#হাবিজাবি_২৪৫
Beauty of Medicine.
আমার এক জুনিয়রের মা। বয়স ৬০ বছর। hypertensive, non-diabetic.
আছে osteoporosis.
drug history:
Anti-hypertensive হিসেবে Cilnidipine ও Losartan খান।
Osteoporosis এর জন্য টানা দু'বছর Ibandronic acid খেয়েছেন - দেড় বছর হল যা বন্ধ আছে। আর এখন শুধু Calcium+Vit D supplement খাচ্ছেন।
গত দুই বছর ধরে তার intense itching & rash. itching এতই বেশি যে ২ মাস ধরে ঠিকমত ঘুমাতে পারেন না।
সারা শরীরে intensely itchy small blister like rash, বেশি Back ও Gluteal region এ।
চিকিৎসকের স্মরণাপন্ন হন।
Atopic dermatitis চিন্তা করা হয়।
চিকিৎসা হিসেবে ট্রাই করা হয় topical steroid সহ বিভিন্ন anti-histamines. কিন্তু কোন উন্নতি হয় না।
কিছুদিন পর অন্য চিকিৎসকের স্মরণাপন্ন হন।
এবার Contact dermatitis চিন্তা করা হয়। রোগীর Hair dye ব্যবহারের হিস্ট্রি আছে।
Hair dye ব্যবহার বন্ধ করা হয়। আবার ট্রাই করা হয় অন্য antihistamines. কিন্তু ২ মাসেও অবস্থা আগের মত।
এরপর, আবার চিকিৎসকের স্মরণাপন্ন হন।
Pre-psoriatic lesion হতে পারে - এবার এমনটা চিন্তা করা হয়।
Methotrexate শুরু করতে হবে এমন ভাবনা থেকে করা হয় কিছু রুটিন টেস্ট। CXR ও geneXpert to exclude Tuberculosis. RBS, TSH, S. Creatinine, SGPT. সব নর্মাল। CBC করা হয়।
ঠিক এই অবস্থায় ও একদিন বিস্তারিত সব শেয়ার করে।
সব শুনে আমার কাছে একটি সম্ভাবনাকে বেশ তীব্র মনে হয়।
CBC রিপোর্টে দেখিঃ
Hb: 11.6
MCV: 74.8 (সামান্য কম)
MCH: 24.9 (সামান্য কম)
CBC দেখে খটকা তৈরি হলে সেই সম্ভাবনা মাথায় রেখে PBF করতে বলি।
এরপর জিজ্ঞেস করি bowel habit কেমন - মাঝেমাঝে loose motion হয়, খাবারের অনিয়ম হলে, তবে সেটি মশলা জাতীয় খাবার বেশি খেলে। hematemesis বা melaena নেই।
যে আকাঙ্ক্ষিত হিস্ট্রিটি পাওয়া গেল সেটি হল - তিনি প্রচুর রুটি খান!
ইউরেকা!!
রুটি, পাউরুটি খাওয়া বন্ধ রাখতে বললাম। অপেক্ষায় থাকলাম PBF রিপোর্টের।
PBF: RBC shows anisochromia with anisocytosis and macro-ovalocytes, microcytes with pencil form cells.
comments: Features suggestive of combined deficiency.
ইউরেকা! ইউরেকা!!
আমার কাছে রোগীর skin disease এর probable Dx হল Dermatitis herpetiformis.
আর এর পিছনে কারণ হল Coeliac disease.
আমার এই ধারণার পিছে যুক্তি কি কি?
রোগীর osteoporosis আছে। Coeliac এ duodenal absorption of Ca কম হয় due to duodenal villous atrophy - ঝুঁকি বাড়ে osteoporosis এর।
Typical distribution এ rash গুলো predominant, এবং intensely itchy. unresponsive to multiple antihistamines.
সারা বছরই তিনি রুটি খান। রুটিতে থাকা gluten এর প্রতি এই রোগীর immunity এক ধরণের abnormal immunological response দেখায়, আর এতে তাদের duodenal mucosa damaged হয় - partial villous atrophy হয়।
CBC তে MCV ও MCH সামান্য কম, নর্মালের কাছাকাছি। duodenal villous atrophy হওয়ার জন্য যখন Fe ও Folate দুটোর absorption ই কম হয় তখন অনেকের এরকম blood picture দেখা যায়।
PBF এ combined deficiency. যা 4 নম্বর পয়েন্টের ব্যাখাকে confirmed করে। Fe absorption কমে - microcyte, Folate absorption কমে - macrocyte, দুয়ে মিলে combined deficiency.
পাশাপাশি আরো কয়েকটি পয়েন্ট বলে রাখি,
Coeliac disease যে কোন বয়সে প্রকাশ পেতে পারে। রুটি খেলে এটি হয় - তা কিন্তু না। এটি তাদেরই হয় যারা genetically susceptible - রুটি খেলে তাদের gluten sensitivity ডেভেলপ করে।
পুরুষদের চেয়ে মহিলাদের বেশি হয়।
unrecognized অনেক Coeliac disease এর রোগীরা প্রেজেন্ট করে mild under-nutrition ও osteoporosis নিয়ে।
50% রোগীদেরই কোন symptom থাকে না।
মাত্র 10% বা আরো কম রোগী প্রেজেন্ট করে এরকম skin manifestation - Dermatitis herpetiformis নিয়ে।
এটি কনফার্ম করার জন্য gold standard test হল Endoscopic duodenal biopsy, histopathology তে partial villous atrophy দেখা যায়।
Screening test হিসেবে করা হয় Anti-endomysial antibodies, tTG assay. ওকে সেভাবে advice করি।
চিকিৎসা?
অধিকাংশ ক্ষেত্রে শুধু gluten free diet এ Dermatitis herpetiformis এর rash ও itching কমে যায়। কারো কারো ক্ষেত্রে প্রয়োজন হতে পারে Dapsone.
Coeliac disease এর চিকিৎসা ওই একই - gluten free diet. Wheat, rye, barley আছে এমন খাবার খাবে না।
জুলাই এর ২০ তারিখ সব ধরণের gluten containing খাবার খেতে বারণ করি। এর ১ সপ্তাহ পরের আপডেট - no improvement.
ঠিক ১ মাস পর গতকাল আবার জিজ্ঞাস করি।
আগের চেয়ে improved.
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫