#হাবিজাবি_৬২
'Aortic Regurgitation'
পড়া কিন্তু অনেকটাই শেষ। একটুখানি স্মরণ করি পূর্বে পড়ে আসা MS, MR ও AS, তাহলে এই পড়াটাকে বাতাসের মত হালকা মনে হবে! (আর যারা আগের গুলো পড়েননি তাদের জন্য লিংক প্রথম কমেন্টে, আমার ওয়ালেও দেয়া আছে, একটু দেখে নিতে পারেন)
Aetiology:
MR এর যা AR এও তা। শুধু নতুনগুলো হল-
আমারা জানি Aortic ও pulmonary valve এ ৩টা করে semilunar cusp থাকে। যদি ৩ টার পরিবর্তে ২ টা থাকে, অথবা ৩ টাই থাকে কিন্তু ছোটছোট থাকে তবে ভালভ বন্ধ হলেও মাঝে ফাঁকা থেকে যাবে (এটি জন্মগত ত্রুটি বা congenitally হয়)
Aorta যদি বেশি প্রশস্ত হয়ে যায় (aortic dilatation) - যার ফলে Aortic valve ও প্রশস্ত হয়ে cusp গুলো দূরে দূরে সরে যায়
(এর কারণ - Marfan's syndrome, aortic aneurysm, aortic dissection, syphilis, ankylosing spondylitis)
Pathophysiology, Symptoms ও Signs:
Regurgitation মানে ব্লাড উল্টো পথে ব্যাক ফ্লো করা (MR এ ব্যাখা করেছি)
ventricular systole এর সময় ব্লাড aortic valve হয়ে LV থেকে aorta তে যায়, এবং এর পরপরই aortic valve বন্ধ হয়ে যায়, এর কারণ - diastole এর সময় ব্লাড যাতে আবার aorta থেকে LV এ ব্যাক ফ্লো করতে না পারে। এটাই স্বাভাবিক নিয়ম, কিন্তু...
AR এ দূর্বল aortic valve পুরোপুরি বন্ধ হতে পারে না, ফলে systole শেষেই কিছু ব্লাড আবার ব্যাক ফ্লো করে LV এ ফিরে আসে - যার ফলে after load যায় বেড়ে - দূষ্টচক্রের মত এই after load বাড়তেই থাকে! কিভাবে বাড়তে থাকে? খুব সহজ, আসুন একটা সরল অংক করি-
মনে করি স্বাভাবিকভাবে stroke volume (cardiac output) হল ৭০ মিলি, আর end systolic volume (ESV) ৫০ মিলি, তাহলে অংক করলে end diastolic volume দাঁড়ায় SV+ESV=EDV অর্থাৎ ৭০+৫০=১২০। এবং আমরা এও জানি এই EDV এর উপর SV নির্ভর করে।
কিন্তু AR এ ৭০ মিলি SV এর কিছুটা যেমন ধরুন ১০ মিলি ব্লাড আবার ব্যাক ফ্লো করে LV এ ফিরে আসে, তাহলে ESV (after load) যেটা স্বাভাবিকভাবে ছিল ৫০ মিলি সেটা হয়ে যাবে ৫০+১০=৬০ মিলি, এবং এর ফলে EDV হবে ১২০+১০=১৩০ মিলি। প্রতিবারে এভাবে ১০ মিলি করে ব্যাক ফ্লো করতে করতে ESV আর EDV দুটোই দুষ্টচক্রের মত আস্তে আস্তে বাড়তে থাকবে! ফলে কি হবে? ESV বাড়ার জন্য LV এ Volume overload হতে থাকবে - ফলে ডেভেলপ করবে LV enlargement & hypertrophy - আবার volume overload এর অতিরিক্ত ব্লাড ভল্যুম ventricular systole এর সময় ওয়ালের গায়ে জোড়ে ধাক্কা দিবে - ডেভেলপ করবে heaving apex beat ও fourth heart sound (S4)
(এর আগে MR এ পেয়েছিলাম S3, এখন AR এ পাইলাম S4)
এদিকে EDV বাড়ার জন্য systole এর সময় বেশি ভল্যুম এর ব্লাড যখন aortic valve দিয়ে aorta তে যাবে তখন valve প্রশস্ত থাকা সত্ত্বেও শুধুমাত্র ব্লাড ভল্যুম বেশি থাকার জন্য ব্লাড এর সাথে ভালভ এর ঘর্ষণে তৈরি হবে মারমার।
systole এর সময় এই মারমার হয় বলে একে systolic murmur বলে।
(মাথায় একদম গেথে রাখতে হবে 'আরমাস - ARMS' মানে AR ও MS এ ২টা করে মারমার পাওয়া যায়। MS এর দুইটা মারমার কি সেটা আগেই পড়ছি)
তাহলে AR এও systolic murmur এর পাশাপাশি আরো একটা মারমার পাওয়া যাবে!! কিভাবে??
AR এ aorta থেকে LV যে ব্লাড regurgitation হয়, সেই regurgitate ব্লাড ফ্লো aortic valve এর পাশেই থাকা mitral valve এর cusp গুলোকে চাপ দেয়। এই চাপ দেওয়ার ফলে mitral valve এর cusp গুলো চুপসে গিয়ে চিকন হয়ে যায় অর্থাৎ mitral stenosis এর মত চিকন হয়ে যায়। এবার একটু কষ্ট করে স্মরণ করুন তো MS এ কোন মারমার পাওয়া যায়? এইতো ধরতে পেরেছেন - mid diastolic murmur! তাই AR এ আমরা এই mid diastolic murmur ও পাবো!!!
আমেরিকান একজন চিকিৎসা বিজ্ঞানী Austin Flint এটি প্রথম বর্ণনা করেন বলে এটাকে Austin Flint Murmur ও বলে! এই মারমার mitral valve থেকে তৈরি হয় বলে এটি sternum এর বাম পাশে ভাল শোনা যাবে; আর expiration এ যেহেতু pulmonary venous return বাড়ে, আর বাড়ে LA থেকে mitral valve হয়ে ব্লাড ফ্লো - তাই এই মারমার ভাল শোনা যাবে expiration শেষে শ্বাস বন্ধ করে থাকলে (held expiration)
ওদিকে EDV বাড়ার জন্য Stroke volume যাবে বেড়ে - জোড়ে ধাক্কা দিবে system এর বিভিন্ন আর্টারি গুলোর গায়ে - এত জোড়ে ধাক্কা দিবে যে রোগী নিজেই বুঝতে পারবে তার pulse volume বেড়ে গেছে (Bounding peripheral pulse)
carotid pulse বেশি টের পাওয়া যাবে (corrigan's sign)
carotid pulse মাথায় এত জোড়ে ধাক্কা দিবে যে মাথাটাই নড়েচড়ে উঠবে (de Musset's sign)
nail bed এ pulsation এ টের পাওয়া যাবে (Quincke's sign)
groin এ femoral pulse স্বাভাবিকের থেকে এত জোড়ে হবে যে মনে হবে পিস্তল দিয়ে গুলি করা হইছে তাই এটাকে pistol shot pulse ও বলে (Traube's sign)
groin এর femoral artery তে অসকালটেট করলে systole এর সময় মারমারের মত একটা সাউন্ড শোনা যাবে (Duroziez's sign)
pulse volume বাড়লেও regurgitation হওয়ার জন্য আবার হঠাৎ করেই এই পালস কমে যাবে - ডেভেলপ করবে collapsing pulse। তাহলে ফাইনালি বলতে পারি AR এ পালস পাবো large volume & collapsing
আবার pulse যেহেতু large volume এবং stroke volume ও বেশি সেহেতু systolic BP যাবে বেড়ে, অন্যদিকে ব্লাড regurgitate করে LV এ ফিরে আসার জন্য diastolic BP যাবে কমে - ফলাফল হবে increased pulse pressure
এদিকে LV এ volume overload হওয়ার জন্য LA থেকে LV এ ব্লাড ফ্লো কমে গিয়ে pulmonary venous congestion - pulmonary oedema - bibasal crepitation - breathlessness
ওদিকে ব্লাড regurgutate হওয়ার জন্য coronary circulation কমে যাবে - হবে angina
উপরের পড়ার মধ্যে symptoms ও signs পড়া হয়ে গেছে, একটু কষ্ট করে মনে মনে গুছিয়ে ফেলুন।
Investigation:
আগের গুলোর মতই।
Treatment:
MR যেমন পড়েছি AR এও তেমন।
Treatment এর প্রথমে medical management, এতে কাজ না হলে surgical. আর আগেই জেনেছি MS ও AS এ surgery টা আগেভাগে করাটাই ভাল।
medical management এ after load কমানোর জন্য vasodilator ব্যবহার করবো - অর্থাৎ ACE inhibitor বা Calcium channel blocker.
আর surgical management হল valve repair ও replacement.
প্রধান vulvular disease গুলো অবশেষে পড়া শেষ হল।
ভুলটুল হলে ক্ষমা করবেন।
সবাইকে শীতের কাঁপাকাঁপি শুভেচ্ছা! আমি কিন্তু ঠকঠক করে কাঁপছি
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫