হাবিজাবি-৩৬৫

#হাবিজাবি_৩৬৫

#Sepsis

হাসপাতালে প্রায়শই পাই - কখনো রোগীও হারাই, কারণ Sepsis!

Sepsis:

Infection + organ dysfunction

Septic Shock (Hypotension, blood pressure চেক করতে হবে):

Sepsis + persistent hypotension requiring vasopressor (স্যালাইনেও রোগীর BP মেইনটেইন হচ্ছে না, Noradrenaline, Vasopressin দিতে হচ্ছে)

আর টেস্টে,

Lactate >2 mmol/L, LDH চেক করা যায়।

রোগী জ্বর নিয়ে হাসপাতালে। চিকিৎসকের কাজ হলো, এটা সাধারণ জ্বর, না Sepsis আলাদা করা।

History

Examination

Investigation

Management

Sepsis এ এই কাজগুলো খুব দ্রুত করতে হবে, কারণ যতদ্রুত Management শুরু করা যায় ততই ভালো। এটা অনেকটা সময়ের সাথে যুদ্ধ।

শুরুতেই সহজ qSOFA (quick Sepsis Related Organ Failure Assessment) স্কোরিং করা যায়৷ বেশি না, মাত্র ৩টা Tools

1. Respiratory rate কত?

2. Blood pressure কত?

3. GCS কত?

qSOFA এর পরিবর্তে বর্তমানে রিকমন্ডেড NEWS2 (National Early Warning Score 2) স্কোরিং করতে পারলে বেশি ভালো। এটা করার জন্য ২টা instruments থাকলেই চলবে,

1. Pulse oximeter

এটা দিয়ে Heart rate & SpO2 দেখা যাবে

2. Thermometer

Temperature দেখতে হবে

এগুলোর পাশাপাশি একটা Glucometer থাকলে তো আরো ভালো, চট করে blood sugar টাও চেক করা যাবে, কারণ অনেক Sepsis রোগীর infection এর কারণ uncontrolled diabetes, আর sepsis থেকে তাদের DKA হতে পারে - যাদের frequent blood glucose মাপতে হয়।

স্কোরিং করতে করতে management শুরু করতে হবে ABC হিসেবে,

A: Airways- GCS বেশি কম থাকলে ICU, intubation

B: Breathing- SpO2 যদি 92% এর কম হয় তখন Oxygenation

C: Circulation - 2 wide bore cannula, যার একদিকে fluids, আর একদিকে vasopressor লাগতে পারে।

পাশাপাশি Sepsis এর কোন source আছে কিনা সেটা Secure করতে হবে, যেমন হয়তো অনেকদিন ধরে catheterized বা cannula আছে যা source of infection, সেসব change করতে হবে।

এরপর culture & sensitivity টেস্টের জন্য blood sample ড্র করেই appropriate Antibiotics থেরাপি শুরু করতে হবে। CBC, lacate ও অন্যান্য relevant & routine টেস্ট প্রসিডিউর শুরু করতে হবে।

Sepsis বা Septic shock এ হাসপাতালে আসার ১ ঘন্টার মধ্যে broad spectrum Antibiotic শুরু করতে হবে, অর্থাৎ উপরের যা কিছু করার তা ওই ১ ঘন্টার মধ্যেই করতে হবে৷ আর যদি shock না থাকে, NEWS2 scoring কম - Sepsis হতেও পারে আবার নাও পারে তখন Antibiotic শুরুর সময় ৩ ঘন্টা পর্যন্ত দীর্ঘায়িত করা যায়, এর মাঝে যদি কোন investigation reports চলে আসে সেভাবে management plan করতে হবে, অর্থাৎ clinical judgment এখানে গুরুত্বপূর্ণ।

Antibiotic কোনটা দিবেন নির্ভর করছে local antibigram & resistance এর উপর। পরে blood C/S রিপোর্ট যখন আসবে, তখন রিপোর্ট অনুযায়ী antibiotic দিতে হবে বা antibiotic বন্ধ করতে হবে।

আমাদের হাসপাতাল গুলোতে এমন অবস্থায় খুব কমনলি Ceftriaxone দেয়া হয়, সাথে anaerobic coverage হিসেবে Metronidazole দেয়া যায়। এছাড়া ভালো একটা অপশন Piperacillin–Tazobactam. Severe sepsis সন্দেহ হলে শুরুটা Meropenem দিয়েও শুরু করা যায়। কিন্তু এদের MRSA coverage less, MRSA সন্দেহ হলে Vancomycin এড করা যায়। কারও কারণ Meropenem resistant থাকে, তাদের তখন Colistin বা Tigecycline দিতে হয়।

severe Pneumonia with sepsis এ atypical coverage হিসেবে উপরের antibiotic এর সাথে Macrolid বা Quinolone এড করা যায়। Quinolone গুলোর মধ্যে Levofloxacin এর Pseudomonas কাভারেজ ভালো। Quinolone দেয়ার আগে renal function দেখে নেয়া ভালো। renal impairment থাকলে better avoid Quinolone & Aminoglycosides, আর বাকি antibiotics এর ক্ষেত্রে অবশ্যই renal dose adjustment. Nephrotoxic antibiotics এর ক্ষেত্রে regular renal function monitoring.

Skin & soft tissue infection এ Clindamycin এড করা যায়। এছাড়া MRSA চিন্তা করে Vancomycin বা Linezolid এর অপশন তো আছেই, এই antibiotics গুলোকে বলা হয় reserve Antibiotics, তাই হুটহাট ব্যবহার না করাই ভালো, যদিও Linezolid oral পাওয়া যায় বিধায় হরহামেশা অপব্যবহার হচ্ছে।

Vancomycin CV line এ দিতে পারলে ভালো, এটা phlebitis & red man syndrome করতে পারে।

Antibiotics দেয়া হচ্ছে, রোগীর উন্নতি হচ্ছে না, তখন চিন্তা করতে হবে bacterial infection এর সাথে fungal infection ও আছে কিনা। দিতে হতে পারে anti-fungal, LAMB হলে ভালো হয়, না হলে Fluconazole.

Culture রিপোর্ট হাতে আসার আগেই উপরের সব broad spectrum Antibiotic এর হিসাব নিকাশ, রিপোর্ট পেলে অপ্রয়োজনীয় Antibiotic বন্ধ করে organism অনুযায়ী narrow spectrum Antibiotic দিতে হবে। অপ্রয়োজনীয় antibiotic এ হতে পারে antibiotic resistance, antibiotic induced adverse effects, pseudomembranous colitis, etc.

Antibiotic তো চলছে sepsis এর জন্য। Shock এর জন্য চলবে Fluid. Fluid এ BP মেইনটেইন না হলে Vasopressor যেম্ন noradrenaline, vasopressin, etc. তাই regular BP, urine output & other vitals মনিটর করতে হবে। MAP (mean arterial pressure) রাখতে হবে অন্তত 65 mmHg, SVP (systolic blood pressure) অন্তত 90 mmHg.

Antibiotic চলছে,

Fluid চলছে,

Vasopressor চলছে,

কিন্তু sepsis এর কারণ তার একটা abscess, যা এখনো drain করা হয়নি, বা একটা infected wound যা এখনো surgically debride & dressing করা হয়নি, তাহলে কিন্তু লাভ নাই। এসব দিকেও তাই খেয়াল রাখতে হবে।

ফাইনালি, Sepsis মনে হলে Sepsis Six বান্ডল মনে রাখলেই হবে,

1. SpO2 চেক করেই oxygen দিতে হবে যদি লাগে। severe hypoxia থাকলে ICU support & ventilation

2. blood C/S স্যাম্পল নিতে হবে, দুটো স্যাম্পল হলে ভালো।

3. এরপরই IV broad spectrum antibiotics. আমাদের দেশে রোগী আগে থেকেই দু চারটা antibiotic খেয়ে আসে, তখন blood C/S রিপোর্টে গন্ডগোল হয়।

4. আরো কিছু blood tests, যেমন CBC, lactate, etc করে ফেলতে হবে।

5. স্যালাইন শুরু হবে, septic shock হলে প্রথমে bolus, পরে maintenance, সাথে প্রয়োজনে vasopressor.

6. চিকিৎসা শুরু করেই শেষ না। proper monitoring & follow up, যেমন fluid দিচ্ছেন, SVP & MAP বাড়ছে কিনা দেখতে হবে, urine output adequate (0.5 ml/kg/hr এর বেশি) কিনা চেক করতে হবে। দেখা গেলো রোগীর AKI বা previous renal impairment বা heart failure আছে, fluid দিচ্ছেন তো দিচ্ছেনই কিন্তু urine output নাই, এতে fluid overload হয়ে pulmonary edema হচ্ছে বা heart failure aggravate করছে, সেসব দিকেও খেয়াল করতে হবে।

কাওসার

কে-৬৫