#হাবিজাবি_২৬৬
ভদ্রলোকের বয়স ৩৭
newly diagnosed HTN আছে।
beta blocker খায়।
তার মূল সমস্যা হল,
abdominal pain
both loin এ dull pain, সারাদিনই থাকে।
gradual in onset, দিনদিন বাড়ছে।
তেমন কোন aggravating বা relieving factors নাই, নাই কোন radiation.
severity score 1-10 এর মধ্যে 5 দেয়া যায়।
সাথে low grade intermittent fever, palpitation, constipation.
দেখলাম লোকটা বেশ ঘামাচ্ছে, anxious মনে হল।
symptoms গুলোর duration কয়েক মাস। আগের routine test গুলো apparently normal, কোন এক টেস্টে ESR 80+, neutrophilic leucocytosis, Urine এ 4-5 pus cells. several USG করা, কোথাও cystitis, কোথাও fatty liver, কোথাও normal. urinary symptoms নাই, UTI হিসেবে কয়েকবার antibiotic পেয়েছে - খেয়েছে, কিন্তু কোন কাজ হয় না - জ্বর ব্যথা কমে না।
Examination এ excessive sweating, anxious, tachycardia. abdomen এ কিছু নেই। নেই lymphadenopathy ও neck swelling.
Chief complaint abdominal pain কে focus করে মনে হলে আগে abdominal x-ray ও ভাল একটি USG করা দরকার। সাথে thyroid function test. বুঝিয়ে শুনিয়ে মেডিকেলে আসতে বললাম, Institute of Nuclear Medicine এ USG of W/A ও TFT এডভাইস করলাম। TFT নর্মাল, কিন্তু USG রিপোর্ট আসলো bilateral adrenal gland enlargement.
First part of Dx কমপ্লিট। এখন এর কারণ খোঁজার পালা।
তারপর CT abdomen with contrast দেয়া হল।
bilateral adrenal gland hyperplasia.
বুঝলাম এই adrenal gland enlargement ই তার abdominal pain & constipation এর কারণ।
এটা কি এমন হতে পারে তার HTN, tachycardia, sweating, fever এর সাথেই সম্পর্কিত। pheochromocytoma না তো? কিন্তু সে সম্ভাবনায় একটু বাঁধ সাধলো তার CT contrast এ homogenous uptake of contrast, অর্থাৎ cortex & medulla তে uptake একই রকম। adrenal medullary hormone দেখতে হবে।
HTN মাথায় রেখে কয়েকটি সম্ভাবনা নিয়ে চিন্তা করা দরকার,
Pheochromocytoma
Conn's syndrome
Cushing syndrome
Pheochromocytoma চিন্তা করলে MEN2 নিয়ে ভাবতে হয় - গলা দেখে তেমন কিছু মনে হলো না। autosomal dominant হিসেবে পাওয়া গেল না positive family history.
S. Electrolyte নর্মাল, Blood glucose নর্মাল, cushing এর কোন feature নাই।
অর্থাৎ এই adrenal incidentaloma যদি functioning হয়, তবে তার ফলস্বরূপ HTN হতে পারে, কিন্তু আরও অন্য clinical features থাকার কথা। কিছু routine investigation findings থাকার কথা - যা তার নাই। next plan হিসেবে total adrenal hormone panels করার প্লান হলো।
আপাতত Clinically ধরে নিই এটা non-functining adrenal enlargement.
এখন এটা কি benign or malignant?
যেহেতু bilateral, হয় benign adenoma অথবা metastasis.
আর বাকি যা থাকে তা হল infiltrative.
Lymphoma হতে পারে।
হতে পারে infection যেমন Tuberculosis. এ ছাড়াও আরো একটি infection মাথায় রাখা হল, তবে সেটি অত প্রকট না - কারণ এর latent infection আমাদের দেশে অনেক বেশি হলেও - overt adrenal infiltration কম।
Tuberculosis চিন্তা করে CXR, MT করা হল - negative. respiratory কোন symptoms নাই, TB contact এর হিস্ট্রি নাই, কিন্তু সে overcrowded place এ কাজ করে - বাস করে।
adrenal gland এর বাকি hormone টেস্ট কাছাকাছি কোথাও হয় না। ওদিকে রোগীর abdominal pain দিনদিন বাড়ছে, বাড়ছে constipation - তাই সে খাচ্ছে কম।
এক্ষেত্রে further evaluation in higher centre জরুরি। local compression খুব বেশি বিধায় একটি higher centre এ পাঠানো হল for further evaluation, যদি প্রয়োজন হয় তবে যেন জরুরি operation করা যায় - adrenalectomy.
রোগী প্রথম যে higher centre এ গেলে তারা operation এর সিদ্ধান্ত নিলেন, ডেটও প্রায় ফিক্সড, কিন্তু তার আগে তারা চিন্তা করলেন আরো একটু evaluation দরকার। অন্তত FNAC. তারা অন্য higher centre এ পাঠালেন।
রোগী গরীব মানুষ, অর্থ জমিয়ে আবার গেলেন। total adrenal hormone panel করা হল। একটি রিপোর্টে adrenal medullary hormone নর্মাল থেকে সামান্য বেশি পাওয়া গেল, যা ৩ সপ্তাহ পরের রিপিট রিপোর্টে নর্মাল।
কিন্তু আশ্চর্যজনকভাবে তার adrenal cortical hormones যেমন basal cortisol, aldosterone, DHEA-S এ সবই নর্মালের চেয়ে কম - কিন্তু খুব কম না।
পাশাপাশি adrenal hyperplasia দেখে MEN2 চিন্তা করে করা হল S. Calcitonin - to exclude medullary carcinoma of thyroid, এটি নর্মাল।
কিন্তু এটি কিন্তু অনুমেয়, যেহেতু adrenal cortical hormones গুলো কম secretion হচ্ছে এটি কোন adrenal cortical infiltrative disease হতে পারে। তাই finally যে test করে conclusion এ পৌছানো যেতে পারে সেটিব CT guided FNAC from adrenal mass. histopatjology রিপোর্টে,
no malignant cell
no AFB
কিন্তু PAS positive for Histoplasma capsulatum
ফাইনালি তার এই bilateral adrenal enlargement এর যে unusual ডায়াগনোসিস সম্পন্ন হল সেটি adrenal histoplasmosis. ধন্যবাদ higher সেন্টারগুলোকে। ধন্যবাদ রোগীকে - সে ধৈর্য্য ধরেছে, অসুস্থতা নিয়ে কাজ করেছে, অর্থ জমিয়েছে, আস্থা রেখেছে চিকিৎসকদের উপর।
Histoplasma capsulatum সাধারণত immunocompromised মানুষে প্রকাশ পায়। কিন্তু যেসব জায়গায় এটি endemic সেখানে immunocompetent মানুষেও এটি হতে পারে, যেমন বাংলাদেশ। এটি তাদের বেশি হয় যারা এমন জায়গায় কাজ করে যেখানে bird & bat বেশি মলত্যাগ করে, কিন্তু এই রোগী এমন কোন হিস্ট্রি দেয় না।
ডায়াগনোসিস শেষে সে পাচ্ছে anti-fungal, যা খেতে হবে দীর্ঘদিন। মাঝে মনিটর করতে হবে liver & renal function.
এক মাস শেষে তার fever কমেছে, abdominal pain কিছুটা কমেছে। ফলোআপে থাকতে হবে। adrenal size ছোট না হলে - compressive effect বেশি হলে surgical option হলো adrenalectomy. আশা করি operation লাগবে না, কারণ এই এক মাসের drug response এ এটি অনুমেয় সে শুধু ওষুধেই ভাল হবে, তার জন্য শুভকামনা।
কাওসার