#হাবিজাবি_১৩৮
পুরুষ রোগী, বয়স ৬৫ প্রায়। বয়স বেশি ছাড়া অন্য কোন known risk factor বা co-morbidities নেই। age related আর কিছু থাকলে থাকতে পারে।
তার কয়েকদিন ধরে high grade fever, sore throat, dry cough, respiratory distress.
হঠাৎ করেই অবস্থা বেশ সিরিয়াস। fever, distress আগের চেয়ে বেশি। বাসায় রাখার মত অবস্থা না। নেয়া হল বাসার কাছাকাছি একটি প্রাইভেট মেডিকেল কলেজ হাসপাতালে। সেখানে প্রাথমিকভাবে একটি ফ্লুইড ম্যানেজমেন্ট দেয়া হল, কিন্তু ভর্তি করা গেল না।
সুপারিশক্রমে COVID-19 suspected হিসেবে ভর্তি হতে পারলেন অন্য একটি প্রাইভেট মেডিকেল কলেজ হাসপাতালে। সেখানে একটি কেবিন পেলেন, এতে self-isolation টাও মেইনটেইন হল।
সেখানে তখন COVID-19 এর টেস্ট হয় না। রোগীকে RT-PCR এর জন্য বাইরে নিয়ে যাওয়া সম্ভব না, বা বাইরে থেকে কাউকে এনে স্যাম্পল কালেক্ট করাও এলাউড না। তাই তার কিছু রুটিন টেস্ট করা হল,
CBC: Lymphopenia, 13%
CRP: বেশি
S. Electrolyte: Na কম
S. Ferritin: অনেক বেশি, >1300
Ferritin লেভেল দেখে ধরে নিই এটি Hyperferritinemic syndrome, যা কিছু COVID-19 case এ হতে পারে।
RT PCR বা অন্য কোন টেস্টে কনফার্ম হওয়ার আগ পর্যন্ত তার symptoms ও investigation রিপোর্ট দেখে এটা COVID-19 ছাড়া আর কিছু হওয়ার সম্ভাবনা যে একেবারেই কম সেটা কনফিডেন্টলি বলা যায়।
Hyperferritinemic syndrome এর মধ্যে আছে চারটি clinical conditions,
Macrophage activation syndrome (MAS)
Adult onset Still's disease (AOSD)
Catastrophic anti-phospholipid syndrome (CAPS)
Septic shock
Ferritin হল একটি acute phase protein, যা hyper-inflammation এ বাড়ে।
Ferritin যে শুধু একটি acute phase protein তাই শুধু না, এটি একটি pro-inflammatory substance ও বটে। তাই সে inflammatory cascade activate করতে পারে, কারণ আমরা জানি Hemochromatosis এ কত কি গন্ডগোল হতে পারে।
Ferritin এর স্ট্রাকচারে মূল উপদান হল Fe.
Ferritin থেকে Fe আলাদা হলে রক্তে বাড়ে free Fe. এই Fe থাকে ferrous form এ - অর্থাৎ Fe2+.
এটি একটি ইলেক্ট্রন ত্যাগ করে হয় Fe3+.
আর সেই ত্যাগকৃত ইলেকট্রন গ্রহণ করে OH- থেকে তৈরি হয় OH যা একটি free radical.
আর এই reactive oxygen species (ROS) বা free radical গুলো শরীরের জন্য ক্ষতিকর এটা আমাদের জানা।
OH গুলো oxidative stress তৈরি করে red blood cell ও fibrinogen protein এর উপর, ফলে তারা মিলে তৈরি হয় blood clot. clot production বেশি হলে বাড়ে blood vessel clog এর সম্ভাবনা।
Ferritin এর free Fe এর জন্য রিলিজ হতে পারে নানাবিধ inflammatory cytokines, ফলাফল cytokines release syndrome (CRS).
CRS এ হতে পারে systemic inflammatory response syndrome (SIRS), severe interstitial pneumonia ও ARDS.
অন্যদিকে cytokine induced endothelial injury হয়ে platelet activation তো আছেই। এর ফলে হয় thrombotic storm, সৃষ্টি হয় hypercoagulable state. ফলাফল atypical DIC, আর তা থেকে widespread ischaemia - various complications ও multi-organ failure.
আমরা যেটা করি, এই atypical DIC এর চিকিৎসা হিসেবে severe to critical case কে anticoagulant হিসেবে LMW (enoxaparin) দিই। দেয়ার আগে এর adequate dose calculate করতে D-dimer করে নেয়াটা ভাল, অন্যথায় average একটা ডোজ দেয়া হয়।
কিন্তু অনেক সময় দেখা যায় এতেও অনেকের খুব একটা লাভ হয়না। কারণ prophylaxis ও treatment হিসেবে দেয়ার পরেও post mortem case investigation এ এমন অনেক রোগীর hyper-coagulation findings পাওয়া গেছে। এর পিছনে তাদের অন্য কোন কারণ থাকতে পারে, যেমন other major co-morbidities, uncontrolled HTN, Dyslipidemia, uncontrolled DM, Smoking, বা natural anticoagulant deficiency, etc.
যাই হোক, mild to moderate case এ যেমন বাসায় থাকা ভাল, তেমনি যাদের symptoms গুলো severe - তাই ভর্তি হল হাসপাতালে - তাদের invariably LMW দেয়াটাই বেশি ভাল। কারণ hospitalised রোগীদের LMW administration পরবর্তী আউটকামগুলো তখন মনিটর করা যাবে, কোন adverse effects হলে অবস্থা অনুযায়ী ব্যবস্থা নেয়াও অনেক সহজ হবে। এর ব্যবহারে প্রয়োজন পরে না INR monitoring, আর সেদিক থেকেও এটি নিরাপদ।
এবার আসি কিছু অন্য চিন্তায়, যেহেতু কিছু রোগীর Ferritin অনেক বেশি বাড়ছে, বাড়ছে তার Free iron content, আর এই free Fe ই হল oxidative stress ও coagulation এর একটি মূলহোতা, তাই তাকে শরীর থেকে বের করার কোন ব্যবস্থা করা যায় কিনা?
যেমন Fe chelation করে free Fe কমানো। সেক্ষেত্রে trial treatment হিসেবে S. Ferritin বেশি আছে এমন রোগীদের ক্ষেত্রে Fe chelator Desferoxamine ব্যবহার করা যেতে পারে।
যে সকল cytokines গুলো hyper-inflammation এর জন্য মূলত দায়ী, তাদেরকে নিয়ন্ত্রণে কিছু inhibitors ব্যবহার করা যায়, যেমনঃ
IL1 inhibitor: Anakinra
IL6 inhibitor: Tocilizumab
সমস্যা হল, এই inhibitor গুলো expensive সেটাই শুধু না, এদেশে এগুলো অতটা available ও না।
অন্যদিকে, এই inflammatory cytokines ও free Fe গুলো plasma থেকে কমাতে plasmapheresis করা যায় কিনা সেটা নিয়েও একটু ভেবে দেখা যেতে পারে।
এমনকি severe to critical case এ এই exaggerated uncontrolled immunological activity কে suppress করতে immunosuppressive drugs যেমন Glucocorticoid, Intravenous immunoglobulin (IVIg), Cyclosporine, etc গুলো trial treatment হিসেবে ব্যবহার করা যেতে পারে।
আমাদের অনেক সেন্টারে রোগীদের Glucocorticoid দেয়া হচ্ছে। ঠিক indication এ ঠিকভাবে দিতে পারলে এতে অপকারের চেয়ে উপকারই বেশি হবে।
অনেকের মনে প্রশ্ন জাগতে পারে, immunosuppressive drug ব্যবহার করলে viral clearance এ দেরী হতে পারে। কথা সত্য। কিন্তু যে রোগীটা virus এর সাথে ফাইট করতে করতে hyper-inflammation হয়ে severe to critical stage এ চলে গেছে, তার জন্য এখন viral clearance আরো কিছুদিন দেরী হলেও সমস্যা নেই, বরং uncontrolled inflammation কে control করাটাই তখন বেশি জরুরি।
পাঁচটি indications এ Glucocorticoid (methylprednisolone) দেয়া যাবে সঠিক dose & duration এ,
ARDS
Severe pneumonia
Septic shock
Myocarditis
Cytokine release syndrome
এগুলো সব সম্ভাবনা মাত্র, সম্ভাব্য pathophysiological বিষয়গুলো basis করে বলা হয়েছে। randomly practice করার সুযোগ নেই, সেই ব্যবস্থাও নেই। তাই specialized centre এ expert supervision এ specific রোগীদের ক্ষেত্রেই কেবল trial হিসেবে এগুলো try করা যেতে পারে।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
