#হাবিজাবি_১৯২
রোগীর বয়স ৭০
তার সমস্যা 'অল্পতেই হাঁপিয়ে যান (exertional dyspnea), শ্বাসকষ্ট শুরু হয়।' সমস্যা অনেক দিনের, ইদানিং বেড়েছে। normotensive, nondiabetic.
এই একটি symptom চিন্তা করেই বলে দেয়া যায় যে তার Heart failure.
হিস্ট্রিতে তিনি আরো যেটি বললেন, 'প্রায়শই তার রক্ত কমে যায়। শরীরে তাই কয়েকবার রক্তও দিয়েছেন।'
৭০ বছরের পুরুষ রোগী, মাঝেমাঝে রক্ত কমে যায়, এরকম শুনলে চিন্তা আসে, 'তার হয়তো কোন intermittent blood loss হয়। আর এরকম loss হওয়ার প্রধান যে জায়গা সেটি GIT.'
general examination এ রোগীর Anaemia পাওয়া যায়।
Precordium auscultation এ কোন murmur পাওয়া গেল না, বাকি সব নর্মাল'ই মনে হল। mild bibasal crepitation আছে।
GIT থেকে chronic blood loss হয়ে হয়তো তার এই anaemia. তাই অনুমানে রাখা হল এটি হয়তো তাই microcytic hypochromic anaemia হবে due to iron deficiency. কিন্তু রোগীর hematemesis বা melaena এর কোন হিস্ট্রি নাই। নাই কোন PUD symptoms, বা anorexia, বা weight loss বা altered bowel habit এর হিস্ট্রি।
যাই হোক, এই পর্যন্ত যা পাওয়া গেল তা হল Heart failure ও Anaemia, তাই provisional diagnosis হিসেবে #Anaemic_heart_failure রাখা হল।
রুটিন টেস্ট দেয়া হল, CBC তে
Hb: কম
MCV: কম
অর্থাৎ microcytic hypochromic anaemia,
এই বয়সে এর কারণ হিসেবে এক নম্বরে আসে iron deficiency,
তবুও PBF, S. Ferritin করা হল, দুটোর রেজাল্টই iron deficiency anaemia এর পক্ষে। অর্থাৎ, অবশ্যই কোথাও না কোথাও chronic blood loss হচ্ছে, most common site হল GIT.
আর সেই চিন্তায় plan রাখা হল প্রথমে upper GI endoscopy ও পরে colonoscopy.
ইতোমধ্যে বাকি যে রিপোর্ট আসলো তাতে,
CXR: cardiomegaly,
ECG: left ventricular hypertrophy (LVH) with left axis deviation (LAD),
যা left ventricular failure এর পক্ষে। এখনো তাই diagnosis হিসেবে Anaemic heart failure ই থাকলো।
এখন এই Anaemia এর কারণ খুঁজার পালা। তাই নিয়মানুযায়ী upper ও lower GI খুঁজে দেখতে হবে।
Upper GI endoscopy: normal
Colonoscopy: normal
এখন বাকি থাকে small intestine, যা দেখা কিছুটা ঝামেলারই বটে।
এই অবস্থায় anaemia এর কারণ খুঁজে পাওয়া নিয়ে একটু বেশ বিপাকেই পড়া গেল।
Anaemia to Heart failure এ যাওয়ার পথে Anaemia এর কারণ খুঁজতে বাঁধা সৃষ্টি হওয়ায় এবার তাই উল্টো পথে চিন্তা শুরু হল, অর্থাৎ Heart failure to Anaemia!
Left ventricular failure এর অনেক কারণ আছে, যার মধ্যে প্রথম চিন্তা হল Hypertension, কিন্তু এই রোগী বরাবরই normotensive.
আর এরপর যে কারণটা আসে সেটি vulvular heart disease. কিন্তু রোগীর কোন murmur নাই।
কিন্তু murmur না থাকলেই যে vulvular disease থাকবে না বিষয়টা এমন না। যেমন, valve যদি calcified হয়ে যায় বা stenosis যদি very severe হয় তখন তাতে আর আগের মত murmur sound তৈরি হয় না।
কিন্তু Regurgitation এ murmur সাধারণত পাওয়া যাবেই। তাই Regurgitation বাদ দিয়ে শুধু Stenosis চিন্তা করা হলো যা বেশ Severe বা যেখানে valve গুলো Calcified.
দুটো stenosis চিন্তা করা যায়,
একটি mitral stenosis
অন্যটি aortic stenosis
কিন্তু mitral stenosis এ প্রেশার বাড়ে left atrium এ, আর তা থেকে হয় pulmonary congestion, আর এর ফলে হয় right heart failure - right ventricular hypertrophy (RVH) - right axis deviation (RAD).
কিন্তু এই রোগীর ECG তে LVH with LAD ছিল, অর্থাৎ left heart failure. এবং ECG তে কোন bifid P wave ছিল না, যা পাওয়া যায় mitral stenosis হয়ে left atrial enlargement হলে। তাই mitral stenosis এর চিন্তা পুরোপুরি বাদ।
তাই এখন বাকি থাকে aortic stenosis.
Aortic stenosis এ slow rising pulse থাকে, pulse examination এ সেটি বুঝা গেল না, সাথে anaemia হয়ে hyperdynamic circulation তাই এক্ষেত্রে এই pulse বুঝাও বেশ কঠিন।
চিন্তার যখন এই অসমাপ্ত জটিল অবস্থা তখন heart failure এর তৃতীয় কারণ cardiomyopathy চিন্তায় রেখে আর বেশি হিসাব নিকাশে না যেয়ে সহজ সমাধান হিসেবে Echocardiography করতে দেয়া হল।
Echo: calcific aortic stenosis!
Heart failure এর কারণ অনুসন্ধানে একটি অনুমান একদম মিলে গেল।
কিন্তু রোগীর Anaemia কেন হল, এটার কি আলাদা কোন aetiology আছে, না এই aortic stenosis এর সাথেই সম্পর্কিত?
পুরুষ রোগীর Microcytic hypochromic anaemia এর most common কারণ খুঁজতে upper & lower GI endoscopy করা হয়েছি যা নর্মাল ছিল, তাই এখন একটু চিন্তা করতে হবে এই Heart failure থেকে কোনভাবে Anaemia হয় কিনা!
Echo তে ছিল calcific aortic stenosis, আর এই calcified aortic valve এর মাঝে থাকা চিকন রাস্তা দিয়ে রক্ত বের হওয়ার সময় রক্তে থাকা von willebrand factor (VWF) গুলো calcific aortic valve এর গায়ে বেশ জোরেশোরে ধাক্কা খায়, আর এর ফলে VWF এর structure এ কিছু পরিবর্তন আসে। আর এই পরিবর্তনের ফলে VWF আর আগের মত কাজ করতে পারে না, অর্থাৎ VWF এর একটি acquired functional deficiency তৈরি হয়। কি হয় তাতে?
VWF এর কাজ রক্ত জমাট বাঁধতে সাহায্য করা। Aortic stenosis এ cardiac output কম থাকে, কমে যায় organ perfusion, আর সেটি compensate করতে organ supplying vessels গুলো নিজেদের structure এ কিছুটা চেঞ্জ আনে - হয় abnormally dilated, এই অবস্থাকে বলে angiodysplasia.আর এটি বেশি হয় GIT vessels গুলোতে। VWF এর কাজ যেহেতু রক্ত জমাট বাঁধতে সাহায্য করা, কিন্তু সেটি উপরের প্যারায় পড়ে আসা কারণে functionally impaired হওয়ায় আগের মত আর কাজ করেনা, আর এর ফলে angiodysplasia থেকে অল্প অল্প করে blood loss হয়। আর এ কারণে upper বা lower GI endoscopy তে তেমন কোন structural lesion খুঁজে পাওয়া যায় না, কখনো কখনো শুধু blood দেখা যেতে পারে, খুব বেশি ব্লিডিং হলে bleeding site অনুযায়ী hematemesis বা melaena থাকতে পারে যার কোন কিছুই এই রোগীর ছিল না।
তাই ফাইনালি যা দাঁড়ায়,
Heart failure due to calcific aortic stenosis, এবং
Anaemia due to angiodysplasia and acquired VWF deficiency
এই সবকিছুকে একসাথে বলে #Heydes_syndrome, আর এটাই ওনার ফাইনাল diagnosis.
Angiodysplasia কনফার্ম করতে এখন করা যেতে পারে mesenteric angiography.
চিকিৎসা কি হবে?
সব সমস্যার মূল হল ওই calcific aortic valve, তাই valve replacement করতে হবে।
valve দু'রকম পাওয়া যায়,
Mechanical valve
Biological valve
Mechanical valve যদিও অনেকদিন টেকে, কিন্তু এর সমস্যা হলো এটি ব্যবহার করলে lifelong anticoagulant খেয়ে যেতে হয় কারণ valve thrombosis হয়ে ischaemic stroke এর ঝুঁকি থাকে। কিন্তু এই ৭০ বছর বয়সী রোগী নিয়মিত anticoagulant খেলে বাড়বে hemorrhagic stroke এর ঝুঁকি! অর্থাৎ এক stroke প্রিভেন্ট করতে যেয়ে অন্য stroke এর ঝুঁকি বাড়ানো! পাশাপাশি তার existing angiodysplasia থেকে bleeding risk তো আছেই। আরো যে risk আছে তা হল mechanical valve যদি ঠিকমত কাজ না করে তবে তার সাথে RBC গুলোর friction হয়ে RBC ভেঙে hemolytic anaemia হতে পারে! তাই mechanical valve বাদ।
সবকিছু বিবেচনায় তাই তার ক্ষেত্রে biological valve replacement করতে হবে, এতে তার Heart failure যেমন নিয়ন্ত্রণে থাকবে, তেমনি নিয়ন্ত্রণে আসবে Mesenteric angiodysplasia associated Microcytic hypochromic anaemia.
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫