হাবিজাবি-২২৭

Tasnuva Chowdhury Apu, maintenance dose Rivaroxaban after Enoxaparin is not mandatory for all as mentioned in National Guideline. It is especially recommended in patients who are at high risk for thromboembolism and based on clinician’s discretion. As this patient has 3 important risk factors, then you can advice her half of usual dose, what we have been practicing in such situations. And even after that patient experiences the same issue, then totally avoid it. Sometimes concomitant use of dual antiplatelets is responsible for those events. If so, then stop Clopidogrel. If no such history only Aspirin, then continue Aspirin, stop Rivaroxaban. And after that, monitor D-Dimer, if it was previously raised significantly. Maintain graded exercise like tolerable walking, with adequate hydration to avoid dehydration.

Asad Zaman দোস্ত, একদম ঠিক বলছিস। এটাই অন্যতম কারণ। আর একবার PE ডেভেলপ করার পর এই COVID pregnant রোগীদের যে dose এই Enoxaparin দেয়া হোক না কেন, খুব একটা লাভ হচ্ছে না, বরং mortality বেশি দেখা যাচ্ছে। তাই তাদের যত দ্রুত সম্ভব anticoagulant শুরু করা যায় ততই ভাল।

Chinmay Saha Podder Thanks for your opinion. Definitely there are bleeding risks. And I described here before several case histories related with injudicious use of Enoxaparin and it’s complications. But in pregnancy Enoxaparin is much safe than normal condition, as it itself a procoagulant state. And there is a say - if indicated then Enoxaparin is the only life saving, and it not given timely then it might be the only cause of hazardous complications. Recently we are hearing about a lot of fatalities in pregnant COVID patient, and going through their COVID case scenarios we found that there is a significant delay of starting Anticoagulant after first symptoms. They were admitted when there were hypoxaemia with very high D-Dimer, meaning already she is on thromboembolism, and in such scenarios even therapeutic dose is not bringing any fruitful outcome. So, considering all above and lower risk benefit ratio early initiation of anticoagulant in both suspected and confirmed cases is recommended, and obviously with careful monitoring of any unwanted adverse effects.

Kawsar Uddin bro, I do agree with you...but, before prescribing any medication clinical judgement is of paramount importance...Enoxaparin will be overused for sure in coming times following death of some doctors...I do regularly prescribe it and so far it has been good...thank you

Chinmay Saha Podder Yes, it should be individualized.

Kamrul Azad sir any opinion? We experienced this case

Tania Mahabuba Reshu Thanks to Almighty, you are saved from anymore unwanted adverse events.

Fahmida Rashid You may disagree, but for your kind information this recommendations are directly from RCOG. And whatever I described here is standard practice with uneventful outcome of several hospitals here and abroad. Thanks.

Kawsar Uddin only in admitted patient

Fahmida Rashid yes Mam. But several patients who are suspected COVID, no bed available in suspected ward, and patient is confused whether she will be admitted in COVID ward or not, as it itself a risk of COVID exposure, and she is not hypoxaemic. Then home treatment with Enoxaparin is a good alternate way, and it is even practiced in UK. It is obviously better administration it in hospital setting, but many of our pregnant mothers' attendants are doctors, and they can even more safely practice it at home.

Kawsar Uddin there are specific guideline.. About admission criteria of covid pregnancy.... Those who fullfill those criteria they need LMWH

Kawsar Uddin https://m.facebook.com/groups/platform.bd/permalink/1773354176137367/

Fahmida Rashid Mam, it is clearly mentioned in the first line about use of thromboprophylaxis in self-isolating patient who are not admitted.

Kawsar Uddin আইসোলেশনে দেয়া যাবে- VTE scoring করে।।।

Fahmida Rashid ধন্যবাদ ম্যাম। VTE scoring না করেই ৭-১৪ দিন self-isolated রোগীদের এটি দেয়া যাবে। এরপর আরো বেশিদিন দিতে হবে কিনা সেই সিদ্ধান্ত VTE scoring করে ঠিক করতে হবে।

Fahmida Rashid yes . You are right.

Fahmida Rashid yes apa, u r right. None of my COVID patient get worse without enoxaperine in mild cases

Runa Akhter Dola madam assalamualaikum. a pregnant doctor of '13-'14 session of ShSMCH died yesterday from respiratory distress of very short duration with a sudden onset. 36 weeks of her pregnancy was uneventful and she had a history of fever for 3 days only immediately prior to the respiratory distress.

· Reply

Runa Akhter Dola ম্যাম, COVID এ মৃত্যুবরণ করা একটি pregnant case এর উদাহরণ দিই, তিনি mild case ছিলেন, first pregnancy, অন্য কোন known risk factors ছিল না, হঠাৎ করে SpO2 fall করে, PE develop করে, therapeutic dose এ Enoxaparin দেয়া হয়, কিন্তু আর বাঁচানো যায় না। অর্থাৎ তার mild to severe transition time ছিল খুবই কম। COVID এ Enoxaparin মূলত দেয়াই হয় এর prophylactic গুরুত্বকে বিবেচনা করে, যেন thromboembolism পর্যন্ত না যায়, কারণ গেলে তখন অধিকাংশ ক্ষেত্রেই আর কিছু করার থাকে না, যে dose এই দেয়াই হোক তেমন একটা লাভ হয়না। আর এ কারণেই mild case এ যাদের pregnancy এর মত procoagulant state আছে, তাদের শুরুতেই এটি ব্যবহার করার বিষয়টি standard practice. Enoxaparin না নিয়েই হয়তো ১০০ তে ৯০ জন mild pregnant case ভাল আছে, কিন্তু বাকি ১০ জন যারা thromboembolism এ যাচ্ছে তাদের বাঁচাতে শুরু থেকেই এটি দেয়ার বিষয়ে গুরুত্বারোপ করা হয়েছে, কারণ স্টাডিগুলোতে দেখা গেছে শুরুতেই এটি দিলে এই পার্সেন্টেজ অনেকটাই কমে আসছে। আর RCOG guidelines এ এটি বলা আছে, should be assessed, not must be. আর এটিও বলা আছে, not always personal assessment, but also virtual. তারা এটাও বলেছে, local protocol. আর স্টাডিগুলোও বলেছে, early initiation during pregnancy prevent mild to srvere transmission due to thromboembolism. BNF Enoxaparin use কে pregnancy কে contraindication হিসেবে রাখেনি। আর RCOG guidelines এই কথাগুলো তাদের perspective বেশ সুন্দরভাবেই step by step বলেছে। আর আপনি যে admission এর কথা বলেছেন, সেটি সেই ৭ নম্বর পয়েন্টে গিয়ে বলেছে। প্রথম দিকের পয়েন্টগুলোতে mild case এ self-isolation এর বিষয়টি বারবার তুলে এনেছে, কারণ এরকম mild case এ এটিই feasible, preferable according to standard guidelines, unnecessary hospitalization burden কমায়, hospital acquired infection risk ও কমায়। ধন্যবাদ।

Kawsar Uddin একজন রোগীকে দিয়ে আপনি একজন International protocol এর বিপরীতে আপনার মন গড়া রিকমেন্ডেশন কেন দিচ্ছেন! RCOG protocol টা আমাদের ভালো করেই পড়া আছে, আপনি দয়া করে আবার পড়ে বোঝার চেষ্টা করেন।লাইন ধরে বোঝাতে পারব না। যে local protocol এর কথা বললেন তাতেও আমাদের রোগীরা mild case এ enoxaperin পায় না, we are low risk ethnic group for thromboembolism. এদের VTE guidelines টা দয়া করে পড়েন, ওরা যে কারণে thromboembolic prophylaxis দেয় তার ৮০% ই আমাদের দেশে পায় না, কিছুই হয় না আমাদের। একজন mild রোগীরকে( যদিও জানা যায় নি তার আসলে acessment ঠিক ছিল কিনা) PE ভিত্তি করে সব mild case এ enoxaperin বারডেন দিতে হবে দয়া করে এই ভ্রান্ত ধারনা প্রচার থেকে বেরিয়ে আসুন। আপনার ধারনা আরো ভালো করার জন্য, রোবেদ আমিন স্যারের সাথে কথা বলতে পারেন।, Fahmida Rashid, DrRushdana Toma আপা, আমার মনে হয় এখন গাইড লাইন কি, কেন কেমনে হয়, কতখানি এভিডেন্স পেলে, কত টুকু অথেনটিক স্টাডি পেলে এটাকে গাইডলাইন এ ঢুকান হয় এইবিষয়ে বিতর্ক করতে হবে। আমি tired!

যে রেফারেন্স আপলোড করলেন তার ভাবার্ত আপনি যা বলেছেন তা না।আমি, রুশদানা তমা, দোলা - ৩ গাইনোকোলজিস্ট মিলে যা বলেছি তা।।।

মৌমিতা দাস ধন্যবাদ। অবশ্যই attention দিতে হবে। এরকম হিস্ট্রি থাকলে কি কি সমস্যা হতে পারে, কিভাবে কি করতে হবে সেগুলো আগের কোন পোস্টে কিছুটা লিখেছিলাম। ইদানিং pregnancy with COVID এ যে complications গুলো হচ্ছে তার প্রধান কারণ thromboembolism যেহেতু pregnancy itself is a pro-coagulant state, সেহেতু risk benefit ratio চিন্তা করে Enoxaparin শুরু করে careful monitoring করতে হবে। bleeding হলে সাথে সাথে বন্ধ করতে হবে, hospitalized না থাকলে - hospitalize করে next decision & management.

আমিনা উর্মি Though the patient has mild symptoms, but she has multiple uncontrolled co-morbidities, so hospitalize her at once as suspected case. Then calculate creatinine clearance, and start Enoxaparin according to it. Meanwhile take necessary steps to check her COVID status and go for other relevant tests. Take expert opinion from G&O department regarding risk of post-partum eclampsia. Besides, control her BP, evaluate cardiovascular risks like post-partum cardiomyopathy and so on. Take care.

Kawsar Uddin thanks vya. Patient is already admitted. She was treated for eclampsia and then we sent HR CT chest report pending. And other test also gone. Thanks for your reply.

Tarifa Tamanna If the symptoms are COVID like, then the recommendations based on standard guidelines are clearly described in this post.

Tote Tung এখন সুস্থ, আগে দিতে হয়নি, তাহলে তো এখন আর লাগার কথা না।

Kawsar Uddin Amr ammu k suspected case hisebe start korechilm but report negative asche 2 ta dose deya hoyeche r ki continue korar dorkar ache...ammur 0.82 chilo (she is not pregnant related post dekhe jante chaowa)...jodi bolten help hoto onk

Nazmun Nahar Asha Complete 7 days if no other contraindications.

Kawsar Uddin thank u so much

Popy Muttaki যেহেতু pregnant না সেহেতু এই রোগীর prophylactic dose নির্ভর করছে case severity এর উপর। moderate, severe case এ অবশ্যই লাগবে। আর mild case এ multiple uncontrolled co-morbidities with prothrombotic state থাকলে তবেই দিতে হবে, অন্যথায় না।

Kawsar Uddin thanks a lot vaia, ato sundor kore bujeye dear junno.

Rajib Dutta Thanks Sir, prophylactic dosees are directly from RCOG guideline, therapeutic doses are from practical guidelines of different hospitals of NHS and here in thromboembolic conditions.

Sumon Chowdhury prophylactic doses are directly from RCOG guideline, therapeutic doses are from practical guidelines of different hospitals of NHS and here in thromboembolic conditions.

Kawsar Uddin and what about normal D-Dimer level?

Sumon Chowdhury <0.5 in normal individual, and in pregnancy it will be gradually increased in trimesters.

Kawsar Uddin oh no.It means I know the normal level. Ques was if D-Dimer is normal in preg then should we use Enoxaperine?

Sumon Chowdhury initiation of Enoxaparin depends on COVID either suspected or confirmed irrespective of D-dimer.

Kawsar Uddin but Home isolation, mild systems or suspected ei khetre ditei hobe bole nai.

Sumon Chowdhury yes, it is said. First recommendation is for both suspected and confirmed cases with mild symptoms, who don't need hospitalization.

Kawsar Uddin

Kawsar Uddin

This is the latest recommendation of RCOG on 19/2/21.. the picture u uploaded is the summary... .please let me know where you have found.. Recomendation of giving Enoxapirin in home isolation without VTE scoring?

Fahmida Rashid ধন্যবাদ ম্যাম। অন্য কমেন্টের রিপ্লাইয়ের একই উত্তর এখানেও দিচ্ছি। COVID এ মৃত্যুবরণ করা একটি pregnant case এর উদাহরণ দিই, তিনি mild case ছিলেন, first pregnancy, অন্য কোন known risk factors ছিল না, হঠাৎ করে SpO2 fall করে, PE develop করে, therapeutic dose এ Enoxaparin দেয়া হয়, কিন্তু আর বাঁচানো যায় না। অর্থাৎ তার mild to severe transition time ছিল খুবই কম। COVID এ Enoxaparin মূলত দেয়াই হয় এর prophylactic গুরুত্বকে বিবেচনা করে, যেন thromboembolism পর্যন্ত না যায়, কারণ গেলে তখন অধিকাংশ ক্ষেত্রেই আর কিছু করার থাকে না, যে dose এই দেয়াই হোক তেমন একটা লাভ হয়না। আর এ কারণেই mild case এ যাদের pregnancy এর মত procoagulant state আছে, তাদের শুরুতেই এটি ব্যবহার করার বিষয়টি standard practice. Enoxaparin না নিয়েই হয়তো ১০০ তে ৯০ জন mild pregnant case ভাল আছে, কিন্তু বাকি ১০ জন যারা thromboembolism এ যাচ্ছে তাদের বাঁচাতে শুরু থেকেই এটি দেয়ার বিষয়ে গুরুত্বারোপ করা হয়েছে, কারণ স্টাডিগুলোতে দেখা গেছে শুরুতেই এটি দিলে এই পার্সেন্টেজ অনেকটাই কমে আসছে। এবার আসি আপনার কমেন্টে সংযুক্ত ছবিটির বিষয়ে, RCOG guidelines এ এটি বলা আছে, should be assessed, not must be. আর এটিও বলা আছে, not always personal assessment, but also virtual. তারা এটাও বলেছে, local protocol. আর স্টাডিগুলোও বলেছে, early initiation during pregnancy prevent mild to srvere transmission due to thromboembolism. BNF Enoxaparin use কে pregnancy কে contraindication হিসেবে রাখেনি। আর RCOG guidelines এই কথাগুলো তাদের perspective বেশ সুন্দরভাবেই step by step বলেছে। admission এর কথা বলেছে ৭ নম্বর পয়েন্টে গিয়ে বলেছে। ১-৬ পয়েন্টগুলোতে mild case এ self-isolation এর বিষয়টি বারবার তুলে এনেছে, কারণ এরকম mild case এ এটিই feasible, preferable according to standard guidelines, unnecessary hospitalization burden কমায়, hospital acquired infection risk ও কমায়। ঈদ মুবারক।

এটা ম্যাডাম প্ল্যাটফর্ম এ দিলেন ! তাই আমি কনফিউজড হচ্ছি।

Sumon Chowdhury ম্যাডাম ১ বছর আগের recommendation টেনে এনেছেন। কিন্তু এর মাঝে এটি বেশ পরিবর্তন হয়েছে, একদম latest guideline এটাই বলছে, UK এর present practice এটাই।

Fahmida Rashid Thanks Mam.

Atiqur Rahman no such safely profile, still not approved by FDA.

DrRushdana Toma Mam, I already mentioned in Fahmida Mam's comment.

Kawsar Uddin

DrRushdana Toma Mam, these are recommendations a year back, and Mam also referred it.

Kawsar Uddin

Kawsar Uddin This is recent RCOG recommendation, version 13, published in February 2021

DrRushdana Toma Mam, It is clearly mentioned here step by steps, . If healthcare professionals are concerned about the risk of VTE during a period of self-isolation, a clinical VTE risk assessment (in person or by virtual means) should be performed, and thromboprophylaxis considered and prescribed on an individu basis. • Local procedures should be followed to ensure women are supplied with low molecular weight heparin (LMWH), particularly where they cannot attend hospital during periods of self-isolation. • Thromboprophylaxis that has been commenced for pregnant women who are self-isolating should be continued until they have recovered from the acute illness (between 7 and 14 days). Advice should be sought from a clinician with expertise in VTE for women with ongoing morbidity and limited mobility. So, it is not mandatory at all that the case must be confirmed, or the patient must be admitted for Enoxaparin. And it is for UK, where hospitalization is not that big deal. And in Bangladesh, it is highly applicable, where hospital facilities are limited comparing patient load. So, self-isolated patient can be advised virtually without direct attendance, clearly mentioned in RCOG.

Kawsar Uddin it’s clearly mentioned there that VTE risk assessment should be performed before prescribing thromboprophylaxis and prescribing on an individual basis. So it’s not generalised for all pregnant women with COVID

DrRushdana Toma Mam, it is should be, not must be! And it is not mandatory to assess it personally, even recommended virtually. An individual basis prescription mainly deal with dose calculation.

Kawsar Uddin যে বুঝতে চায় না তারে বুঝানো আমার পক্ষে সম্ভব না।

Kawsar Uddin আমার অনেক রোগী আছে Pregnancy with Covid positive. Symptoms ও আছে বা ছিলো । তাদের VTE risk নাই বলে আমি Thromboprophylaxis advise করি নাই । তারা ভালো আছে Alhamdulillah. আমার কাছে এখন Follow up এ ও আসছে।

DrRushdana Toma ধন্যবাদ ম্যাম। আলহামদুলিল্লাহ, তারা ফলোআপে আসতে পেরেছেন, ভাল আছেন। কিন্তু অনেকেই আসতে পারবেন না। তারা যখন শেষ সময়ে আসবেন তখন তেমন কিছু করার থাকে না। সাম্প্রতিক এমন মৃত্যুর সংখ্যা অনেক। early initiation হয়তো তাদের complications কমাতে পারতো। in pregnancy, it’s benefit always outweighs the risk. আলহামদুলিল্লাহ, আমি অনেক চিকিৎসক রোগীকে, রোগীর চিকিৎসক হাজবেন্ডকে, চিকিৎসকের রোগীকে ওভার ফোনে মেসেঞ্জারে সিম্পটম এর শুরুতেই এটি প্রেসক্রাইভ করেছি, তারাও ভাল আছেন।

Kawsar Uddin maternal death due to COVID pregnancy is not only due to thrombotic events , there are so many other factors also.I think you already know those factors. I’m also treating most of those patients over phone, messenger, WhatsApp. I know some who have taken thromboprophylaxis and antiviral from the beginning, despite those they became critical. Generalised করে ফেললে সবাই যত্র তত্র নেয়া ও Prescribe করা শুরু করলে , সেটার side effects and complications হতে পারে।

DrRushdana Toma ধন্যবাদ ম্যাম। প্রথমত, আমি মেডিসিনের সর্বজন শ্রদ্ধেয় এক প্রফেসরের BNF থেকে কোট করা এই কথাটি সবসময় মাথায় রাখি, 'Enoxaparin বাচ্চা বা মা কারোরই কোন ক্ষতি করেনা।' আমার ইন্টার্নিশিপের সময় গাইনির এক প্রফেসর ম্যামের একটি কথা আমি সব সময় মনে করি, 'Enoxaparin গর্ভাবস্থার ক্ষতির কারণ হয় না, কিন্তু প্রয়োজনে না দিলে সেটাই হবে তাদের ক্ষতির কারণ।'

Kawsar Uddin I’m just tired. I can’t explain more here. I think you should go through more about this issue and you should also consult with Senior Professors of Medicine and Obs Gynae specialist about this topic to upgrade your knowledge.

Kawsar Uddin... Along with that covid protocol...they advised to follow greentop guideline...37a.. Please go through it...if u read only covid recommendations it,s partial...rcog advised to follow covid thromboprophylaxis with GT guidelines 37a... I have gone though ACOG and RCOG guideline several time...you are missing just a little piece of it.. That is.. In pregnancy VTE risk Scorimg done in all patient there...so all the information of the patient was there beforehand... so...for calculation- VTE scoring.. covid =1, pregnancy= 1 and if in addition she have prior 1point...she can take prophylaxis... In suspect and confirm case..at home isolation and in hospital.. You are probably missing that part.. What you have written...excellent....!! Can you please read both and clear our confusion?? Coz...for treatment of COViD .we know and practicing what I have already told you erlier ... But.. Ur massage giving generalizations for all pregnant women...!! Please check!! https://www.rcog.org.uk/.../guidelines.../guidelines/gtg37a/ https://www.rcog.org.uk/.../guidel.../coronavirus-pregnancy/

Fahmida Rashid That’s the point I want to click. In that case this post will be a misinformation.

That's it for this post..all evidence supplied...in this link!! Please doctors,, go through the original link provided please

Fahmida Rashid Thanks Mam.

·   · Follow Reply

sir er ei photo comment ta dekhen Mehedi Hasan bhai

DrRushdana Toma madam assalamualaikum. with utmost respect and humble submission, I would like to share a case history that I think you have come across as well. The girl was a cadet of FGCC and passed MBBS from ShSMC and she was 36-weeks-pregnant and had fever only for 3 days. on 4th day of fever, in the morning, she suddenly developed respiratory distress along with haemoptysis (some said epistaxis as well). She expired even before she could be taken to hospital. The on-duty doctor at ER and a gynaecologist (who is the patient's relative) suspected pulmonary embolism to be the cause of death. From what I heard, prior to the onset of fever, her antenatal profile was alright.

Mohammed Aseer Intisar Saarim i also experienced almost same case. Patient got suddenly deteriorated with only 3 days history of mild fever.

Mehedi Hasan bhai assalamualaikum. beyadobi niyen na. VTE er risk estimation kora chhilo ki? GDM or PIH thakle to sheta VTE score baranor kotha.