#হাবিজাবি_২০৭
#COVID_common_mistakes_and_corrections
COVID সন্দেহ হলে শুধু CXR.
uncomplicated case এ HRCT করার কোন দরকারই নেই, হতে পারে সেটি RT-PCR positive/negative. avoid unnecessary HRCT. pulmonary embolism সন্দেহ হলে CTPA করা যায়। কেউ কেউ তার lungs এর অবস্থা follow-up এ ২য়, ৩য় ও আরো অনেকবার HRCT করেন যা irrational practice.
COVID মানেই MMC না!
M: Meropenem
M: Moxifloxacin
C: Cephalosporin (Ceftriaxone, Ceftazidime)
এটি ভাইরাল illness. viral pneumonia confirmed হওয়ার আগ পর্যন্ত bacterial pneumonia চিন্তা করে antibiotic দেয়া যায়, তবে তাই বলে শুরুতেই MMC না। CURB-65 score অনুযায়ী Amoxicillin plus-minus Clarithromycin. যদি কারো Penicillin allergy থাকে, তবে Amoxicillin বাদ দিয়ে শুধু Macrolide বা Quinolone.
কিন্তু যখনই viral pneumonia confirmed হবে, CBC তে neutrophilic leucocytosis সহ associated bacterial infection এর ফিচার না থাকলে, পূর্বে দেয়া antibiotic বন্ধ করে দিতে হবে।
ICU admitted রোগীদের ক্ষেত্রে Meropenem বা অন্য broad spectrum antibiotic দেয়া যেতে পারে as per indication.
রোগী যদি immunosuppressed হয়, hospitalized, steroid পাচ্ছে, secondary bacterial infection এর ঝুঁকি বেশি, তবে viral pneumonia confirmed হওয়ার পরেও prophylactic antibiotic দেয়া যেতে পারে।
broad antibiotic অনেকদিন পাওয়ার পর রোগীর loose motion হলে, তার চিকিৎসায় আবার নতুন কোন antibiotic না! যদিও দেখা যায় Azithromycin দিতে! বরং চলমান antibiotic বন্ধ করাই হল প্রথম চিকিৎসা। যদি এর কারণ হয় pseudomembranous colitis তবে তখন oral বা IV Metronidazole, এতে কাজ না হলে oral Vancomycin.
moderate to severe case, যাদের oxygen লাগে, তাদের ক্ষেত্রে Dexamethasone এর recovery trial 6mg/day for 10 days. 10 দিনের আগেই কারো inflammatory markers নর্মাল চলে আসলো, রোগী সুস্থ হয়ে গেলো, তবে তখনই steroid বন্ধ করতে হবে। আর যার প্রয়োজন, সুস্থ হয়নি এখনো, তার ক্ষেত্রে 10 দিনের বেশিও দেয়া যাবে, সেক্ষেত্রে 14 দিনের বেশি হলে taper করে বন্ধ করতে হবে।
হাসপাতালে 10 দিন Dexamethasone পেয়ে, ছুটির পর tapering dose এ Methylprednisolone/Prednisolone দেয়া হয়েছে এমনটি দেখেছি, যা অদ্ভুত!
Steroid শুরু করার পর রোগীর অনেকগুলো সমস্যা হতে পারে,
Psychiatric effects যেমন mood disorders
Secondary bacterial infections
Hyperglycemia
এসবের দিকে খেয়াল রাখতে হবে।
Steroid শুরুর পর রোগীর blood glucose মনিটর করতে হবে, পরপর ২ বার টেস্টে এটি 12 বা এর বেশি পেলে insulin দিতে হবে, আর আগে থেকেই insulin পেয়ে আসলে dose বাড়াতে হবে। blood glucose বাড়লে ketone body চেক করে দেখতে হবে DKA আছে কিনা।
Steroid এর সাথে Baricitinib না। Steroid contraindicated হলে inflammatory markers বেশি থাকলে তবেই Baricitinib with antiviral Remdesivir.
যত্রতত্র Remdesivir না, কারণ এটি পুরোপুরি প্রমাণিত কোন drug না, একটি trial drug মাত্র। hospitalized যাদের supplemental oxygen লাগে কেবল তাদেরই দেয়া যেতে পারে, এবং সেটি যত তাড়াতাড়ি দেয়া যায়। অনেকদিন পরে দিলেন যখন রোগীর শরীরে হয়তো কোন viral replication নেই, বরং virus এর against এ exaggerated immune response এর জন্যই সে এখনো অসুস্থ। mechanical ventilation এ থাকা রোগীদেরও এই একই কারণে Remdesivir দিয়ে লাভ নেই।
Exaggerated immune response, cytokine storm এসব চিন্তা করে Tocilizumab দেয়া হয়। Tocilizumab দেয়ার eligibility criteria (6 টি) জানার আগে জানতে হবে এর exclusion criteria (6 টি) গুলো কি কি। এই মোট 12 টি criteria এর যে কোন একটি নিয়েও যদি সন্দেহ থাকে তবে এটি দেয়া যাবে না।
Enoxaparin পাচ্ছে ২ সপ্তাহ হল, এখনো hospitalized, thromboembolic risk আছে, d-dimer আছে, HIT নাই। তখন চিন্তা করা হল Enoxaparin তো অনেকদিন পাইছে এবার চেঞ্জ করে Rivaroxaban দিই, এটি ঠিক না। যে ক'দিন hospitalized সে ক'দিন Enoxaparin. এটি hospital এ less mobilizied থাকার দরুন এই রোগীর যে VTE risk থাকে সেটি প্রতিরোধেও সাহায্য করবে। ছুটির পর indication থাকলে Rivaroxaban.
Enoxaparin শুরুর পর 4Ts score করে HIT হচ্ছে এমনটা মনে হলে Enoxaparin বন্ধ করে Danaparoid, Argatroban, Apixaban বা Rivaroxaban দিতে হবে।
শেষ দু'টি বিষয়ঃ পানি ও বাতাস!
পানিঃ oral বা IV সব মিলিয়ে daily 2L fluid ই যথেষ্ট। বেশি দিলে ARDS, বা যার heart failure আছে তার pulmonary oedema হওয়ার risk বাড়বে। কম দিলে renal hypoperfusion হয়ে AKI, বা dehydration হয়ে thromboembolic risk বাড়বে। check and balance.
pneumonia তে SIADH হয়ে Hyponatraemia হয়, আর এটি euvolumic Hyponatraemia. তাই Na একটু কম দেখেই Tab. NaCl বা বেশি বেশি Normal saline দেয়া যাবে না, বরং oral fluid intake একটু কমালেই এটি অনেকক্ষেত্রে ঠিক হয়ে যায়। underlying pneumonia resolved হলে এটি এমনিতেই resolved হয়ে যায়।
বাতাসঃ যে 15L/min পর্যন্ত low flow oxygen দেয়া যায় তাকে 3 ভাগ করে,
1-5 L/min: nasal cannula
5-10 L/min: face mask
10-15 L/min: NRB mask
সবার ক্ষেত্রেই গণহারে face mask ব্যবহার না করে - এভাবে দেয়া উত্তম। এতে oxygen loss কম হয়, utilization proper হয়।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
