alveoli পর্যন্ত নেয়া যায়, আর এতে তার respiratory rate আরো faster (tachypnoea) ও deeper হচ্ছে। অর্থাৎ একজন স্বাভাবিক মানুষের PIFR 30L/min হলেও, এই অসুস্থ মানুষটির work breathing বাড়ায় তার PIFR ও বেড়ে যাচ্ছে, PIFR 30L/min থেকে বেড়ে গিয়ে হচ্ছে 40L/50L/60L/বা আরো বেশি। অর্থাৎ এই রোগীকে HFNC দিয়ে O2 দেয়া যাবে।

রোগী ICU তে গেল, HFNC মেশিন আনা হল। আমাদের নাকের পাশে থাকা sinus গুলো inspired air এর সাথে heat ও humidity add করে, আর এর ফলে bronchial tree দিয়ে air pass করতে সুবিধা হয়, সুবিধা হয় respiratory membrane cross করতে।

HFNC তে Temp ও Humidity কম বেশি করা যায়। Environmental Temp ও Humidity বুঝে শুনে ও রোগী কোন এডজাস্টমেন্টে আরামবোধ করে সেভাবেই তা এডজাস্ট করতে হয়।

এখন ধরুন রোগী 34°C Temp এ আরামবোধ করবে, মেশিন চালু করার সাথে সাথেই এই Temp আসবে না, warm-up হতে একটু সময় দিতে হবে। আর তা না করে মেশিন স্টার্ট করার সাথে সাথেই যদি রোগীর নাকে cold oxygen যায় তবে অনেক রোগীর irritation হতে পারে, discomfort feel করতে পারে।

এবার আসি flow নিয়ে। সাধারণ মানুষের PIFR 30L/min এটা সব সময় মাথায় রাখতে হবে। আর তাই মেশিনের capacity 70L/min, আর আপনি শুরুতেই সেটা দিয়েই শুরু করলেন - এটা একদম ঠিক হবে না, একটু ধৈর্য্য ধরে চিন্তা ভাবনা করতে হবে। এই চিন্তাটাও খুব সহজ, নিচের কয়েকটি প্যারা খুব মনযোগ দিয়ে পড়তে হবে!

স্ক্রিন এ Flow ও FiO2 দুটো square আছে। আগেই বলেছি Flow নয়, SpO2 বাড়ায় বা কমায় মূলত এই FiO2. আপনি জানেন না এই রোগীর PIFR এখন কত (এটা মাপার ডিভাইস আছে, peak inspiratory flow meter, এই ডিভাইস না থাকলেও চলবে, আপনি অন্যভাবে এটা অনুমান করতে পারবেন)। ধরে নিন তার PIFR এখনো স্বাভাবিক মানুষের মত 30L/min. তাই Flow শুরু করুন 30L/min দিয়ে। মেশিনে আগে থেকে একটা FiO2 set করে রাখা আছে (এটি কম বেশি করা যায়), ধরুন সেটা 100%. 30L/min এ O2 চলার সময় আপনি মেশিনের স্ক্রিনে খেয়াল করলেন FiO2 50% (আপনার টার্গেট ছিল 100%), SpO2 সামান্য বেড়েছে (target achieve হয়নি, আপনার টার্গেট ধরুন 92%)। এর মানে হল PIFR এখন আর 30L/min নেই, work of breathing বাড়ার কারণে রোগীর PIFR বেড়েছে, হয়তো এটি এখন 40L/min. এটা অনুমান করে মেশিনের flow বাড়িয়ে 30L থেকে 40L করুন। দেখবেন FiO2 বাড়ছে - বেড়ে এখন হয়তো 80% (কিন্তু আপনার টার্গেট কিন্তু 100%), কিন্তু যদি আপনার SpO2 target যদি achieve হয়ে যায়, তবে আপনার টার্গেট FiO2 100% achieve না হলেও কোন সমস্যা নেই, এই অবস্থায় flow আর না বাড়িয়ে continue & monitor.

কিন্তু 40L এ আপনার target SpO2 achieve হয়নি, achieve হয়নি target FiO2. তাহলে flow বাড়িয়ে 40L থেকে 50L করুন। এখন দেখলেন আপনার target SpO2 আসছে 92%, target FiO2 আসছে 100%. very good, continue & monitor.

আপনি জানেন এই মেশিন 70L/min পর্যন্ত O2 দিতে পারে। আপনি মনে মনে ভাবলেন flow আর একটু বাড়াই, রোগী আরো বেশি ভাল থাকবে। করে দিলেন 50L থেকে 60L. এখন নিচের দুটো ঘটনার যে কোনটি ঘটতে পারে,

1. রোগী তার FiO2 100% maintain করছে, SpO2 তার target 92% থেকে বেড়ে 94% হয়েছে। it is good. continue & monitor.

2. 60L করার সাথে সাথে মেশিন alarm দিচ্ছে, আগে যে FiO2 100% ছিল সেটি দ্রুত কমে যাচ্ছে, কমে যাচ্ছে SpO2. Excess of anything is bad, আর এখানে সেটাই ঘটেছে! অর্থাৎ আপনি 60L/min এ high flow দিয়েছেন, কিন্তু রোগীর PIFR এখনো 60L/min এ পৌছায় নি, তাই মাত্রাতিরিক্ত বেশি flow তে O2 দেয়ায় airway তে barrier সৃষ্টি হচ্ছে। কি করবেন তাহলে? flow কমিয়ে 60L/min থেকে আবার 50L/min করুন।

অনেক হিসাব নিকাশের কথা বললাম। এভাবেই অনেক কিছু এডজাস্ট করতে হয়, বাড়াতে হয়, কমাতে হয়। O2 toxicity ও মাথায় রাখতে হয়, যদিও পার্সেন্টেজ বেশ কম - maximum 2%. আধুনিক মেশিনগুলোতে এটি হওয়ার সম্ভাবনা আরো কম - কারণ অটো FiO2 এডজাস্ট হয়। দীর্ঘদিন HFNC তে সমস্যা যেটি হতে পারে pulmonary symptoms - free radicals induced pulmonary injury, maximum 5%. তাই check & balance.

উপরের বিদ্যা শুধু পুঁথিগত না; টানা ১৪ দিন, ২৪ ঘন্টা COVID ICU তে HFNC operate করেছি নিজ হাতে।

ডা. কাওসার

ঢামেক, কে-৬৫