#হাবিজাবি_২০১
A tale of হাবাজাবা treatment!
পুরুষ রোগী, বয়স ৩৫।
normotensive, nondiabetic,
non-asthamatic, non-smoker.
তার symptoms,
৯ দিন ধরে low grade fever.
breathlessness, chest pain, occasional cough with scanty hemoptysis.
সাথে weakness, anorexia, palpitation.
On examination,
Tachycardia
Tachypnoea
BP: 80/60 mmHg
2L/min O2 এ SpO2 96-97%
Investigations,
RT-PCR: positive
HRCT of chest: 30% involvement
SGPT: 56
S. creatinine: 1.25
RBS: normal থেকে তিন দিনে বেড়ে এখন 15 mmol/L.
CRP: 8.2, তিন দিনে বেড়ে এখন 12
7.CBC - WBC: 5840, তিন দিনে বেড়ে 12,400 (Neutrophilia, Lymphopenia)
এই যে ৩ দিনে CRP বেড়েছে, RBS বেড়েছে, বেড়েছে WBC, তার মধ্যে শুরুতেই রোগী ১ দিন ICU তে ছিল, পাশাপাশি পেয়েছে very high dose steroid - যা এখনো পাচ্ছে, যদিও আগেই বলেছি তার O2 requirement শুরু থেকেই 2L/min.
NS1 antigen for dengue: negative
Blood culture: negative
Troponin I: negative
D-dimer: 4.10 mg/L
যা নর্মাল থেকে ৮ গুণেরও বেশি!
- ECG: ছবি সংযুক্ত।
ECG তে একটি সম্ভাবনা দিবালকের মত পরিষ্কার! যদিও সদ্য ইন্টার্নশিপ শেষ করা সেখানে কর্মরত ডিউটি ডক্টর এটি যে ধরতে পারবেই সেটি আশা করা অমূলক, কিন্তু সিনিয়র যিনি আছেন তার তো অন্তত খেয়াল করার কথা। কিন্তু ক্লিনিক কর্তৃপক্ষ যদি বেশি লাভের আশায় 'চিকিৎসক পর্যায়ে ব্যয় যত কম, লাভ তত বেশি' এই নীতিতে চিকিৎসক নিয়োগ ও সেবা কার্যক্রম পরিচালিত করে, তবে সেখানে এমন ঘটনা যে অহরহ ঘটবে এটাই স্বাভাবিক।
তাই তাদের কাছে এটা শুধু COVID pnemonia.
কিন্তু যে Dx টি বেমালুম পাশ কাঁটিয়ে গেছে সেটি pulmonary embolism (PE)
PE এর স্বপক্ষের বিষয়গুলো একটু বর্ণনা করি। রোগীর symptoms ছিল,
breathlessness, chest pain, cough with hemoptysis, fever, palpitation, যা সবই recent onset, এই symptoms analysis এ যে D/D গুলো আসে তার মধ্যে most probable ১ টি হল pulmonary embolism.
রোগী যেখানে RT-PCR positive COVID case, সেখানে এই সম্ভাবনা তো আরো সমূহ, কারণ এটি coagulopathy করতে পারে।
রোগীর Investigations এ ছিল,
D-dimer অনেক বেশি, obvious কোন coagulopathy যে তার আছে তা বলাই বাহুল্য।
ECG তে Lead 1 এ deep S wave আছে, Lead 3 তে Q wave ও T inversion আছে। অর্থাৎ S1Q3T3 criteria তো আছেই, সাথে আছে right heart strain - Lead V1 V2 তে ST-T change. Tachycardia আছে। Right heart strain হওয়ায় রোগীর BP ও কম 80/60 mmHg.
এবার আসি চিকিৎসায়, ছবি দ্রষ্টব্য!!!
গুণে দেখেন মোট ওষুধের সংখ্যা কতটি! বাজারে বোধহয় ভিটামিন আর একটিও অবশিষ্ট নেই, না হয় দু পাতা কেন, তিন পাতাতেও এ ট্রিটমেন্ট অর্ডার শেষ হত না!
এবার ওষুধ বিষয়ে বিস্তারিত কিছু হিসাব নিকাশে আসি। রোগীর সর্বমোট ওষুধের সংখ্যা ২৫ টি। Polypharmacy এর এক অনন্য দৃষ্টান্ত!
Antibiotic ২ টি।
Ceftazidime
Moxifloxacin
Ceftazidime এর gm (-ve), gm (+ve), pseudomonas এ সব কিছুর বিরুদ্ধেই action আছে। একটিই হয়ত যথেষ্ট ছিল।
কিন্তু Moxifloxacin এর ইদানিং বেশ অপব্যবহার চলছে। এটি নিয়ে দু'টি কথা না বললেই নয়,
যদি হাতে অন্য কোন অপশন থাকে তবে 'avoid Quinolones' এই বাক্যটি মনে রাখাই ভাল, কারণ এটি Tendinopathy, Tendon rupture, Peripheral neuropathy এগুলো তো করতেই পারে, সাথে আছে resistance এর ঝুঁকি - আর অবশ্যই মনে রাখতেই হবে এটি কিন্তু 2nd line anti-TB drug.
Antiviral: Favipiravir (যা কোন কাজেরই না!)
Anti-inflammatory
Steroid পাচ্ছে - methylprednisolone daily ৩ বেলায় টোটাল 187.5 mg (শুরুতে যা double ছিল) যার equivalent Dexamethasone হল 35.2 mg.
কিন্তু UK এর recovery trial এই Dexamethasone এর dose ছিল 6mg/daily, সেখানে এ রোগী পাচ্ছে এর 6 গুন steroid.
বলে রাখা ভাল, pulmonary embolism এ steroid এর কোন treatment benefit নাই, বরং high dose steroid increases the risk of thromboembolism.
Baricitinib
Inflammation-cytokine storm প্রতিরোধে পাচ্ছে।
কিন্তু Baricitinib বাড়াতে পারে thromboembolism এর ঝুঁকি। আর যে রোগী অলরেডি PE বাঁধিয়ে বসে আছে তাকে এটি দিয়ে inflammation প্রতিরোধে কতটুকু লাভ হবে জানি না, কিন্তু কোন ক্ষতি হবে কিনা সেটি নিয়ে দুঃশ্চিন্তা রয়েই যায়।
Pirfenidone
রোগীর active pulmonary embolism, কিন্তু এখন থেকেই সে পাচ্ছে pulmonary fibrosis এর ট্রিটমেন্ট। হয়তো ওয়েট করা যেত। এই acute condition এ ওষুধের সংখ্যা যত কম হত ততই ভাল হত।
Omperazole 40 mg BD
সাথে Famotidine 40 mg BD
COVID এর বিরুদ্ধে Famotidine এর নাকি কিছু ভূমিকা আছে এমনটা কেউ কেউ বলে, সেটি চিন্তা করে হয়তো এটি দেয়া হচ্ছে। কিন্তু high dos H2 receptor blocker এর সাথে high dose PPI, একসাথে এ দুটো দেয়ার যৌক্তিকতা কতটুকু?
বরং এ দুয়ে মিলে রোগীর HCl secretion অনেক কমবে, বাড়বে malabsorption, gastroenteritis, diarrhoea এসবের ঝুঁকি।
দেয়া হয়েছে Metformin XR 500
রোগী nondiabetic,
High dose Methylprednisolone পেয়ে blood glucose বেড়ে দাঁড়িয়েছে 15 তে। এই সাময়িক গ্লুকোজ বৃদ্ধির চিকিৎসায় Metformin একটু দৃষ্টিকটুই বটে! দিলে বরং সাময়িকভাবে Insulin দেয়া যেতে পারতো, কিংবা steroid কমালেই কমে যেত গ্লুকোজ।
Sputum expectoration এ পাচ্ছে ৩ তিনটি drug,
Tab. Mucolyte TDS
Tab. Mucomist TDS
সাথে Nebulization with Mucomist TDS
Atorvastatin 80mg
রোগীর chest pain ছিল PE এর জন্য। কিন্তু ECG তে T inversion দেখে চিন্তা করা হয়েছে হয়তো MI, তাই পাচ্ছে highest dose Atorvastatin for secondary prevention!
রোগীর SGPT কিন্তু 56,
অপ্রয়োজনে এই বেশি dose এর Atorvastatin করতে পারে myopathy, myositis, এমনকি hepatitis. আর COVID রোগীর জন্য myopathy হওয়াটা একটু রিস্কিই বটে, কারণ respiratory muscle weak হলে কমবে effort tolerance.
এবার আসি এ রোগের আসল চিকিৎসা ভিটামিনের বস্তায়!!!
Tab. OMG-3
Tab. ResQ
Tab. Filfresh
Tab. Aztacap
Tab. A B1
Cap. D-Rise
Tab. Zinc
Inj. Ascoson
Inj. Neuro-B
Inf. Prosol
Inf. Arovital
মোট ২৫ টি ওষুধের এই ১১ টি হল নানাবিধ ভিটামিন! তাদের মোটো হয়তো,
'গাইডলাইন গোল্লায় যাক, ভিটামিন গুলে খাওয়াতে থাক!'
PE ডায়াগনোসিস সাপেক্ষে এ রোগীর মূল চিকিৎসা ২৫ টি ওষুধের ১ টি মাত্র, আর সেটি,
Inj. Enoxaparin
COVID case হিসেবে রোগী prophylactic dose এটি পাচ্ছে যা তার body weight হিসেবে PE এর treatment dose অপেক্ষা কিছুটা কম। যাই হোক, হাবাজাবা অন্য যা কিছুই পাক, Enoxaparin যে পাচ্ছে তাতেই শুকরিয়া।
রোগীর এক স্বজন যিনি একজন নবীন চিকিৎসক, তার মাধ্যমে রোগী সম্পর্কে জানা। অনেক হাসপাতালে সিট পাওয়া যাচ্ছে না। মহামারী শেষ না হতেই কোন কোন ফিল্ড হাসপাতাল সবকিছুসহ উধাও! অন্যদিকে ভাল কোন প্রাইভেট হাসপাতালের খরচও এখন আকাশচুম্বী। বিপদে বাধ্য হয়েই অনেক রোগী এসব মানহীন ক্লিনিকের দারস্থ হচ্ছে, তাদের টাকা যাচ্ছে, কিন্তু পাচ্ছে এই চিকিৎসা!
পরিশেষে,
অপ্রয়োজনীয় এই ওষুধের বস্তা রোগীর কাঁধে চাপিয়ে দেয়া কতটা যৌক্তিক?!
হাসপাতাল কর্তৃপক্ষের জবাবদিহিতা কোথায়, সংশ্লিষ্ট চিকিৎসকেরই বা দায়বদ্ধতা কতটুকু?!
এসব হাসপাতালের চিকিৎসা সেবায় উর্ধতন কর্তৃপক্ষের মনিটরিংই বা কেমন?!
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫