#হাবিজাবি_৩৮১
"ডাক্তার সাহেব, পেটের বাম পাশে ব্যথা করে। গ্যাসের সমস্যা আছে। হজমও ঠিকমতো হয় না।"
৩৬ বছরের পুরুষ রোগী। সমস্যা dyspepsia, অনেক দিন ধরে PPI খাচ্ছে।
general examination এ কিছু পেলাম না। abdomen examination করতে গিয়ে left hypochondriac mild tenderness পেলাম, just palpable splenomegaly মনে হলো।
রোগীর আগে fatty liver আছে, যেটা নিয়ে সে চিন্তিত বর্তমান সমস্যা সেজন্য কিনা। spleen, liver, pancreas দেখতে একটা চাহিদা অনুযায়ী USG of whole abdomen করা হলো। রিপোর্টে শুধু Fatty live (grade 2). আপাতত এক সপ্তাহের PPI & anti-spasmodic দিয়ে, dietary modifications advice দিয়ে সপ্তাহ খানেক পর দেখা করতে বললাম।
রোগী প্রায় ৩ সপ্তাহ পর হাজির।
"ডাক্তার সাহেব, হঠাৎ চোখে ঝাপসা দেখছি, মাথায় প্রচণ্ড ব্যথা।"
প্রথমে BP চেক করলাম, নর্মাল। Fever নাই, photophobia নাই, neck rigidity নাই। মাথায় কোন আঘাতের হিস্ট্রি নাই। headache & blurring of vision মাথায় রেখে অনেক কিছু চিন্তা করে Fundoscopy করলাম, মাথায় ঘুরছে papilledema আছে কিনা। কিন্তু যা দেখলাম, সেটা আমার প্রত্যাশারও বাইরে!
দুচোখের Retina জুড়ে অসংখ্য retinal hemorrhage, roth spots. অবস্থা দেখে আমার মাথা ব্যথা শুরু হয়ে গেল। এত extensive retinal hemorrhage সাধারণ ঘটনা নয়। লম্বা দম নিয়ে নড়েচড়ে বসলাম। জিজ্ঞেস করলাম,
নাক দিয়ে কি রক্ত যায়?
— গেছে গত দুইদিন।
মাড়ি দিয়ে রক্ত যায় ব্রাশ করার সময়?
— গেছে।
hematuria, per rectal bleeding এর হিস্ট্রি দেয় না। Anaemia +++. আতিপাতি করে খুঁজলাম কোন cutaneous & oral mucosal bleeding আছে কিনা। নাই। সেটা খুঁজতে গিয়ে দেখি right neck কিছুটা ফুলে আছে৷ হাত দিতেই right cervical lymphadenopathy, কিছুটা tender. সাথে সাথে sternum এ চাপ দিয়ে দেখলাম bony tenderness নাই। বললাম শুয়ে পড়েন,
Abdomen এ hepatosplenomegaly.
ততক্ষণে মাথা ভো ভো করে ঘুরছে৷ সমস্ত neuron কে এক করে যেন ভাবছি কি হচ্ছে?! নেক্সট কি করবো?!!
headache এর কারণ bleeding ও হতে পারে, বা হতে পারে hyperviscosity. কোন focal neurological deficit নাই। তবুও CT scan of brain ও আনুষাঙ্গিক কিছু টেস্টসহ urgent CBC with PBF advice করলাম। স্রষ্টার কাছে চাইলাম, খারাপ কিছু না আসুক, কিন্তু কি আসতে যাচ্ছে সেটা যেন তখনই অনুমান করছিলাম। রাতে কয়েকবার WhatsApp চেক করেছি, রোগীর রিপোর্ট পাঠানোর কথা। সারাদিন গেলো, বিকালে রোগী যখন রিপোর্ট নিতে এলো সেটা দেখে মাথা ঝিম মেরে উঠলো, কয়েক সেকেন্ড বাকরুদ্ধ হয়ে বসে ছিলাম।
Hb : 4.8 g/dL
Platelet : 17000,
আর WBC আসমানে! ৫ লাখ ৭০ হাজার, যা স্বাভাবিকের প্রায় ৫০ গুণ!!! যার 90% myeloblast.
এটাই তার hyperviscosity হয়ে headache সহ অন্যান্য symptoms এর কারণ।
রোগটা সম্ভবত Acute myeloid leukemia...
রোগীকে বাইরে বসতে বললাম।
Attendant কে ভেতরে ডেকে নিলাম।
breaking bad news, এটার কোনো perfect ভাষা নেই। এই news কীভাবে একজন মানুষ ও তার পরিবারের সদস্যদের জীবন কয়েক মিনিটের মধ্যে অন্য রঙে রাঙিয়ে দিতে পারে। সাধারণ একটি CBC টেস্ট কিভাবে একটা মানুষের পুরো জীবনকে তুচ্ছ করে দিচ্ছে, যে জীবন নিয়ে আমাদের কত বড়াই। ডাক্তার হিসেবে আমরা রোগ diagnosis করি,
কিন্তু প্রতিটি diagnosis এ মিশে থাকে একটি পরিবার, কিছু স্বপ্ন, কিছু অসমাপ্ত পরিকল্পনা।
দ্রুত further treatment plan করে immediate hospital admission advice করে দ্রুত নিকটস্থ বিশেষায়িত হাসপাতালে hematologist বড় ভাইয়ের কাছে রেফার করে দিলাম। রোগী আর তার স্বজন যখন চেম্বার থেকে বেরিয়ে গেলেন, কিছুক্ষণ চুপচাপ বসে ছিলাম। কিচ্ছু ভালো লাগছে না, চোখটাও ভিজে আসছে। এই মানুষটার একটা পরিবার আছে, ছোট দুটো বাচ্চা আছে। আজকের রিপোর্টটা শুধু একজন রোগীর রিপোর্ট নয়, এটা একটা পরিবারকে এলোমেলো করে দেওয়া একটা কাগজ।
AML এর ট্রিটমেন্ট এর দুটো পার্ট,
supportive
specific
supportive treatment হলো:
Aggressive IV hydration: এটা তার hyperviscosity related symptoms গুলো কিছুটা কমাবে
Tumor lysis prophylaxis: rasburicase বা allopurinol দিতে হবে uric acid excretion এর জন্য।
Cytoreduction: hydroxyurea দিয়ে৷ বেশি ভালো হয় leukapheresis করা গেলে।
Platelet transfusion for active bleeding/severe thrombocytopenia
Careful red cell transfusion কারণ blood transfusion বাড়াতে পারে hyperviscosity
এরপর urgent bone marrow examination, flow cytometry, cytogenetics, and molecular studies
শেষে specific treatment: Induction chemotherapy যখন diagnosis কনফার্ম হবে
Specific ট্রিটমেন্ট হল Chemotherapy & Bone marrow transplantation
Specific treatment ৩ ধাপে করা হয়:
Remission induction
Remission consolidation
Remission maintenance
এই Remission টা করা হয় বিভিন্ন chemotherapeutic agents এর কম্বিনেশন ব্যবহার করে।
Remission induction
এ ধাপের লক্ষ্য হলো chemotherapeutic agents ব্যবহার করে tumor blast cell গুলোকে ধ্বংস করা। তবে সব blast cell কে এরা ধ্বংস করে না, অনেকটা রয়ে সয়ে এই ধ্বংসের কাজটা তারা করে যাতে করে রোগীর অবশিষ্ট সুস্থ bone marrow stem cell গুলোর কোন ক্ষতি না হয় এবং সেগুলো থেকে পুনরায় সুস্থ cell তৈরি হতে পারে। কেমোথেরাপি দিয়ে এই ধ্বংসযজ্ঞ চালানোর ফলে bone marrow তে hypoplasia হয় এবং এই অবস্থা ততদিন পর্যন্ত পারসিস্ট করে (প্রায় ৩-৪ সপ্তাহ) যতদিন না সুস্থ থাকা অল্পকিছু stem cell সংখ্যা বৃদ্ধি করে তাদের ঘাটতি পূরণ করে। chemotherapy পরবর্তী bone marrow hypoplasia এর এই সময়টা খুবই গুরুত্বপূর্ণ এবং রোগীকে খুব সতর্কতার সাথে সব ধরণের supportive management দিতে হয়। আর একটা বিষয় এত high burden leucocytosis থাকায় chemotherapy দেয়ার পর cellular lysis হয়ে হতে পারে tumor lysis syndrome.
Remission consolidation
এই স্টেজে অন্য কিছু chemotherapeutic agents ব্যবহার করে অবশিষ্ট থাকা tumor blast cell গুলোকে ধ্বংস করা হয়। এই সময়েও bone marrow hypoplasia হয়, যা অনেক সময় Remission induction এর চেয়েও বেশি এবং এত বেশি যে রোগীর অবশিষ্ট stem cell সংখ্যা বৃদ্ধি করে এই ঘাটতি পূরণ করতে পারে না, আর তখনই প্রয়োজন হয় bone marrow transplant (HSCT) করার।
Bone marrow transplant মোটামুটি চার রকমের হতে পারে - auto, iso, allo, geno. সবচেয়ে ভাল iso বা HLA identical Siblings এর graft ট্রান্সপ্লান্ট করা, তবে অনেকক্ষেত্রেই সেটা সম্ভব হয় না কারণ পাওয়া যায় না। সেক্ষেত্রে siblings এর মধ্যে HLA matched হলে ভাল, তা না হলে অন্য কোন matched Allogenic graft. ট্রান্সপ্লান্ট শেষে যে বিষয়টি মূখ্য হয়ে দাঁড়ায় সেটি graft versus leukaemic effect (GVLE/GVHD) ও relapse of the disease, এবং এটিও AML এ বেশি! এটি প্রিভেন্ট করতে transplant এর পর অনেক সময় graft donor এর lymphocyte infuse করা হয় রোগীর শরীরে, তবে সেটিও অকার্যকর হতে পারে! 100% donor match করার পরও post transplant reaction হতে পারে, এবং অনেক সময় সেটি হতে পারে বেশ মারাত্মক। donor cell গুলো রোগীর শরীরে যেয়ে রোগীকেই আক্রমণ করতে পারে!
Remission maintenance
উপরের দুটো সফল হলে এবং রোগী remission এ থাকলে রোগীকে নির্দিষ্ট সময় অন্তর অন্তর maintenance therapy দেওয়া হয়। এই থেরাপি কয়েক বছর পর্যন্ত চলতে পারে।
রোগীর এ কঠিন রোগের পথচলা ঠিক কতটুকু দীর্ঘায়িত হবে জানিনা, আল্লাহ তাকে সাহায্য করুক, সফল হোক তার সকল চিকিৎসা চেষ্টা...
কাওসার
কে-৬৫
