#হাবিজাবি_৩১৯
এক রোগী আপনার কাছে এলো যার ঠোট ফোলা, মুখ ফোলা, চোখের চারপাশ ফোলা, গলা ফোলা, হা করে দেখলেন জিহবাও ফোলা, সংযুক্ত ছবিটার মত (ছবিটি নেট থেকে নেয়া)। ঘটনাগুলো হঠাৎ হয়েছে, শ্বাস নিতে কষ্ট হচ্ছে।
ছবি দেখে spot diagnosis: Angioedema
এটি হতে পারে,
Allergic angioedema
Idiopathic angioedema
Hereditary angioedema
ACEi associated angioedema
Anaphylaxis
এদের মধ্যে 1, 2, 5 এ mast cell degranulation হয়, release হয় histamine, আর এর ফলে itching, urticaria, urticarial hive wheel থাকে।
তাই তখন রোগীকে জিজ্ঞাসা করতে হবে আপনার শরীর চুলকায় কিনা? দেখতে হবে চামড়ায় urticarial rash আছে কিনা?
চুলকানি আছে বললেই আপনি 1, 2, 5 মাথায় রেখে Antihistamine যেমন Inj. Pheniramine (Avil) or Chlorpheniramine ১ এম্পুল IM দিয়ে দিলেন।
যদি এটি 1 বা 2 অর্থাৎ Allergic angioedema or Idiopathic angioedema হয় তবে আর কিছু লাগবে না, এই Antihistamine injection তার জন্য যথেষ্ট। Idiopathic angioedema তেমন কোন কারণ ছাড়াই হয়, একটু নিশ্চিত হতে তার পিঠে বা হাতে আপনার হাত দিয়ে চাপ দিন, সংযুক্ত ২য় ছবিটির মত হাতের ছাপ পরে যাবে যাকে Dermatographism বলে (ছবিটি নেট থেকে নেয়া)।
Allergic angioedema কেন হলো তার কারণ খুঁজবেন যেমন কোন খাবার খেয়ে,পোকার মাকড়, ওষুধ বা অন্য কোন allergen exposure এ হলো কিনা, সেসব এভয়েড করতে বলবেন।
এরমধ্যে আপনি তার vitals চেক করলেন। Pulse oximeter দিয়ে Pulse & SpO2 দেখলেন, BP চেক করলেন।
Pulse বেশি,
SpO2 কম,
BP কম,
এই বেশি Pulse হতে পারে due to low SpO2, low BP এর জন্য।
low SpO2 অর্থাৎ SpO2 94% এর নিচে হলে রোগীকে O2 দিন,
low BP অর্থাৎ 90/60 mmHg এর নিচে হলে রোগীকে crystalloid Fluid দিন as per protocol.
bronchodilation এর জন্য রোগীকে beta 2 agonist Salbutamol (windel) nebulization দিন ১ এম্পুল দিয়ে।
1, 2 অর্থাৎ Allergic বা Idiopathic angioedema থাকে localized, অর্থাৎ তাতে শুধু ঠোট মুখ ফুলবে, কিন্তু systemic feature তেমন থাকবে না অর্থাৎ এরকম low BP, high Pulse এগুলো তেমন থাকবে না। যদি এগুলো থাকে তবে চিন্তা করতে হবে আপনি শুধু Angioedema না, বরং আপনার রোগীর হয়েছে Anaphylaxis with or without anaphylactic shock যেখানে এই Angioedema একটি symptom মাত্র। ৩ নং ছবির মত (ডেভিডসন থেকে নেয়া)।
Histamine এর বিরুদ্ধে কাজ করার জন্য Antihistamine দিয়েছেন। Histamine আর যেন mast cell থেকে রিলিজ না হয় তাই এই রোগীকে আরো কিছু দিতে হবে যেমন,
Hydrocortisone (Cotson)
Adrenaline
এই ওষুধগুলো শুধু mast cell কে inhibit করবে তা না,
Hydrocortisone করবে bronchodilation - SpO2 বাড়াবে, পাশাপাশি এর minerelocordicoid activity থাকায় salt & water retention করে BP বাড়াবে।
অন্যদিকে Adrenaline bronchodilation করবে - SpO2 বাড়াবে, পাশাপাশি vasoconstriction করবে - BP বাড়াবে।
Anaphylactic shock এ মূল সমস্যা হলো widespread vasodilation হয়, তাই Adrenaline এখানে মূল চিকিৎসা।
রোগীকে Adrenaline আনতে বলবেন। ততক্ষণে দিয়ে দিবেন সহজলভ্য ২ এম্পুল inj. Hydrocortisone 100mg (cotson) IV
ইতোমধ্যে Adrenaline চলে আসলো। 1 vial এ 1ml solution থাকে, এতে 1mg Adrenaline 1:1000 তে dilute করা থাকে।
Dose হবে 0.3-0.5 ml
অর্থাৎ আপনি ৩ ভাগের ১ ভাগ, বা ২ ভাগের ১ ভাগ solution syringe এ নিবেন,
IM অর্থাৎ মাংসে দিবেন।
দেখেন কত সতর্কতা!
অনেক বেশি diluted solution 1:1000
আবার খুব অল্প পরিমাণ মাত্র 0.3-0.5 ml
তাও আবার মাংসে IM - যেন আস্তে আস্তে absorb হয়।
কেন এত সতর্কতা, Adrenaline যে শুধু Alpha receptor কে ব্লক করে peripheral vasoconstriction করে তা শুধু না, এটি coronary vasoconstriction করতে পারে।
Adrenaline দেয়ার আগে রোগীর বয়স বেশি কিনা, IHD আছে কিনা, beta blocker খায় কিনা এগুলো হিস্ট্রি নিবেন, এবং এসব রোগীর ক্ষেত্রে Adrenaline দিয়ে careful monitoring করবেন। মনে রাখবেন রোগীর হার্টে যত যাই সমস্যা থাকুক Anaphylaxis এ Adrenaline কখনোই contraindicated না। নিশ্চিন্ত দিবেন, তারপর খেয়াল করবেন বুকে ব্যথা বলে কিনা।
Adrenaline প্রথম shot দেয়ার পর রোগীর কোন উন্নতি নাই, অর্থাৎ BP বাড়ছে না, breathlessness কমছে না, edema কমছে না, urticaria কমছে না। তাহলে ৫ থেকে ১০ মিনিট পর একই ডোজে আবার IM Adrenaline দিবেন।
এতে দেখলেন রোগীর BP বাড়ছে কিন্তু Breathlessness কমছে না অর্থাৎ severe bronchospasm আছে, তাহলে 3mg অর্থাৎ 3ml অর্থাৎ 3ampule Adrenaline solution Nebulization মেশিনে নিয়ে রোগীকে nebulize করতে পারেন।
আপনার চিকিৎসায় রোগীর Anaphylaxis ভাল হয়ে গেলো, কিন্তু রোগী compressive chest pain কমপ্লেইন করলো। ECG করে দেখলেন significant ST elevation. ভয় না পেয়ে sublingual nitroglycerin spray দিন - chest pain কমে যাবে। it is due to Adrenaline induced coronary vasoconstriction. Adrenaline এর half life মাত্র 2-3 minutes, তাই তেমন ভয়ের কিছু নাই। Elderly রোগী, past history of IHD, risk factors of IHD আছে, তাদের ক্ষেত্রে as early as possible cardiovascular evaluation করবেন কোন atherosclerotic plaque rupture হলো কিনা।
Allergic angioedema বা Anaphylaxis এর ক্ষেত্রে কোন specific trigger দিয়ে সমস্যা শুরু হলো - সেই হিস্ট্রি নিয়ে রোগীকে সেসব food & drug avoid করতে বলবেন, যেমন যাদের sea food, shellfish চিংড়ি মাছ খেলে সমস্যা হয় - সেসব তারা খাবে না; Penicillin allergy থাকলে - সেটা তারা নিবে না।
4, 5 অর্থাৎ Hereditary & ACEi associated angioedema হয় bradikynin দিয়ে, histamine দিয়ে না। তাই এসব ক্ষেত্রে Antihistamine দিয়ে লাভ নেই, বড়জোড় steroid দিতে পারেন। ACEi associated angioedema মনে হলে রোগীকে ACEi খেতে নিষেধ করবেন।
Hereditary angioedema হয় C1 inhibitor deficiency থেকে, তাই এ রোগীর চিকিৎসা recombinant C1 inhibitor, এটি available না। এসব রোগীকে anabolic steroid যেমন Danazol দিতে পারেন, দেয়া যায় Tranexamic acid.
এছাড়া এরকম মুখ জিহবা ফুলে গেলে আর একটা diagnosis চিন্তা করবেন সেটি হলো Birch oral allergy syndrome, এটি হয় বিখ্যাত সেই গান ' বাদাম বাদাম দাদা কাঁচা বাদাম' অর্থাৎ কাঁচা বাদাম, কাঁচা ফল, কাঁচা সবজি খেলে। যাদের হয় তাদের এসব জিনিস কাঁচা খেতে নিষেধ করবেন, ভাজা খাবে! Allergy হলে Antihistamine খাবে, পাশাপাশি খেতে পারে mast cell stabilizer যেমন Sodium cromoglycate or Ketotifen.
চিকিৎসা দিয়ে সুস্থ করলেন এরপর আপনি যদি রোগীকে evaluate করতে চান, test করে দেখতে চান কিসে কি হলো তাহলে করতে পারেন,
Skin prick or patch test.
Supervised exposure to specific allergen যেমন Penicillin antibiotics দেয়ার আগে skin prick করে penicillin দিয়ে দেখতে হয় allergic reaction হয় কিনা।
CBC তে eosinophilia আছে কিনা।
Mast cell degranulation হয়ে histamine release হয়, সাথে release হয় Mast cell tryptase, এটি assay করে দেখা যায়।
Mast cell কে degranulate করে IgE, তাই করতে পারেন Total IgE, allergen specific IgE test.
Hereditary angioedema ডায়াগনোসিস করতে করা হয় C1 inhibitor level, C4 complement level.
IgE যেহেতু একটি মূল culprit Allergic angioedema তে, তাই যারা উপরের চিকিৎসায় তেমন রেসপন্স করে না তাদের জন্য আছে আধুনিক চিকিৎসা anti IgE যেমন Omalizumab.
যাদের হুটহাট Anaphylaxis হয় তারা পকেটে রাখতে পারে Adrenaline injection pen, এরকম পরিস্থিতিতে নিজেই নিজেকে IM injection দিয়ে দিবে।
ধন্যবাদ পড়ার জন্য।
কাওসার
কে-৬৫
