#হাবিজাবি_৮০
#COPD
চুন্নু মিয়া, বয়স ৭০ বছর। কোন এক পায়ে সমস্যা তার, তাই টেনে টেনে হাঁটেন। গায়ে রংচটা আকাশী রঙের পাঞ্জাবি, আর হাতে লম্বা লাঠি, কালো কুচকুচে তেলতেলে লাঠি, দেখেই ভয়ই লাগে! পেশায় তিনি বেকার ভবঘুরে, বয়স হয়েছে তাই কাজ করতে পারেন না, শরীরে কুলোয় না। আগে বাজারে বিড়ি বিক্রি করতেন, আর নিজেও খেতেন একটার পর একটা! তিনি রাস্তায় ঘুরেফিরে বেড়ান আর সপ্তায় সপ্তায় হাসপাতালে আসেন। আর এসেই কেন জানি আমার রুমেই বসেন। হাতে ছোট একখানা ওষুধের স্লিপ, ফ্রি ওষুধের জন্য!
রুমে ঢুকেই ভিড় ঠেলেঠুলে সামনে এসে হাত বাড়িয়ে স্লিপটা দিয়ে বলেন, "বাবো, এইহানে যে পানিচুনি আছে তাই দাও, কিন্না খাইতে পারমু না!" সাথে আরো কিছু বলতে যান, আমি সে সুযোগ না দিয়ে তাকে অপেক্ষা করতে বলি কারণ তার সব কথা আমার মুখস্থ। এত ভিড়ের মাঝেও চুন্নু মিয়ে কিভাবে যেন খালি চেয়ার ম্যানেজ করে বসে পড়েন। আমি একে একে টিকেটের রুগী দেখে শেষ করি আর চুন্নু মিয়া লাঠিতে ভর দিয়ে ঝিমাতে থাকেন। একসময় তার সিরিয়াল আসে, আমি জোরে ডাকি, চুন্নু মিয়া!
চুন্নু মিয়া লাঠি হাতে পাশের চেয়ারে এসে বসেন। মুখ দিয়ে ভকভক করে বিড়ির গন্ধ বেরোচ্ছে। আমি বলি, "ওষুধ কেনার টাকা নাই, বিড়ি কেনার টাকা কই পান?" উত্তরে চুন্নু মিয়া কিছু বলে না। চুন্নু মিয়া হাঁপাতে হাঁপাতে তার সমস্যা বলা শুরু করে-
শ্বাস নিতে কষ্ট হয় (dyspnoea)
কাশি দিলে কফ বের হয় (cough with sputum production)
শরীরে বল পায় না (weakness)
চল্লিশ বছরের উর্ধ্বে কেউ এসে শুধু শ্বাসকষ্টের কথা বললেই নিচের dd গুলো চিন্তা করা যায়-
COPD
Asthma
Heart failure
Bronchiectasis
TB
সাথে 'কাশি হয়' (শুরুর দিকে কফ নাও বের হতে পারে) এবং সে যে ধূমপান করে এটা জানলে এই কাশিটাকেই 'smokers cough' বলা যায়। এটাই রোগীর প্রথম সিম্পটম, এবং এটি থেকে উপরের dd গুলোর মধ্যে COPD কেই সন্দেহের তালিকায় ১ নম্বরে রাখা যায়!
রোগী এসে আর যেসব সমস্যার কথা বলতে পারে তা হল - পায়ে মুখে পানি আসা (peripheral oedema)। এটা হয় advance stage এ, যখন copd এর জন্য pulmonary arterial pressure বেড়ে যায়, সেই প্রেশার গিয়ে পড়ে right ventricle এর উপর, ফলে ডেভেলপ করে right heart failure, যাকে আমরা জানি cor pulmonale নামে! এর ফলে venacaval return যায় কমে, ডেভেলপ করে peripheral oedema!
রোগী উপরের সমস্যার সাথে সকাল বেলা মাথা ব্যাথার কথা বলতে পারে (morning headache), যার কারণ হল hypercapnia. আর আমরা জানি COPD তে শ্বাস নেওয়ার থেকে শ্বাস ছাড়তে বেশি কষ্ট হয়, অর্থাৎ CO2 বের হতে বেশি কষ্ট হয়, ফলে রক্তে এই CO2 জমা হয়ে ডেভেলপ করে hypercapnia যা রাতের বেলাতে বেশি হয়, কারণ রাতে parasympathetic activity বেশি - যা bronchoconstriction করে!
symptoms শোনা হল এবার sign গুলো দেখার পালা। কিছু দেখতে হলে প্রথমেই আমরা মুখের দিকে তাকাই। সেখানে দেখবো ঠোট দুটো গোল হয়ে আছে (pursed lip), কারণ ঠোট গোল করে বাতাস জোরসে বের করা যায়, আর আমরা জানি COPD পেশেন্টের বাতাস নেওয়ার চেয়ে বের করতেই (expiration) বেশি সমস্যা হয়। ফুসফুস অসকালটেট করে wheeze পেতে পারি যেহেতু expiration এ সমস্যা!
কেন ও কিভাবে হয় এ সমস্যাগুলো?
চুন্নু মিয়া দীর্ঘদিন ধরে প্রচুর ধূমপান করেছেন। এছাড়া কেউ যদি কয়লার খনিতে কাজ করেন, বা দীর্ঘদিন জীবাশ্ম জালানি পোড়ানো ধোঁয়ার মধ্যে থাকেন, তবে সেসব তার শ্বাসনালীতে যেয়ে প্রদাহ সৃষ্টি করে। এই প্রদাহের ফলস্বরূপ বেশ কিছু পরিবর্তন ফুসফুসে হয়৷ যেমন শ্বাসনালীর ciliated epithelium গুলোর cilia গুলো নষ্ট হতে থাকে, ফলে বাতাসের সাথে ময়লা জীবানুগুলো সহজে আর বের হতে পারে না। ওদিকে ময়লা জীবানু আটকানোর জন্য mucous secreting glands গুলো সাইজে বড় হয়, আর বেশি mucous secretion করে, ফলে ডেভেলপ করে রোগীর কাশি ও কফ, যাকে আমরা বলি chronic bronchitis. এদিকে দীর্ঘ প্রদাহের ফলে terminal bronchiole এর পর থেকে বাতাসের নালীগুলোর পাতলা দেয়ালের উপর চাপ বাড়ে, সেই চাপে নালীগুলো বড় হতে থাকে, বড় হতে হতে একসময় ভেঙে যায়, সেই ভাঙা জায়গাগুলো অনেক সময় Fibrosis হয়ে পূরণ হয়, যাকে বলি emphysema. এই chronic bronchitis ও emphysema দুয়ে মিলে হয় COPD.
আগে যেখানে elastic fibre ছিলো, emphysema fibrosis এর কারণে এখন সেখানে তৈরি হয় colagen fibre. colagen fibre এর elasticity কম, আর তাই expiration এর সময় সে বেশি সময় প্রসারিত হয়ে থাকতে পারে না, হুট করেই চুপসে যায়, ফলে sudden ceasation of expiration হয়। ফলে যা হবার তাই হয়, যতটুকু বাতাস বের হওয়ার দরকার তার থেকে কম বের হয়, বাকিটা ফুসফুসেই জমা হতে থাকে (air entrapment). আর এভাবে বাতাস জমা হতে হতে ফুসফুসের উপর চাপ বাড়ে, সেই চাপ গিয়ে পড়ে diaphragm এর উপর, ফলে convex diaphragm ফ্লাট হওয়া শুরু করে। চাপ গিয়ে পড়ে intercostal muscle এর উপর, ফলে oblique muscle গুলো transverse হতে থাকে। তাই চেস্ট এক্সরে করলে এই ফিচারগুলোই আমরা পাই! সাথে বাতাস বেশি থাকার জন্য hypertranslucent lung field এবং এই অতিরিক্ত বাতাস দুই ফুসফুসের মাঝে থাকা হার্টটাকে চাপ দিয়ে লম্বা টিউবের মত বানিয়ে দেয় - পাই tubular heart.
ডায়াগনোসিস করার জন্য বিশেষভাবে আর কি কি করতে পারি?
Spirometry করে Lungs function test করতে পারি। COPD তে যেহেতু বাতাস বের হতে obostruction তৈরি হচ্ছে, তাই FEV1 কমে যাবে। আবার যেহেতু লাংসের মধ্যে বাতাস জমা হতে হতে লাংস বড় হচ্ছে, তাই FVC বেড়ে যাবে। তাহলে FEV1/FVC করলে সেটা 1 এর চেয়ে কম হবে, এবং কমে গিয়ে 0.7 এর কম হলেই সেটা ডায়াগনস্টিক!
পাশাপাশি যেহেতু রক্তের CO2 বেড়ে যাচ্ছে, তাই O2 যাবে কমে, ফলে pulse oxymeter দিয়ে SpO2 দেখলে 93% এর কম পাবো।
আবার যেহেতু emphysema অর্থাৎ bronciole এর wall ভেঙে যাচ্ছে, ফলে তৈরি হবে emphysematous bulla, যা দেখা যাবে chest এর CT scan করলে।
উপরের ঘনঘটা থেকে আমরা ঘটনা তো ডায়াগনোসিস করলাম! এখন চিকিৎসা কি দিব, কেন দিবো?
চুন্নু মিয়া এসে প্রথম যে কথাটি বলেছিল, তার শ্বাসে কষ্ট হয়। আমাদেএ প্রথম কাজ তার সেই কষ্ট দূর করা। আর সে জন্য bronchodilator ব্যবহার করবো। এটা inhaler ও oral দুই ফর্মেই আছে। inhaler টা বেশি কার্যকরী। এই bronchodilator এর মধ্যে SABA (short acting beta agonist) যেমন salbutamol তাকে ইমিডিয়েট আরাম দিবে, তাই সেটা দিবো প্রয়োজন মত ব্যবহারের জন্য।
আর সাথে দিবো LABA (long acting beta agonist) যেমন salmeterol যা তাকে দীর্ঘ মেয়াদি আরাম দিবে।
সাথে inflammation কমানোর জন্য LABA এর সাথে কম্বিনেশন হিসেবে glucocorticoid দিতে পারি। তবে steroid ব্যবহারে সতর্কতা অবলম্বন করতে হবে। এটা যেমন inflammation কমায়, তেমনি কমায় immunity, এতে বাড়ে নিউমোনিয়ার!
এখন অনেকেই আছে ঠিকভাবে inhaler ব্যবহার করতে পারে না (inhaler এর সাথে spacer দিতে পারি, টানতে সুবিধা হবে), তাদেরকে oral drug হিসেবে salbutamol tablet দিতে পারি। বা অন্য কোন oral bronchodilator যেমন phosphodiesterase inhibitor Theophyline, Doxophyline দিতে পারি; যারা আবার tremor, arrhythmia করে, তবে Doxophyline কিছুটা কম করে কারণ এটা selective phosphodiesterase inhibitor.
উপরের LABA ওষুধে প্রত্যাশামাফিক কাজ না হলে, bronchodilator হিসেবে এর সাথে LAMA (long acting muscarinic antagonist) যেমন ipratropium bromide দিতে পারি, কারণ এটা parasympathetic activity কমাবে - হবে bronchodilation (কারণ আমরা জানি Sympathetic - Bronchodilatation করে, Parasympathetic - Bronchoconstriction করে!
কিন্তু আমরা এটাও জানি, Sympathetic - মূত্রথলির Sphincter constriction করে, Parasympathetic - Sphincter relaxation করে৷ তাই LAMA ব্যবহারে সাবধান! এটা urinary retention করতে পারে। যদি কোন patient এর আগে থেকেই urinary retention এর প্রবলেম থাকে তবে তার ক্ষেত্রে LAMA ব্যবহার না করাই ভাল। উপরের মেকানিজমে হার্টের উপরও চাপ বাড়ে, তাই সেদিকেও খেয়াল রাখতে হবে!
আর একটা কথা মাথায় রাখতে হবে, এই যে SABA, LABA অর্থাৎ beta agonist ব্যবহার করছি। এই beta receptor কিন্তু হার্টেও আছে। আমরা জানি beta blocker হার্ট রেট কমায়, উল্টোভাবে beta agonist হার্ট রেট বাড়াবে। তাই এসব ওষুধে রোগীর palpitation, arrhythmia, tremor ডেভেলপ করতে পারে৷ এগুলো তেমন সিরিয়াস কিছু না, তবে মনিটরিং এ রাখতে হবে!
যখন COPD symptoms এর intensity হঠাৎ করে বেড়ে যায় তখন তাকে বলে acute exacerbation of COPD. কিভাবে ম্যানেজ করবেন?
মনে রাখতে হবে, এই অবস্থায় শুধু tropical bronchodilator ব্যবহার করে লাভ নেই, এখন দরকার সিস্টেমিক ওষুধ।
inflammation কমানোর জন্য oral glucocorticoid যেমন prednisolone বা intravenous hydrocortisone ব্যবহার করা হয়। তবে এদের ব্যাপারে সাবধান। দীর্ঘ সময় না দেওয়াই ভাল, কারণ এরা osteoporosis, muscle wasting করে, হতে পারে iatrogenic cushing syndrome!
acute exacerbation of COPD তে রোগীর immediate bronchodilation করার জন্য nebulization করতে হয়। এতে ওষুধ হিসেবে সাধারণত SABA, সাথে LAMA combination দেওয়া হয়। বেশি সিরিয়াস হলে এদের সাথে glucocorticoid nebulization দেওয়া হয়।
এ অবস্থায় রোগীর রক্তের অক্সিজেন স্বাভাবিক থেকে অনেক বেশি কমে যায়, বেড়ে যায় CO2, ফলে হতে পারে respiratory acidosis! এজন্য রোগীকে O2 therapy দিতে পারি। তবে সেটা লো ডোজে, হাই ডোজে দিলে respiratory suppression হতে পারে। টার্গেট SpO2 হল 90% এর বেশি!
একটু যদি চিন্তা করি, কি করে COPD acute exacerbation হল? এর কারণ হিসেবে কোন infection থাকতে পারে। এজন্য antibiotic therapy দিতে পারি।
COPD তে chonic bronchitis এর ফলে তৈরি হওয়া কফ যাতে সহজে বের হতে পারে সেজন্য mucolytic agent দিতে পারি।
COPD advance করে cor pulmonale হয়ে oedema ডেভেলপ করলে diuretics দিতে পারি।
COPD এর রোগী অনেক সময়ই restlessness থাকে এবং anxiety ডেভেলপ করে। এজন্য লো ডোজে BDZ দিতে পারি। হাই ডোজে দিলে কিন্তু উল্টো respiratory suppression হবে!
COPD রোগীর যেহেতু প্রায়শই steroid ব্যবহার করা লাগে, এবং এদের যেহেতু pneumonia এর ঝুঁকি বেশি - তাই preventive method হিসেবে প্রতি বছরে একবার influenza vaccine এবং প্রতি পাঁচ বছরে একবার pneumococcal vaccine দিতে পারি।
respiratory muscles এর এক্সারসাইজ দিতে হবে। পোর্টেবল ডিভাইস আছে, রোগী নিয়মমাফিক সেটা দিয়ে এক্সারসাইজ করবে।
ওষুধ তো অনেক দিলেন, এবার কি কি পরামর্শ দিবেন?
প্রথম কথা ধূমপান বাদ। রোগীকে এ ব্যাপারে যত কাউন্সেলিং করা যায় করবেন। world no tobacco day এর এক প্রোগ্রামে প্রফেসর প্রাণ গোপাল দত্ত স্যার তার জীবনের এক গল্প বলেছিলেন। বৃত্তি পরীক্ষা দিয়ে বাসায় ফেরার সময় বন্ধুর পাল্লায় পড়ে রিকসায় দুজন সিগারেট ধরিয়েছিলেন। উল্টো পথে আসা তার বাবা সেটা দেখে ফেলেন। বাবা এসে আজ পিটিয়ে তক্তা বানাবেন! ভয়ে তাই লুকোন গিয়ে দাদীর কাঁথার তলে৷ দাদী বাবার সামনে স্যারের হাত নিজের মাথায় রেখে শপথ করান আর কোনদিন ধূমপান না করার! ব্যস সেই প্রথম, সেইই শেষ, জীবনে আর কোনদিন ধূমপান করেননি।
আর একটা উপদেশ, কাজ ও বসবাসের পরিবেশ যেন দূষণমুক্ত থাকে, খাবে পুষ্টিকর খাবার।
এ রোগের পড়া অনেক, চেষ্টা করেছি স্বল্প পরিসরে পুরোটা কাভার করার। কষ্ট করে পড়ার জন্য ধন্যবাদ। আশা করছি আপনার ওষুধ ও উপদেশ সব মিলিয়ে এ রোগ অনেকটাই নিয়ন্ত্রণে থাকবে।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
