#হাবিজাবি_১৭১
#My_Best_Supportive_Therapy_for_COVID_19
অনেকগুলো CXR থেকে দু'টি এক্সরের ছবি দিলাম। একটি ২ সপ্তাহ আগের, আর অন্যটি ২ সপ্তাহ পর।
COVID-19 রোগী, very severe stage. ARDS, viral pneumonia দুটোই আছে এবং বেশ extensive, যার বিস্তারিত আগেই লিখেছি।
আর এর ফলে Lungs এ যেটা হয় - ARDS হয়ে non-cardiogenic pulmonary oedema ডেভেলপ করে। inflammatory fluid জমা হয় respiratory membrane এর interstitial space এ - আর এতে interstitial pressure বাড়ায় এক সময় fluid চলে আসে alveoli গুলোতেও। কমে যায় gas exchange.
অন্যদিকে viral pneumonia হয়ে - airway inflammation হয়ে তৈরি হয় কিছু physiological dead space. excessive mucous secretion হয়, airway narrow হয়ে যায়। আর এর ফলেও কমে যায় gas exchange.
উপর দু'য়ে মিলে gas exchange কমে, কমে SpO2, বাড়ে dyspnea.
এর সমাধান হিসেবে আমরা low flow বা high flow oxygen দিই। লাভ কি এতে?
লাভ যা হয় এবং তা কিভাবে হয় তা বুঝতে আমাদের কিছু chemistry জানতে হবে। atmospheric air এ 21% থাকে O2, আর 78% থাকে N2.
O2 এর Molecular wight N2 অপেক্ষা বেশি। আর এর ফলে O2 গুলো gravity এর জন্য alveoli পর্যন্ত চলে যায়, আর তার সাথে থাকা তুলনামূলক হালকা N2 থাকে O2 এর উপরে - occupy করে রাখে alveoli এর উপরে থাকা alveolar duct, respiratory bronchiole কে - আর এর ফলে এই area গুলো gas exchange area হওয়া সত্ত্বেও সেখানে N2 থাকায় তেমন কোন লাভ হয় না।
alveoli ও এর চারপাশের interstitial space এ inflammatory fluid থাকায়, room air ventilation এ সেখানে থাকা O2 ভালভাবে exchange হতে পারে না। কিন্তু যখন supplemental oxygen হিসেবে low flow/high flow হিসেবে 100% O2 দেয়া হয় সেটা alveoli সহ উপরের অন্যান্য gas exchange area গুলো দখল করে ফেলে কারণ এখন আর সেখানে N2 নাই বা থাকলেও বেশ কম। আর এর ফলে একা থাকা O2 এর exchange বাড়ে - বাড়ে SpO2.
অর্থাৎ এটা তাই বলা যায়, SpO2 90% এর নিচে নামা মানে হল inflammation বাড়া।
এখন এই inflammatory condition এ আপনাকে দুটো কাজ করতে হবে,
১। এই acute inflammation এ রোগীর work of breathing বাড়ে - বাড়ে demand of O2, সেটা পূরণ করতে supplemental oxygen দিতে হবে। হতে পারে সেটা low flow, বা তাতে কাজ না হলে high flow. high flow দেয়ার অনেক নিয়ম কানুন আছে, আগের পোস্টে যার বিস্তারিত ব্যাখা করেছি। oxygen দেয়ার সময় SpO2 খেয়াল রাখতে হবে, অক্সিজেন টক্সিসিটির বিষয়টাও মাথায় রাখতে হবে।
২। acute inflammation কে নিয়ন্ত্রণের জন্য anti-inflammatory drug দিতে হবে - steroid. Dexamethasone হলে ভাল হয়, না হলে অন্য কোন steroid - equivalent dose ক্যালকুলেট করে দিতে হবে। ১০ দিন usual duration, প্রয়োজনে বেশি দিন। যদি কারো ১৪ দিন বা তার বেশি steroid treatment প্রয়োজন হয় তবে হুট করে steroid বন্ধ করা যাবে না, tapering করে বন্ধ করতে হবে। আর ১৪ দিনের আগে abruptly steroid বন্ধ করা যাবে।
COVID-19 severe case এর মূল চিকিৎসা এই দুটোই - oxygen & steroid.
mild case এ কোন oxygen বা steroid কিছুই লাগে না সাধারণত।
moderate case এ শুধু oxygen লাগতে পারে, সাথে কখনো steroid.
সাথে তৃতীয় চিকিৎসা anticoagulant - Enoxaparin. d-dimer করে, liver function - renal function বিবেচনা করে, body weight দেখে dose calculate করতে হয় (এ ব্যাপারে আগে ডিটেইলস পোস্ট দিয়েছিলাম)। যদি এগুলোর কিছু নাও করতে পারেন, body weight, inflammatory markers ও risk factors দেখে indication থাকলে anticoagulant prophylaxis শুরু করুন। কতদিন চলবে? যতদিন হসপিটালে থাকবে, ১ সপ্তাহ/২ সপ্তাহ/ ৩ সপ্তাহ। কোন serious bleeding manifestation হলে বন্ধ রাখুন, সম্ভব হলে d-dimer মনিটর করুন।
রোগী যদি আগের কোন কারণ যেমন stenting এর জন্য dual antiplatelet খায়, আপাতত Clopidogrel বন্ধ রাখুন, শুধু Aspirin চলবে। কখনো কখনো দুটোই চলবে, with careful monitoring.
রোগী যদি কোন কারণ যেমন IHD, Diabetis, এসবের জন্য Aspirin/Clopidogrel খায়, আপাতত বন্ধ রাখুন। anticoagulant বন্ধ হলে তার পরদিন থেকে আবার antiplatelet শুরু করবেন।
আপনার anti-inflammatory ওষুধে inflammation কমছে কিনা দেখার জন্য inflammatory marker গুলো মনিটর করতে হবে - ESR, CRP, S. Ferritin.
IL6 inhibitor Tocilizumab এর কোন ভূমিকা নাই। দাম বেশি দেখে অনেকে মনে করে এটা হয়তো কোন মোক্ষম ওষুধ। কিন্তু এর research molecule producer Roche নিজেই তাদের trial এ বলেছে, COVID-19 এর inflammation এর বিরুদ্ধে এর কোন ভূমিকা নেই, বরং কারো কারো ক্ষেত্রে হতে পারে deleterious side effects, increased risk of secondary infection. তাই কেউ যদি স্বপ্রণোদিত হয়ে Tocilizumab দিতেও চান, তার আগে অবশ্যই S. Procalcitonin করে দেখুন - কারণ এটা দিয়ে বুঝা যাবে রোগীর অলরেডি কোন secondary bacterial infection আছে কিনা। এটা বেশি থাকলে Tocilizumab একদমই তখন দেয়া না, দিলে infection আরো বাড়বে। সব মিলিয়ে COVID-19 এর জন্য Tocilizumab/Anakinra এসব নামগুলো ভুলে যাওয়াই ভাল।
convalescent plasma - এটার ভূমিকা বেশ controversial, দু'টো কারণ,
১। আপনি নিশ্চিত না, এই plasma তে আদৌ COVID-19 এর বিরুদ্ধে তৈরি হওয়া antibody আছে কিনা, কারণ অধিকাংশ সময়ই antibody titre করা হয় না।
২। antibody থাকলেও সেটি আপনার রোগীর জন্য যথেষ্ট কিনা, specific ও effective কিনা সে ব্যাপারে আপনি নিশ্চিত না। তাই convalescent plasma নিয়েও বেশি চিন্তা আপাতত না করাই ভাল।
এবার আসি আরো কিছু supportive therapy নিয়ে। মূলত দু'টো,
১। আপনার রোগীর diabetes আছে, oral drug বা insulin ব্যবহারে নিয়ন্ত্রিত। কিন্তু রোগীর এই acute illness, সাথে আবার ব্যবহার করছেন anti-inflammatory Steroid, দেখবেন blood glucose কিছুটা অনিয়ন্ত্রিত। আমি দিনে ৬ বার আমার রোগীর blood glucose চেক করেছি - ৩ বেলা খাওয়ার আগে ও ২ ঘন্টা পরে। রোগী আগে diabetes এর জন্য যাই খাক, এখন one & only Insulin দিতে হবে, এবং সেটা basal bolus combination. অনেকে যেটা করে শুধু bolus insulin দেয় ৩ বেলা। এতে after meal blood glucose কিছুটা নিয়ন্ত্রণে থাকলেও - fasting গুলো ভাল নিয়ন্ত্রণে আসবে না। তাই bolus এর সাথে basal insulin দিতে হবে। আর bolus insulin দেয়ার আগে অবশ্যই fasting glucose দেখে insulin dose adjust করতে হবে। সর্বপরি Diabetes control is very important, অন্যথায় inflammation দীর্ঘায়িত হবে, বাড়বে secondary infection এর ঝুঁকি।
২। রোগী অসুস্থ, দিচ্ছেন immunosuppressant Steroid, বাড়ছে secondary infection এর ঝুঁকি। রোগী হাসপাতালে admitted বা ICU তে আছে, বাড়বে nosocomial infection এর ঝুঁকি। nosocomial infection যারা করে তাদের মধ্যে গুরুত্বপূর্ণ একটি ব্যাকটেরিয়া হল Pseudomonas. তাই আপনাকে choose করতে হবে তেমন broad spectrum antibiotic যার gm positive - negative, aerobe - anerobe, এবং anti-pseudomonal coverage আছে।
আর কি করা যায়?
দিনে কয়েকবার রোগী chest auscultate করেছি, এটা দেখার জন্য মূলত যে তার crepitation কেমন। আমার হাতে আঁকা ছবিটি খেয়াল করুন। এটা হেল্প করেছে adequate sputum expectoration assess করতে।
প্রথম ছবিঃ inflammatory fluid ও mucous দিয়ে Alveoli টইটুম্বুর হয়ে আছে, O2 যাওয়ার জায়গা নাই। আপনি যখন supplemental oxygen দিবেন তখন সেটা respiratory bronchiole থেকে exchange হবে।
দ্বিতীয় ছবিঃ যদি alveoli ও bronchiole কে একটু expand করানো হল - যেমন Salbutamol nebulizer ব্যবহার করে। এতে inflammatory fluid level একটু নিচে নেমে যাবে - বাড়বে gas exchange area.
আমাদের নিজস্ব nebulizer মেশিন ছিল। আমার রোগীর এ ব্যাপারে কোন contraindications না থাকায় এটি দিয়ে আলাদা জায়গায় anti-muscarinic agent বাদ দিয়ে, শুধুমাত্র short acting beta 2 agonist (SABA) দিয়ে nebulize করেছি প্রয়োজন অনুযায়ী দিনে কয়েকবার। nebulize করলে প্রচুর aerosol generated হবে, তাই অবশ্যই আলাদা নির্ধারিত জায়গায় এটা করতে হবে, না হয় অন্যদের cross infection হওয়ার ঝুঁকি থাকবে। বারবার SABA nebulize করলে K+ কমে যাবে, weakness বাড়বে, তাই S. Electrolyte করে দেখতে হবে, K+ containing খাবার খাওয়াতে হবে।
আমার রোগীর ক্ষেত্রে Nebulization বেশ কাজে দিয়েছে। sputum expectoration ভাল হয়েছে। sputum খুব thick বলে সাথে mucolytic agent দিয়েছি, expectoration easier হয়েছে। Nebulizer না থাকলে বিকল্প হিসেবে Salbutamol inhaler ব্যবহার করা যেতে পারে spacer দিয়ে।
রোগীর অনেক বেশি distressing cough ছিল - এখনো আছে, কিন্তু কোন anti-tussive বা anti-histamine দেইনি, কারণ এতে cough reflex কিছুটা কমলেও sputum expectoration কমে যাবে।
নির্দিষ্ট সময় অন্তর অন্তর prone positioning, left & right lateral positioning করেছি। no supine position at all - কারণ supine position এ heart তার পিছনে থাকা lungs এর উপরে কিছু pressure create করে। পাশাপাশি, lungs এর সামনের বর্ডার sharp হলেও, পিছনের বর্ডার rounded. তাই prone positioning এ gas exchange ভাল হয়। পাশাপাশি right & left positioning করার কারণে তার postural drainage অনেক ভাল হয়েছে, expectoration হয়েছে প্রচুর sputum.
আর এ সব মিলিয়ে যেটা হয়েছে, serial CXR করে দেখেছি - chest field আস্তে আস্তে hazy থেকে clear হয়েছে - বেড়েছে SpO2 - কমেছে supplemental oxygen demand.
dehydration যেন না হয় সেদিকে খেয়াল রাখতে হবে। কারণ dehydration হলে coagulopathy হওয়ার ঝুঁকি বাড়বে, থাকবে AKI হওয়ার সম্ভাবনা, সাথে constipation তো আছেই। তাই urine output, BP মনিটর করতে হবে। adequate fluid ও fibre যুক্ত খাবার দিতে হবে, এতে constipation কমবে - খুব বেশি হলে glycerine suppository দেয়া যাবে।
চিকিৎসা বলতে এই, fever থাকলে paracetamol দিয়েছি, খুব একটা কাজ হয়না, যেটা খুব কাজে দিয়েছে, আর রোগীও বেশ আরাম পেয়েছে সেটা হল sponging. যখন temp rise করেছে, তখনই sponge করেছি যতক্ষণ পর্যন্ত না temp কমে। এভাবে দিনে ৪-৫ বার করেছি, কারণ fever টা ছিল intermittent.
DM, HTN, IHD, obesity, age এ সব risk factors থাকার পরেও যদি সব supportive therapy preciously দেয়া যায় তবে COVID-19 case খুব severe হলেও সহজে recover করতে পারে।
আমার স্যার প্রফেসর মোঃ আজিজুল কাহ্হার, স্যারের কাছে চির কৃতজ্ঞ, স্যার প্রতিদিন খোঁজ নিয়েছেন, সার্বিক দিকনির্দেশনা দিয়েছেন। আমি চেষ্টা করেছি স্যারের নির্দেশনা মেনে রোগীর জন্য আমার সর্বোচ্চটা করতে। রোগীর এটেন্ডেন্ট, চিকিৎসক, নার্স, ওয়ার্ড বয় যাই বলি, সবার ভূমিকা নিজে পালন করার চেষ্টা করেছি, সবাই সর্বোচ্চ সহযোগিতা করেছে, চেষ্টা করেছি যতটা সম্ভব অন্য সবার exposure কমাতে। একজন চিকিৎসক হিসেবেই হয়তো এটি আমার পক্ষে করা সম্ভব হয়েছে। যদিও প্রথমে একটু কষ্ট হয়েছে, কারণ আমি নিজেও তখন COVID positive, severe GIT symptoms ছিল, কিন্তু কোন respiratory symptoms ছিল না।
COVID রোগীর clinical features ও complications রোগীভেদে ভিন্ন হয়, তাই individual রোগী assess করে তার জন্য সেভাবেই best management plan ঠিক করতে হয়।
ধন্যবাদ সবাইকে যারা কষ্ট করে লেখাটি পড়েছেন। আমাদের সবার পূর্ণ সুস্থতার জন্য দোয়া করবেন। আপনাদের জন্যও দোয়া, সবাই নিরাপদে ও সুস্থ থাকুন, ফি আমানিল্লাহ্।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
একাডেমিক কো-অর্ডিনেটর, পোস্টগ্রাজুয়েট এডুকেশন, প্ল্যাটফর্ম একাডেমিয়া।
