#হাবিজাবি_২৮১
IBS (irritable bowel syndrome)
Anxiety তে Diarrhoea থাকতে পারে, অন্যদিকে
Depression এ Constipation.
Depression এ poor appetite থাকতে পারে, major Depressive illness এ appetite আরো poor হতে পারে, তাই হতে পারে weight loss.
IBS (irritable bowel syndrome) হলো একটি functional somatic syndrome. অর্থাৎ এখানে organic কোন কারণ খুঁজে পাওয়া যাবে না।
যেহেতু এটি functional, সেহেতু এর দুটো বেশি আছে,
এক: অল্প বয়সে সাধারণত বেশি হয়
দুই: মেয়েদের বেশি হয়
যেহেতু এটি functional, সেহেতু অন্যান্য functional disease এর সাথে coexist করতে পারে,
TTH (tension type headache)
Fibromyalgia
পাশাপাশি, psychiatric illness আছে কিনা অবশ্যই খুঁজে দেখতে হবে,
Anxiety
Depression
Eating disorder আছে কিনা দেখতে হবে,
Anorexia nerbosa
Bullimia nervosa
Recent past কোন major event আছে কিনা সেটাও দেখতে হবে,
Post infectious
Post antibiotics use
PTSD (Post traumas stress disorder)
Physical stress/work related stress
Familial disharmony/broken family
GI symptoms নিয়ে specialists কাছে যাওয়ার পর প্রথমে দেখে নিতে হয় কোন organic cause আছে কিনা, তারপর functional. কিন্তু তাই বলে definite indication ছাড়া বড় বড় investigation দেয়ার আগে baseline investigation করা জরুরি। কিছু পরিসংখ্যানে দেখা যায় এমন GI symptoms নিয়ে আসা রোগীদের 40% এরই IBS.
proper diagnosis করতে vision wide রাখা খুবই জরুরি, যেমন:
IBD & IBS আলাদা করা
IBD (inflammatory bowel disease), এখানে:
altered bowel habit থাকতে পারে
passage of mucous or blood mixed stool থাকতে পারে
features of malabsorption থাকতে পারে, যেমন weight loss, oedema, vitamin deficiency related features, যেমন B12 deficiency হলে peripheral neuropathy etc.
IBD তে রাতে diarrhoea হতে পারে - nocturnal diarrhoea, কিন্তু IBS এ সাধারণত এটা থাকে না।
IBD তে fever থাকতে পারে, কিন্তু IBS এ সাধারণত fever থাকে না।
IBD তে oral ulcer থাকতে পারে, perianal lesion থাকতে পারে, কিন্তু IBS এ না।
IBD তে skin lesion যেমন erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, থাকতে পারে; কিন্তু IBS এ না।
IBD তে inflammatory joint pain, back pain থাকতে পারে - enteropathic arthritis; কিন্তু IBS এ সাধারণত joint pain থাকে না।
অর্থাৎ আপনার মাথায় এরকম কেউ যদি GI symptoms নিয়ে আসে সেটার অনেকগুলো DD চিন্তা করতে হবে, যেমন:
PUD
Acute or chronic pancreatitis
Cholecystitis
Coeliac disease
Giardiasis
Amiebiasis
Helminthsiasis
Small bowel bacterial overgrowth
CDI
HIV enteropathy
Gastrointestinal lymphoma
Abdominal TB
VIPoma
Gastrinoma
Whipple’s disease
Amyloidosis
Tropical sprue
Addison’s disease
IBD
Colonic polyp
Colonic malignancy
Carcinoid syndrome
Thyrotoxicosis
Autonomic neuropathy
Laxative abuse
Excess Tea, Coffee
Excess high fibre diet
Mesenteric ischaemic
Acute intermittent porphyria
Radiation enteritis
Bile acid diarrhoea
Microscopic colitis
Drugs
আমার মাথায় আপাতত এইগুলো আসছে, আর এই সবগুলো নিয়ে আপনাকে চিন্তা করে তার একটি systemic query করতে হবে। অর্থাৎ প্রত্যেকটি DD চিন্তা করে রোগীকে প্রশ্ন করবেন। এর মানে এই না, আপনি তাকে অসংখ্য investigations করতে দিবেন। কি investigation তাকে দিবেন তা নির্ভর করছে আপনার clinical judgement এর উপর। thorough investigation তখনই করা হয় যখন bloating, abdominal pain, loose motion বা constipation এর সাথে রোগীর per rectal bleeding, nocturnal pain, nocturnal diarrhoea, fever, weight loss, anaemia, palpable abdominal mass, lymphadenopathy এসব alarm features থাকে যা নির্দেশ করে রোগীর underlying কোন organic disease থাকতে পারে।
যেমন যার weight loss নাই, melaena or hematochezia নাই, anaemia, anorexia, aesthenia নাই, বয়স কম, positive family history of malignancy নাই, সে abdominal pain নিয়ে আসলে শুরুতেই malignancy চিন্তা করে upper or lower GI endoscopy করা যাবে না।
IBS এ weight loss হতে পারে due to food anxiety, কারণ অনেকের food intake এর পর GI symptoms increase করে, তাই তারা কম খায়। তাই weight loss history থাকলে সেটি intentional or unintentional সেটা আলাদা করতে হবে।
endoscopy বা colonoscopy করার specific indication আছে, সে অনুযায়ী এগুলো advice করতে হবে। unnecessary চাইলাম আর দিলাম ব্যাপারটা এমন না, কারণ এগুলো invasive investigation, যদিও rare কিন্তু complications হতে পারে।
Red flag/Alarm symptoms এই বাক্যদুটো মাথায় রাখতে হবে। history নেয়ার সময়, examination করার সময় এগুলোর কোনটা আছে কিনা দেখতে হবে।
সম্প্রতি ঘটা এক ঘটনা বলি। আমার পরিচিত চিকিৎসকের মা, যার দীর্ঘদিন ধরে অল্প অল্প জ্বর, altered bowel habit, ESR & CRP বরাবরই বেশি। অনেক চিকিৎসকের কাছে গেছেন কিন্তু কেউ চিন্তা করেনি long term low grade fever কেন, ESR & CRP বেশি কেন। non ulcer Dyspepsia, IBS এগুলো চিন্তা করেছে। হঠাৎ যখন acute abdomen & high grade fever নিয়ে হাসপাতালে ভর্তি হন, তখন চিন্তা করা হলো এটা IBD হতে পারে, colonoscopy তে terminal ileum এ suspected lesion পাওয়া যায়। অথচ এই রোগীকে আরো আগেই অন্তত IBD screening হিসেবে fecal calprotectin বা lactoferrin করা যেত, এরপর প্রয়োজনে invasive investigation Colonoscopy.
অর্থাৎ key point হলো, চোখ কান খোলা রেখে details history নিতে হবে, baseline investigation করতে হবে, investigation findings গুলো নিয়ে rationally চিন্তা করতে হবে। IBS একটি non inflammatory disease, এখানে inflammatory markers ESR CRP বেশি থাকবে না, যদি না concomitant অন্য কোন disease থাকে।
IBS এ Fever থাকবে না। Fever থাকে IBD, TB, Lymphoma, Malignancy, HIV, infectious cause গুলোতে। এভাবে একটু চিন্তা করতে হবে।
Thyrotoxicosis এ loose motion হয়, সেক্ষেত্রে other features of thyrotoxicosis আছে কিনা দেখতে হবে।
অনেকে অনেক রোগীর ব্যাস্ততায় সময় দিতে পারেন না। কিন্তু আসলে যেটা উচিৎ, একটি নির্দিষ্ট সংখ্যক রোগী ভাল করে সময় নিয়ে দেখা, এতে ভাল করে রোগী দেখা হয়, আবার জুনিয়র যারা আছে তারাও রোগী পায়। আর খুব জুনিয়র যারা তাদেরও উচিৎ proper evaluation না করে নানা রকম PPI, antacid, antibiotic, antispasmodic এর গৎবাঁধা symptomatic চিকিৎসা না দেয়া, এতে delayed diagnosis হয়, unnecessary ওষুধের জন্য অর্থ খরচ হয়।
এক্ষেত্রে একটি কথা বইতে বলা হয়, এমন রোগীদের চিকিৎসা তারাই করবেন যারা ঠিকভাবে,
Education
Explanation
Counselling
Reassurance করেন।
IBS symptoms নিয়ে রোগী চিকিৎসকের কাছে যেয়ে বলতে পারে তার হয়তো cancer হয়েছে, চিকিৎসকের কাজ শুরুতেই investigations করে cancer খোঁজা না, বরং history & examination করে দেখা তার কোন alarm features আছে কিনা। না থাকলে only symptoms Explanation & Reassurance ই রোগ সারানোর জন্য যথেষ্ট! দরকার হয় না অন্য কোন investigation & treatment.
এবার মূল কথায় আসি, IBS কিভাবে ডায়াগনোসিস করবেন?
Rome IV criteria অনুযায়ী,
সপ্তাহে অন্তত ১দিন পেটে ব্যথা, অন্তত ৩ মাস ধরে। এর সাথে নিচের ৩টির যে কোন ২টি criteria fulfill করতে হবে,
পেটে ব্যথা হয়ে টয়লেট চাপবে, এটা হতে পারে খাওয়ার পরপরই, অনেকটা gastrocolic reflex এর মত।
change in frequency of stool. আগে ১বার টয়লেট হতো, এখন সেটা বেড়েছে।
change in form (appearance) of stool. আগে stool consistency ছিল normal, এখন সেটা soft or hard.
Soft (Diarrhoea) বেশি হলে IBS-D
Hard (Constipation) বেশি হলে IBS-C
দুটোই আছে সমানে সমান, Mixed, IBS-M
stool normal, আছে শুধু অন্য symptoms, unsubtyped, IBS-U
এই চারভাবে ভাগ করা যায়, প্রথম দুটো বেশি দেখা যায়।
IBS রোগীর অন্য functional disease concomitantly থাকতে পারে উপরেই বলেছি। পাশাপাশি থাকতে পারে urinary symptoms যেমন frequency, urgency, nocturia যা দেখে মনে হবে prostatic enlargement or UTI; female দের থাকতে পারে dysmenorrhoea, dyspareunia. অর্থাৎ IBS শুধু GI symptoms থাকবে তা কিন্তু না, বরং অনেকের ক্ষেত্রে সাথে অন্য system এর symptoms নিয়ে multi system functional disorder হিসেবে প্রেজেন্ট করতে পারে।
চিকিৎসা?
চিকিৎসা অনেকটা 3D এর মত,
Discipline
Diet
Drug
তার আগে,
Education
Explanation
Reassurance
Discipline: exercise, work life stress management, improving interpersonal relationships, এগুলো জরুরি।
Diet:
যার IBS-C তাকে high fibre diet দিতে হবে।
কিন্তু যার IBS- D তাকে high fibre diet দিলে loose motion increase করতে পারে। কারো IBS-D আছে এবং সে খুব tea coffee খায়। tea coffee তে থাকা caffeine laxative হিসেবে কাজ করে, diarrhoea বাড়ায়। বা কারো lactose intolerance আছে, দুধ খেয়ে হজম করতে পারে না, diarrhoea হয়। এদেরকে এগুলো এভয়েড করতে বলতে হবে। কেউ আবার gluten containing food যেমন bread খেলে diarrhoea হয়, তার মানে এই নয় এটা coeliac disease, IBS এ non-coeliac gluten sensitivity থাকতে পারে; কিন্তু এটা coeliac কিনা সেটা exclude করতে হবে, পাশাপাশি রোগীকে উপদেশ দিতে হবে gluten containing food বাদ দিতে।
Drug:
drug গুলোকে দুইভাগে ভাগ করতে পারি
এক: end organ treatment
দুই: central treatment
End organ treatment:
রোগীর IBS-D
Diarrhoea কমাতে antidiarrheal agent যেমন Loperamide, Codeine, Cholestyramine দেয়া যায়। Loperamide দেয়ার ক্ষেত্রে সতর্কতা অবলম্বন আবশ্যক কারণ এটি toxic megacolon করতে পারে।
রোগীর IBS-C
Constipation কমাতে stool softner হিসেবে bulk forming laxative Ispaghula husk (ইসবগুলের ভুষি), osmotic laxative Lactulose দেয়া যায়। কাজ না হলে 5HT4 agonist Prucalopride দেয়া যায়।
IBS-D বা IBS-C
দুজনেরই abdominal pain থাকতে পারে, আর এ ক্ষেত্রে pain কমানোর জন্য spasmolytic drugs Mebeverine, Dicycloverine দেয়া যায়।
IBS- D বা IBS-C
বিশেষ করে IBS-D রোগীদের Diarrhoea হওয়ার পিছনে bacterial growth or overgrowth কে একটি সম্ভাব্য কারণ হিসেবে ধরা হয়, আর এজন্য gut sterilizer হিসেবে unabsorbable antibiotic Rifaximin দেয়া যায়। অনেকে তারপর probiotics দেন।
উপরের ওষুধগুলো GI system এর উপর কাজ করছে, কিন্তু IBS এর সাথে Anxiety Depression এর যেহেতু ওতোপ্রোতো সম্পর্ক আছে তাই Central treatment হিসেবে দিতে হয় Antidepressant. কখন এবং কিভাবে এটি দিতে হবে সেটি নির্ভর করে clinical judgement এর উপর। কারো হয়তো, end organ treatment followed by Antidepressant, কারো end organ treatment along with Antidepressant, কারো জন্য only Antidepressant is enough যেমন যাদের Anxiety or Depression is predominant.
Antidepressant গুলো IBS-D & IBS-D এর জন্য আলাদা।
IBS-D হলে সাধারণত TCA Amitriptyline, Clomipramine. কারণ এদের anticholinergic effect আছে - constipation করে, অর্থাৎ diarrhoea কমায়।
IBS-C হলে সাধারণত SSRI Paroxetine, Duloxetine. এদের anticholinergic effect কম - constipation বাড়ায় না।
অল্প কথায় IBS লিখতে যেয়ে অনেক দীর্ঘ হয়ে গেল। কষ্ট করে পড়ার জন্য ধন্যবাদ সবাইকে।
কাওসার
কে-৬৫