হাবিজাবি-১৭০

#হাবিজাবি_১৭০

#A_COVID_Case_History

(যদিও একটু বড় লেখা, একটু ধৈর্য্য নিয়ে মনোযোগ দিয়ে পড়লে কারো বিপদে কাজে লাগতে পারে!)

রোগীর বয়স ৬০। Diabetes ও HTN আছে, দুটোই oral ওষুধে নিয়ন্ত্রণে।

রোগীর শুরুটা cough দিয়ে, সাথে sputum production. কয়েকদিন পর high grade fever, সাথে severe sweating. cough বাড়ছে, সেই সাথে পাল্লা দিয়ে বাড়ছে dyspnea.

SpO2 কমছে, কমতে কমতে 88% এর নিচে, কিন্তু যখন cough হচ্ছে SpO2 কমে চলে যাচ্ছে 80% এর নিচে।

Cough reflex বাড়ছে, বাড়ছে sputum production. Sputum টা বেশ thick and sticky, mucoid - কখনো watery, সাথে occasional rusty coloured sputum production - হয়তো hemoptysis হচ্ছে।

রোগীর শুরুর CBC normal, CRP raised, CXR normal.

Cough, Fever, Dyspnea - এ তিনটি মিলে সন্দেহের তালিকায় একালে COVID-19 এক নম্বরে। আর তাই টেস্ট করা হল, রিপোর্ট positive.

Dyspnea বাড়ায়, SpO2 কমায়, Fever ও Sweating বাড়ায় ধরে নেয়া যায় এটা moderate to severe case এর দিকে যাচ্ছে।

রোগী হাসপাতালে admit হল। 10L/min অক্সিজেন দেয়া হল, SpO2 তেমন বাড়ছে না। তারপর 15L/min অক্সিজেন দেয়া হল, desired SpO2 আসছে না - বাড়ছে dyspnea ও discomfort.

রোগী তখন bed bound. একটু movement করে washroom এ গেলেই তার dyspnea বাড়ে, SpO2 কমে নেমে যায় 70% এর কাছে। তাই urination, defecation রোগী তার বেডে শুয়ে bedpan এ করে।

prone positioning এ SpO2 কিছুটা বাড়ে, কিন্তু খুব বেশি বাড়ে না। সবচেয়ে বড় বিষয়, রোগী বেশিক্ষণ proning এ থাকতে পারে না।

Low flow oxygen 15L/min এর বেশি দেয়া যায় না। অগ্যতা এখন যা প্রয়োজন তা হল high flow oxygen, যা দিয়ে 80L/min পর্যন্ত oxygen দেয়া যায়।

রোগীকে শিফট করা হল ICU তে, যেখানে high flow nasal cannula (HFNC) আছে।

HFNC, খুব সহজ যেমন, আবার বেশ জটিল! এ সম্পর্কে অনেক কিছু জানা খুব জরুরি।

low flow oxygen যেমন মিনিটে 1L থেকে 15L পর্যন্ত অক্সিজেন ডেলিভারি দিতে পারে, high flow পারে মিনিটে 15L থেকে 80L পর্যন্ত।

এখন ধরুন, যে রাস্তায় গাড়ি চলার বেগ 30 km/h, সেখানে আপনি যদি 60 km/h স্পিডে গাড়ি চালান তবে কিন্তু দূর্ঘটনা ঘটতে পারে।

এবার মনে করুন আপনার nose থেকে শুরু করে alveoli পর্যন্ত একটি আঁকাবাঁকা রাস্তা আছে। যে রাস্তা দিয়ে স্বাভাবিক respiratory rate এ মিনিটে 30L করে বাতাস যেতে পারে। একে বলে peak inspiratory flow rate (PIFR). এখন আপনি যদি এই পথে শুরুতেই 60L করে মিনিটে অক্সিজেন ছাড়েন তবে কোন লাভ নাই, অক্সিজেন বাঁধাপ্রাপ্ত হবে, কেউ আরো discomfort feel করবে।

low flow oxygen cannula দেয় মিনিটে সর্বোচ্চ 15L, তাহলে কোন রোগীর peak expiratory flow rate যদি 30L হয়, তবে একটু calculation করুন। রোগী তার নাকে লাগানো low flow cannula দিয়ে নিচ্ছে 15L, আর বাকি 30-15=15L air নিচ্ছে atomosphere থেকে। এই দুয়ে মিলে রোগী তার peak inspiratory flow rate (PIFR) মোট 30L fulfill করছে।

আপনি কত flow তে oxygen দিচ্ছেন মূলত তার উপর কিন্তু রোগীর SpO2 নির্ভর করে না! নির্ভর করে আর একটি বিষয়ের উপর, যেটি হল FiO2 (fraction of inspired oxygen), অর্থাৎ একজন মানুষ প্রশ্বাসের সময় যে বাতাস নিচ্ছে তার কত percent অক্সিজেন।

ধরুন আপনি একজন সুস্থ স্বাভাবিক মানুষ। আপনি মুক্ত বাতাসে স্বাভাবিক শ্বাস নিচ্ছেন। আপনি ছোট বেলায় ফিজিক্স কেমিস্ট্রিতে পড়েছেন বাতাসে 21% থাকে O2, 78% থাকে N2, আর বাকি 1% অন্যান্য গ্যাস। অর্থাৎ আপনার FiO2 হল 21%, আর এতেই আপনার SpO2 98-99% থাকে।

এবার হিসাব করুন ওই রোগীর কথা যে 15L/min অক্সিজেন পাচ্ছে, আর PIFR এর হিসাবে বাকি 15L/min নিচ্ছে atmospheric air. এই দুটো মিলে তাহলে এই রোগীর average FiO2 কত হবে?

রোগী nasal cannula দিয়ে যে 15L/min supplemental oxygen নিচ্ছে সেটি 100% oxygen, অর্থাৎ এর FiO2 100%.

আর যে বাকি 15L/min atmospheric air নিচ্ছে সেটির FiO2 উপরের হিসাব মতে 21%.

এই দু'য়ে মিলে তার average FiO2

(15100)+(1521)=1815

1815/30(এটি হল PIFR)= 60.5L

এই FiO2 এর উপর নির্ভর করে SpO2 কেমন কতটুকু বাড়বে।

অনেকে মনে করেন high flow nasal cannula দিয়ে flow বাড়ালেই SpO2 তাড়াতাড়ি বাড়বে। এত তাড়াতাড়ি SpO2 বাড়ানোর কিছু নেই, প্রয়োজনীয় calculation না জানলে এতেই হবে হিতে বিপরীত।

এই ধরুন আপনি সুস্থ স্বাভাবিক মানুষ যার PIFR 30L/min, আপনার ইচ্ছা হল HFNC দিয়ে 60L/min. আপনি মনে মনে ভাবলেন বেশি অক্সিজেন মানে আমার বেশি বেশি SpO2, ব্যাপারটা কিন্তু তা না! আবার একটু calculation করি।

আপনার PIFR 30L/min হওয়ায়, আপনি যখন 60L/min এ HFNC দিয়ে অক্সিজেন নিবেন, তখন বাকি 60-30=30 L অক্সিজেন আপনার airway তে বাঁধার সৃষ্টি করবে, oxygen respiratory membrane ক্রস করে উল্টো পথে bounce back করবে, বাঁধার সৃষ্টি করবে নতুন অক্সিজেন যেতে, আর এতে আপনার SpO2 98% থাকলে সেটি 100% না হয়ে উল্টো বরং আরো কমে যাবে!

এবার ধরুন কোন রোগীর low flow nasal cannula দিয়ে 15L/min অক্সিজেনে SpO2 মেইনটেইন হচ্ছে না, তার respiratory rate বাড়ছে, বাড়ছে রোগীর work of breathing. রোগী তার inspiratory muscle গুলোর উপর সর্বশক্তি আরোপ করে চেষ্টা করতে nose থেকে যত দ্রুত air কে alveoli পর্যন্ত নেয়া যায়, আর এতে তার respiratory rate আরো faster (tachypnoea) ও deeper হচ্ছে। অর্থাৎ একজন স্বাভাবিক মানুষের PIFR 30L/min হলেও, এই অসুস্থ মানুষটির work breathing বাড়ায় তার PIFR ও বেড়ে যাচ্ছে, PIFR 30L/min থেকে বেড়ে গিয়ে হচ্ছে 40L/50L/60L/বা আরো বেশি। অর্থাৎ এই রোগীকে HFNC দিয়ে অক্সিজেন দেয়া যাবে।

রোগী ICU তে গেল, HFNC মেশিন আনা হল। আমরা ছোট বেলায় বায়োলজিতে পড়েছি, আমাদের নাকের পাশে থাকা sinus গুলো inspired air এর সাথে heat ও humidity add করে, আর এর ফলে bronchial tree দিয়ে air pass করতে সুবিধা হয়, সুবিধা হয় respiratory membrane cross করতে।

HFNC তে Temp ও Humidity কম বেশি করা যায়। Environmental Temp ও Humidity বুঝে শুনে ও রোগী কোন এডজাস্টমেন্টে আরামবোধ করে সেভাবেই তা এডজাস্ট করতে হয়।

এখন ধরুন রোগী 34°C Temp এ আরামবোধ করবে, মেশিন চালু করার সাথে সাথেই এই Temp আসবে না, warm-up হতে একটু সময় দিতে হবে। আর তা না করে মেশিন স্টার্ট করার সাথে সাথেই যদি রোগীর নাকে cold oxygen যায় তবে অনেক রোগীর irritation হতে পারে, discomfort feel করতে পারে।

এবার আসি flow নিয়ে। সাধারণ মানুষের PIFR 30L/min এটা সব সময় মাথায় রাখতে হবে। আর তাই মেশিনের capacity 70L/min, আর আপনি শুরুতেই সেটা দিয়েই শুরু করলেন - এটা একদম ঠিক হবে না, একটু ধৈর্য্য ধরে চিন্তা ভাবনা করতে হবে। এই চিন্তাটাও খুব সহজ, নিচের কয়েকটি প্যারা খুব মনযোগ দিয়ে পড়তে হবে!

স্ক্রিন এ Flow ও FiO2 দুটো square আছে। আগেই বলেছি Flow নয়, SpO2 বাড়ায় বা কমায় মূলত এই FiO2. আপনি জানেন না এই রোগীর PIFR এখন কত (এটা মাপার ডিভাইস আছে, peak expiratory flow meter, এই ডিভাইস না থাকলেও চলবে, আপনি অন্যভাবে এটা অনুমান করতে পারবেন)। ধরে নিন তার PIFR এখনো স্বাভাবিক মানুষের মত 30L/min. তাই Flow শুরু করুন 30L/min দিয়ে। মেশিনে আগে থেকে একটা FiO2 set করে রাখা আছে (এটি কম বেশি করা যায়), ধরুন সেটা 100%. 30L/min এ অক্সিজেন চলার সময় আপনি মেশিনের স্ক্রিনে খেয়াল করলেন FiO2 50% (আপনার টার্গেট ছিল 100%), SpO2 সামান্য বেড়েছে (target achieve হয়নি, আপনার টার্গেট ধরুন 92%)। এর মানে হল PIFR এখন আর 30L/min নেই, work of breathing বাড়ার কারণে রোগীর PIFR বেড়েছে, হয়তো এটি এখন 40L/min. এটা অনুমান করে মেশিনের flow বাড়িয়ে 30L থেকে 40L করুন। দেখবেন FiO2 বাড়ছে - বেড়ে এখন হয়তো 80% (কিন্তু আপনার টার্গেট কিন্তু 100%), কিন্তু যদি আপনার SpO2 target যদি achieve হয়ে যায়, তবে আপনার টার্গেট FiO2 100% achieve না হলেও কোন সমস্যা নেই, এই অবস্থায় flow আর না বাড়িয়ে continue & monitor.

কিন্তু 40L এ আপনার target SpO2 achieve হয়নি, achieve হয়নি target FiO2. তাহলে flow বাড়িয়ে 40L থেকে 50L করুন। এখন দেখলেন আপনার target SpO2 আসছে 92%, target FiO2 আসছে 100%. very good, continue & monitor.

আপনি জানেন এই মেশিন 70L/min পর্যন্ত অক্সিজেন দিতে পারে। আপনি মনে মনে ভাবলেন flow আর একটু বাড়াই, রোগী আরো বেশি ভাল থাকবে। করে দিলেন 50L থেকে 60L. এখন নিচের দুটো ঘটনার যে কোনটি ঘটতে পারে,

1. রোগী তার FiO2 100% maintain করছে, SpO2 তার target 92% থেকে বেড়ে 94% হয়েছে। it is good. continue & monitor.

2. 60L করার সাথে সাথে মেশিন alarm দিচ্ছে, আগে যে FiO2 100% ছিল সেটি দ্রুত কমে যাচ্ছে, কমে যাচ্ছে SpO2. Excess of anything is bad, আর এখানে সেটাই ঘটেছে! অর্থাৎ আপনি 60L/min এ high flow দিয়েছেন, কিন্তু রোগীর PIFR এখনো 60L এ পৌছায় নি, তাই মাত্রাতিরিক্ত বেশি flow তে অক্সিজেন দেয়ায় airway তে barrier সৃষ্টি হচ্ছে। কি করবেন? flow কমিয়ে 60L থেকে আবার 50L করুন।

অনেক হিসাব নিকাশের কথা বললাম। এভাবেই অনেক কিছু এডজাস্ট করতে হয়, বাড়াতে হয়, কমাতে হয়। oxygen toxicity ও মাথায় রাখতে হবে। আর এতেও কাজ না হলে তখন লাস্ট রিসোর্ট intubation & mechanical ventilation. যে রোগীর case history লিখছি, তার সবকিছু এভাবেই precisely adjust করা হয়েছে, যার সবটাই আমি নিজ হাতে করেছি।

COVID রোগীর চিকিৎসার মূল ধাপ ৩টি,

1. Oxygen, উপরের নিয়মে low flow - high flow - low flow - room air এভাবে ধীরে ধীরে এডজাস্ট করা হয়েছে।

2. Anticoagulant: Enoxaparin দেয়া হয়েছে, d-dimer, body weight, সবকিছু বিবেচনায় 80mg BD দেয়া হয়েছে। আগে antiplatelet Clopidogrel খেত - সেটা hold রাখা হয়েছে।

3. Steroid: Dexamethasone দেয়ার নিয়ম 6mg/day করে 10 দিন, কারো কারো ক্ষেত্রে আরো বেশি দেয়া যেতে পারে, 14 দিনের বেশি হলে taper করতে হবে। injectable Dexamethasone 6 mg পাওয়া যায় না, তাই 7.5mg/day দেয়া হয়েছে split dose এ।

সাথে inj. Omeprazole.

steroid দেয়া হচ্ছে, diabetic রোগী - secondary infection এর ঝুঁকি আছে। ICU তে থাকা - cross infection এর ঝুঁকি আছে। তাই রোগীর CBC ও inflammatory markers বিবেচনায় dual I antibiotic দেয়া হল। choice of antibiotics patient to patient ভিন্ন হতে পারে, নির্ভর করে রোগীর condition, risk factors, environment, markers, ইত্যাদির উপর, regular এসব markers মনিটর করতে হয়।

শুরুতেই বলেছি রোগীর productive cough ছিল, better sputum expectoration এর জন্য দিনে ৩-৪ বার nebulize করা হল Salbutamol দিয়ে, সাথে ৩ বার দেয়া হল Acetylcysteine. এটাও রোগীর অবস্থার উপর নির্ভর করে individual রোগীর অবস্থার উপর, monitor করতে হয়, সব রোগীর জন্য universal না। repeated Salbutamol nebulizer Hypokalemia সহ কিছু discomfort তৈরি করতে পারে কোন কোন রোগীর জন্য, তাই carefully monitor করতে হয়।

IL6 inhibitor হিসেবে Tocilizumab এর পরামর্শ ছিল। যদিও কয়েকদিন আগেই Roche - যারা এর প্রস্তুতকারী তারাই তাদের trial এ COVID-19 এর বিরুদ্ধে এর তেমন কোন কার্যকারিতা খুঁজে পায়নি, বরং অনেকের ক্ষেত্রে হতে পারে নানাবিধ deleterious side effects. তাই অনেকে বললেও আমি এই ওষুধের ব্যাপারে একটু ধৈর্য্য ধারণ করলাম, শেষমেশ এটি আর ব্যবহার করতে হলো না।

Convalescent plasma therapy টাও controversial, তাই সেদিকে আর যাওয়া হলো না।

রোগী diabetic, আগে Oral anti-diabetic drug খেত, যা hold করে দেয়া হল basal blous insulin. adjust করা হল অত্যন্ত preciously, আস্তে আস্তে। steroid use কালীন blood glucose বেড়ে যায়, তাই খুব সতর্কতার সাথে adjust করা হল।

HTN এর জন্য আগে থেকে Amlodipin+Olmesartan combination খেত, সাথে Rosuvastatin, সেগুলো আগের মত চলতে লাগলো।

চিকিৎসা বলতে এই।

বহুল প্রচলিত, কিন্তু যার একটিও খাওয়ানো হয়নি,

1. Azithromycin

2. Doxycycline

3. Ivermectin

4. Hydroxychloroquine

5. Fexofenadine

6. Doxophylline

7. Montelukast

8. Vit C

9. Vit D

10. Zinc

11. Favipiravir

রোগীর উপরের যে চিকিৎসা সেটা দেয়ার ক্ষেত্রে 100% টাইম মেইনটেইন করা হয়েছে। সকাল ৬ টা মানে ৬ টাই, ৬ টা বেজে ১ মিনিট না।

Counselling করে prone positioning করানো হয়েছে, নির্দিষ্ট সময় অন্তর অন্তর right and left lateral position করা হয়েছে। রোগীর যে পরিমাণ sputum expectoration হয়েছে সব মিলিয়ে সেটা huge. ফলাফল, রোগীর serial CXR করে দেখা হয়েছে - প্রথম দিকে রোগীর CXR তে যে extensive involvement ছিল - ARDS grade 3 - সেই change গুলো আস্তে আস্তে কমে আসছে।

রোগীর fever ছিল intermittent. যখন temp rise করতো তখন severe sweating হতো, cough reflex বেড়ে যেতো, SpO2 fall করতো - এমনকি HFNC দেয়ার পরও। তখন যে কাজটি করেছি সেটি হল sponging - যতক্ষণ পর্যন্ত না temp কমে। আর এতে রোগী আরাম পেত, দ্রুত temp কমতো, sweating কমতো, cough reflex ও কমতো, SpO2 বাড়তো।

রোগীকে খুব বেশি warm water খাওয়ানো হয়নি, জাস্ট normal water. তিনবেলা খাওয়ার সময় luke warm water. এ সবকিছু ও অন্যান্য খাদ্যাভ্যাস মিলিয়ে রোগীর constipation ডেভেলপ করলো। প্রথম দিন Glycerin suppository দেয়া হল, তারপর থেকে আঁশযুক্ত খাবারের পরিমাণ বাড়িয়ে দেয়া হল, বাড়ানো হলো fluid intake, আস্তে আস্তে কিছুটা ঠিক হলো।

রোগীর total sickness প্রায় 3 weeks, আর ICU stay প্রায় 2 weeks. রোগী এখন আগের চেয়ে ভাল। room air এ SpO2 92-94% থাকছে, prone positioning এ 96%, আর prone positioning এ ঘুমালে 98% ও থাকছে কখনো কখনো! একটি Follow-up RT-PCR করা হল, রিপোর্ট negative. আলহামদুলিল্লাহ।

এই কেস হিস্ট্রির প্রতিটি সেকেন্ড i observed myself. যারা ধৈর্য্য ধরে দীর্ঘ এ লেখাটি পড়েছেন তাদের সবাইকে ধন্যবাদ। সবাই নিরাপদে থাকুন, ভাল থাকুন। ফি আমানিল্লাহ্।

ডা. কাওসার

ঢামেক, কে-৬৫

একাডেমিক কো-অর্ডিনেটর, পোস্টগ্রাজুয়েট এডুকেশন, প্ল্যাটফর্ম একাডেমিয়া।