#হাবিজাবি_৩৩২
বয়স্ক পুরুষ রোগী, বয়স ৭০। রাতে বেশ নাক ডাকেন। সকালে মাথা ব্যথা হয়, ক্লান্তি থাকে সারাদিন। ওনার ওজনটাও বেশি। অবস্থাদৃষ্টে এটা OSA (Obstructive sleep apnea). Polysomnography (Sleep study) করা হয়, যেখানে AHI (Apnea Hypopnea Index) 48 অর্থাৎ Severe OSA.
ওনার BP বেশি। গলা শুকিয়ে যায় - পানি খান বারবার (Polydipsia), ঘন ঘন প্রসাব হয় (Polyuria). ডায়বেটিস চেক করা হয়েছে, নাই।
কিন্তু হিস্ট্রিতে যেটা আছে সেটা হল দুটো অপারেশন,
Cholecystectomy - Gall bladder stone ছিল।
ESWL (Extra corporeal shock wave lithotripsy) of renal Stone!
হিস্ট্রিতে Dyspepsia আছে, constipation আছে, আছে occasional abdominal pain - Groan!
বয়স্ক রোগী, শরীরে টুকটাক pain আছে - তবে কি pain in Bone!
Bone
Stone
Groan
Polyuria, Polydipsia
Hypertension
একটা কন্ডিশন দিয়ে সব মিলানো যায়। এটি Hypercalcemia. ওনার S. Calcium: 12.52 (বেশি)
S. Phosphate: 2.60 ( lower range এ)
S. Creatinine: সামান্য বেশি
S. Uric acid: সামান্য বেশি
ওনার এই Hypercalcemia হওয়ার অনেকগুলো কারণ হতে পারে। খুব common যে কারণগুলো এই বয়সে মাথায় আসে।
Multiple myeloma
Malignancy with bone metastasis
Malignancy with paraneoplastic syndrome
Sarcoidosis
এরকম কোন relevant history নাই।
এমনকি irrational use of Ca & Vit D supplement খেলেও S. Calcium বাড়তে পারে, তেমন হিস্ট্রিও নাই।
এছাড়া,
Renal impairment with tertiary Hyperparathyroidism
যেহেতু তিনি অনেক বছর ধরে Hypertensive, Hypertensive nephropathy - CKD হয়ে Hyperparathyroidism হতেই পারে, কিন্তু তাতে S. Phosphate বেশি থাকার কথা। ওনার তেমনটা নাই, উনি কোন phosphate binder ও খান না।
বরং Calcium বেশি, Phosphate কম। Primary Hyperparathyroidism কিনা চিন্তা করা দরকার। যদিও এটা আর একটু কম বয়সে বেশি হয়, মহিলাদের বেশি হয়।
যাই হোক ওনার PTH অনেক বেশি 308 (Normal upto 80)
অর্থাৎ এটা Primary Hyperparathyroidism
কারণ হতে পারে parathyroid hyperplasia / adenoma / carcinoma
এবার Parathyroid gland scintigraphy করার পালা। ওনার গলা কিছুটা ফোলা, multinodular goitre এর মত। thyrotoxicosis এর কোন typical feature নাই এবং thyroid function একদমই নর্মাল। এরকম অবস্থায় অন্য কোন সন্দেহের উদ্রেক হয়, সে বিষয়ে পড়ে আসি।
একদিকে Thyroid swelling
অন্যদিকে Parathyroid secretion বেশি
Thyroid USG তে multinodular goitre
TFT নর্মাল, তাহলে এই nodule গুলো হতে পারে cancer!
যদি cancer হয় তবে কি এটা medulary carcinoma of thyroid gland?
Medulary carcinoma কেন চিন্তা করতে হবে?
যেহেতু primary parathyroidism আছে, সেহেতু MEN (Multiple endocrine neoplasia) 2a আছে কিনা সার্চ করতে হয়।
MEN 2a এর ৩টি components,
Primary Hyperparathyroidism
Medulary carcinoma of thyroid
Pheochromocytoma
Medullary carcinoma of thyroid এ calcitonin secretion বাড়ে। এই Calcitonin S. Calcium কমায়, করে loose motion. কিন্তু ওনার অবস্থা বিপরীত, S. Calcium বেশি এবং constipation. মিলছে না।
Pheochromocytoma তে episodic palpitation, sweating, headache থাকে, ওনার এমন হয় না।
ওদিকে,
Parathyroid scintigraphy তে Parathyroid adenoma/hyperplasia
প্লান: total thyroidectomy & parathyroidectomy, অর্থাৎ এক অপারেশনে দুই পাখি মারা।
অপারেশনের পর thyroid gland histopathology তে দেখা গেল Papillary carcinoma, ওই যে উপরে মিলছিলো না, এই হলো কারণ।
অপারেশনের পর,
thyroid gland নাই।
Right parathyroid gland নাই।
Left parathyroid gland preserve করা হলো, কারণ Hypocalcemia যেন না হয়। কিন্তু এতে একটু ঝামেলা হয়ে গেল, left side এ কিছু thyroid tissue রয়ে গেল, এটা তো যেনতেন thyroid tissue না - cancer tissue. তাই তার লাগবে এখন radioactive iodine (RAI) therapy.
Parathyroid না থাকায় Ca level নর্মালে চলে আসলো। এতদিন Hyperparathyroidism এর জন্য bone লুটপাট হয়েছে, বেড়েছে S. Calcium. Parathyroidectomy হওয়ার পর লুটপাট হওয়া hungry bone লুটপাট শুরু করতে পারে - বেশি কমে যেতে পারে S. Calcium, এই অবস্থাকে বলে hungry bone syndrome. রাজনৈতিক অবস্থার মত!ওনার সেই অবস্থা হয়নি। কিন্ত যেটা হয়েছে সেটা iatrogenic primary hypothyroidism due to thyroidectomy. তাই তার FT4 কম, negative feedback এ TSH অনেক বেশি। ওনাকে তাই খেয়ে যেতে হবে life long Thyroxine supplement.
সব মিলিয়ে লম্বা এক রোগের জার্নি, ঢাকা টু রাজশাহী লম্বা ট্রেন জার্নিতে রোগটা অবশেষে লেখা হয়ে গেল, আলহামদুলিল্লাহ। চিকিৎসকের বাবা, যার জীবনের বাকিটা সময়টা সুস্বাস্থ্যের সাথে আরো দীর্ঘ হোক।
Kawsar
K-65
