হাবিজাবি-২৬৩

#হাবিজাবি_২৬৩

দু'দিন ধরে তার বারবার পাতলা পায়খানা ও বমি, Acute gastroenteritis.

এরপর Anuria.

চেক করে দেখা গেল Pulse, BP non-recordable.

S. Creatinine বেশি, K+ বেশি।

Previous Kidney disease এর হিস্ট্রি নাই। রোগী Nondiabetic, Normotensive.

এই রোগীর ডায়াগনোসিস AKI due to Acute gastroenteritis.

ঠিক এই অবস্থায় অনেকগুলো ভুল হয়!

সেসব ভুলে অকালে অনেকের প্রাণও যায়!

কোথায় কি কি ভুল হতে পারে?

AKI দেখে অনেকে Fluid দেয়া কমিয়ে দেয়। লিখে দেয় previous day output+500 ml.

এখানেই একটি বড় ভুল হয়।

এই যে AKI, এটি pre-renal AKI. Diarrhoea Vomiting হয়ে Hypovolumia, আর তাতে Hypotension - renal Hypoperfusion, আর এতেই ischaemic acute tubular necrosis (ATN) হয়ে এই AKI.

এই অবস্থায় প্রথম কাজ হল রোগীর existing Hypovolumia Dehydration আছে কিনা দেখা। আর এর জন্য কি কি sign দেখা যায়?

এই রোগীর BP non-recordable.

Pulse অনেক বেশি।

পানি কমে,

চামড়া শুকিয়ে কুঁচকে আছে - Decreased skin turgor

জিহবা শুকিয়ে কাঠ - Dry mucous membrane

আঙুলগুলো নীল - Peripheral cyanosis.

এই রোগীর AKI হয়েছে দেখে কিন্তু Fluid restriction করা যাবে না। বরং এই AKI এর কারণ যেহেতু Dehydration Hypovolumia, তাই যথেষ্ট পরিমাণ Fluid দিয়ে আগে এই Dehydration correction করতে হবে। এতে renal perfusion বাড়বে, AKI আস্তে আস্তে correction হবে।

Choice of Fluid কি হবে?

Diarrhoea & Vomiting এ প্রচুর K loss হয়, তাই শুরুতে সাধারণত K containing fluid যেমন Cholera saline (C/S) বা Hartman দেয়া হয়। কিন্তু যখন AKI ডেভেলপ করে যায় তখন এমনিতেই রোগীর Hyperkalemia থাকে, তাই K containing fluid যেমন C/S দেয়ার ব্যাপারে সতর্ক থাকতে হবে। মনে রাখা ভাল, Cholera saline এ Hartman এর চেয়ে ৩ গুন বেশি K থাকে। এই অবস্থায় N/S একটি ভাল অপশন, কারণ এতে কোন K থাকে না। কিন্তু অতিরিক্ত N/S করতে পারে Hyperchloraemic metabolic acidosis, কারণ C/S এর চেয়ে N/S এ Cl এর পরিমাণ প্রায় ১.৫ গুন বেশি, তাই তেমন কিছু হচ্ছে কিনা সেটি মনিটর করতে হয় S. Electrolyte দেখে।

AKI তে Hyperkalemia একটি বড় দুঃশ্চিন্তা, কারণ এটি Cardiac arrhythmia থেকে শুরু করে Cardiac arrest করতে পারে। তাই K containing fluid এর ব্যাপারে খুব সতর্ক থাকতে হয়, সতর্ক থাকতে হয় K containing খাবার যেমন ডাবের পানির ব্যাপারে - ডায়রিয়া হলে অনেক খুব খায়। K বাড়ায় এবং nephrotoxic এরকম কোন drug যেমন ACEi, ARB, K sparring diuretics, NSAID খাচ্ছে কিনা সেসব দেখতে হবে। খেলে আপাতত সেসব বন্ধ করে প্রয়োজন থাকলে alternative drug দিতে হবে। এসব কিছু দেখলাম, কিন্তু অলরেডি যে অতিরিক্ত K রক্তে আছে সেটি হার্টের উপর কোন প্রভাব ফেলছে কিনা তা দেখার জন্য ECG করতে হয়, Hyperkalemic change থাকলে cardiac membrane stabilization এর জন্য দিতে হয় calcium gluconate. N/S, loop diuretics এগুলো K কমাতে সাহায্য করে। প্রয়োজনে দিতে হয় Glucose+Insulin, করতে হত Salbutamol nebulization. আর এসবেও কাজ না হলে করতে হয় Dialysis.

K বাড়লে সেটি H+ এর সাথে compete, আর এতে রক্তে H+ বেড়ে যায়, হয় metabolic acidosis. Diarrhoea হওয়ার জন্য প্রচুর HCO3- loss হয়, এতেও হয় metabolic acidosis. renal excretion of acid কমে যায়, এতেও acidosis. এই acidosis মোকাবেলায় তাই অনেক সময় দিতে হয় NaHCO3.

রোগী Hypovolumic shock এ আছে, কিন্তু শুরুতেই shock এর জন্য Dopamine দেয়া যাবে না, কারণ এটি cardiogenic shock না। Fluid দেয়ার পর BP improve না করলে তখন Dopamine দেয়া যাবে।

রোগীকে Fluid দিয়ে ভুলে গেলে চলবে না, বরং খোঁজ নিতে হবে উন্নতি হচ্ছে কিনা। এই Fluid যেমন বাঁচিয়ে দিতে পারে রোগীকে, আবার মেরেও ফেলতে পারে! কিভাবে?

রোগীর ischemia ATN অনেক বেশি মাত্রায় হয়েছে, necrosed tubular epithelial cell গুলো ভেঙে গিয়ে ব্লক করেছে tubular lumen, পাশাপাশি tubular necrosis এর জন্য হয়েছে interstitial oedema. এই রোগীর severe Dehydration কারেক্ট করতে ও BP বাড়াতে তাকে যথেষ্ট পরিমাণ Fluid দেয়া হচ্ছে, কিন্তু তাতে রোগীর Dehydration কারেক্ট হয়েছে ঠিকই - কিন্তু Anuria আগের মতই আছে, বরং হঠাৎ নতুন করে রোগীর বেশ breathlessness হচ্ছে- central cyanosis ডেভেলপ করছে, SpO2 চেক করে দেখা গেল বেশ কম, chest auscultate করে দেখা গেল bibasal crepitation, অর্থাৎ এ রোগীর pulmonary oedema ডেভেলপ করেছে - আর তা থেকে respiratory failure. আবার বিষয়টি এমনও হতে পারে chest এ crepitation নাই - শুধু breathlessness, আর এর কারণ হতে পারে Metabolic acidosis.

Pulmonary oedema হোক, বা Metabolic acidosis, প্রথম কাজ এই রোগীকে O2 দেয়া, high flow O2. এতে কাজ না হলে লাগতে পারে Mechanical ventilation. Acidosis এর জন্য NaHCO3, প্রয়োজনে Dialysis.

এর পরের কাজ, যদি Pulomonary oedema থাকে তবে ৩টি কাজ করতে হবে,

1. চলমান Fluid রোগীর জন্য অতিরিক্ত কিনা দেখতে হবে, যেমন যদি রোগীর Dehydration correct হয়ে যায় - no sign of severe dehydration, তাহলে অতিরিক্ত Fluid বন্ধ করতে হবে, Fluid হবে previous day output+500 ml.

2. Pulmonary oedema কমানোর জন্য Diuretics দিতে হবে। কিন্তু এতে কাজ হবে কিনা সেটি নির্ভর করবে, রোগীর আগে Anuria ছিল - এখন urine output হচ্ছে কিনা। তা না হলে Dietetics এ Diuresis হবে না - Pulmonary oedema correction হবে না - refractory Pulmonary oedema to diuretics.

3. Anuria আগের মতই, Dehydration correction হওয়া সত্ত্বেও রোগীর urine output হয়নি, পাশাপাশি রোগীর over correction of fluid এর জন্য refractory Pulmonary oedema. আর এমন অবস্থায় one & only treatment হল urgent Dialysis যা রোগীর Pulmonary oedema correction করবে, correction করবে Metabolic acidosis & Hyperkalemia. আর এই সময়ে ATN নিজেকে ঠিকঠাক করে নিবে - urine output স্বাভাবিক হবে।

AKI রোগীদের প্রায় এক তৃতীয়াংশের upper GI bleeding হতে পারে, তাই PPI দিতে হয়। PPI রোগীর Diarrhoea বাড়াতে পারে, risk benefit ratio চিন্তা করে সিদ্ধান্ত নিতে হবে।

Antibiotics এর ক্ষেত্রে সতর্ক থাকাই ভাল। কারণ কিছু antibiotic রোগীর জন্য nephrotoxic হিসেবে কাজ করে AKI আরো progress করতে পারে। তাই প্রয়োজনে হলে দিতে হবে less nephrotoxic antibiotic.

সব মিলিয়ে, Acute gastroenteritis থেকে AKI হলে প্রত্যেকটি সিদ্ধান্ত খুব বুঝেশুনে নিতে হয়, কিছু management বেশ promptly দিতে হয়। আর এসবে ব্যত্যয় বা ভুল হলে বেড়ে যেতে পারে mortality.

রোগী বেঁচে গেল। আর এই বেঁচে থাকার যাত্রায় তাকে O2 এর জন্য যুদ্ধ করতে হলো ICU তে, renal replacement এর জন্য যুদ্ধ করতে হলো Dialysis Department এ। পাশাপাশি বাকি সব চিকিৎসা চললো উপরের নিয়মকানুন মেনে। যে রোগীর শুরুটা ছিল Anuria দিয়ে, সুস্থ হয়ে এখন সে রোগীর Polyuria ডেভেলপ করেছে! কিন্তু এটি transient Polyuria. আর এর কারণ হল tubular lumen যে necrosed tubular epithelial cell দিয়ে blocked ছিল সেটা ছুটে গেছে, কিন্তু tubular epithelium এখনো নিজেকে সারিয়ে নিতে পারেনি, তাই তার reabsorption capacity কমে গেছে, আর এর ফলে urine এ প্রচুর water & electrolyte loss হচ্ছে - তাই polyuria. এ সময় রোগীর Hyponatraemia, Hypokalemia হতে পারে। তাই রোগীর আরো কিছুদিন fluid ও electrolyte supplement প্রয়োজন হতে পারে। ধন্যবাদ।

ডা. কাওসার