হাবিজাবি-৩৫৯

#হাবিজাবি_৩৫৯

অনেক ক্লিনিকে বিশেষ করে পেরিফেরিতে যাচ্ছেতাই চিকিৎসা চলে, যেমন এটি,

এই রোগীর ৪ দিন ধরে,

Fever

Headache

Severe bodyache

BP কম।

ক্লিনিকের চিকিৎসক শুরুতে logically চিন্তা করলেন, Dengue সন্দেহ করে সেভাবে investigations, সাথে চিকিৎসা হিসেবে Paracetamol দিলেন, fluid দিলেন।

ওই একই দিনে অর্থাৎ 15/11/25 তারিখে রোগী Widal test করে উপজেলা স্বাস্থ্য কমপ্লেক্সে যা একটা obsolete test, করলেও সেটা অন্তত ৭ দিন পর, এটা four fold rise করলে তখন তার কিছুটা গুরুত্ব আছে বলা যায়, রোগীর তখন acute কোন GI symptoms নাই, রিপোর্টও নর্মাল।

অদ্ভুত বিষয়, ১৫ তারিখের পরদিন ১৬ তারিখ ওই ক্লিনিকে Widal test করা হয় আবার, যেখানে TO দেখা যায় two fold rise!

আর এই রিপোর্টেদেখেই মাত্র ৪ দিনের fever, headache, bodyache এর রোগীর ডায়াগনোসিস হয়ে গেল Typhoid + Dengue!

Typhoid এর চিকিৎসা হিসেবে এই রোগী Inj. Ceftriaxone 2gm পেলো ১৪ দিন!

এভাবেই ১৪ দিন ডায়াগনস্টিক সেন্টারের, ১৪ ওষুধ ফার্মাসিউটিক্যাল কোম্পানির, সাথে চিকিৎসকের জানা বা মানার ঘাটতি। যাই হোক, এবার একটু Typhoid বা Enteric fever সম্পর্কে জানি।

প্রথমেই widal test সম্পর্কে একটু বলি।

যে টেস্টের রিপোর্ট দেখলেই বিরক্তি উদ্রেক হয় সেটা widal test. বিশেষ করে গ্রাম-গঞ্জে এমনকি শহরেও হর হামেশা শুধু এই টেস্ট দিয়েই অনেকে Typhoid (entetic fever) ডায়াগনোসিস করেন, বিশেষ করে হাতুড়ে শ্রেণী! সে এক বিচিত্র কারবার! যদিও অনেকে জানে যে এটি non specific টেস্ট, তবুও সেটি বিলুপ্ত না হয়ে এখনো বহাল তবিয়তে টিকে আছে কিছু মানুষের কল্যাণে! widal test এর মাধ্যমে salmonella তে যে H antigen (flagellar) ও O antigen (somatic) ডিটেক্ট করা হয় তেমন এন্টিজেন আরো অনেক ব্যাকটেরিয়ার আছে, যার ফলে প্রায়ই এটা false positive রেজাল্ট দেয়।

Enteric fever কেন বলে একে?

বলা হয় এই জন্য - এই fever এর জীবাণু বসবাস করে বিভিন্ন প্রাণীর enteron (gut) এ, ছড়ায় enteron থেকে অর্থাৎ feco-oral রুটে, এটাক করে প্রথমে enteron কে, তাই enteric symptoms ই বেশি থাকে!

Enteric fever এর কারণ দুটো Bacteria:

Salmonella Typhi - টাইফয়েড

Salmonella Paratyphi A & B - প্যারাটাইফয়েড

এরা আক্রমণ করলেই যে fever হবে বিষয়টা এমন না। তারা gut mucosa ক্রস করে যদি সিস্টেমে আসে, অর্থাৎ invasive salmonella হয় তবেই fever হবে। সব salmonella strain কিন্তু invasive না, যারা invasive তাদের এটাকের ১০-১৪ দিন পর সাধারণত জ্বর আসে, তাই এটাই তাদের incubation period.

ব্যাকটেরিয়া gut থেকে system এ এসে সংখ্যাবৃদ্ধি করে - হয় bacteraemia, আর এরপরই fever. ব্যাকটেরিয়ার সংখ্যা যত বাড়তে থাকে - জ্বর ও তত বাড়তে থাকে। আর এ কারণেই typhoid fever হয় step ladder প্যাটার্নের এবং continuous fever, অর্থাৎ জ্বর আস্তে আস্তে ৪-৫ দিন ধরে বাড়তে থাকে (insidious), আবার আস্তে আস্তে কমতে থাকে!

এই জ্বরে bacteraemia এত বেশি হয় যে neutrophil গুলো তাদের সাথে পেরে ওঠে না, ফলে neutrophil মরতে মরতে সংখ্যা কমতে থাকে - তাই রক্তে হয় neutropenia, আর পায়খানার সাথে যায় leucocytes. রোগের শুরুতে প্রথম সপ্তাহে আমরা তাই এসব symptoms পাবো, প্লাস CBC তে neutropenia পাবো, প্লাস যেহেতু bacteraemia যেহেতু blood culture পজিটিভ হবে!

প্রথম সপ্তাহ শেষে ব্যাকটেরিয়াগুলো রক্তে ঘুরতে ঘুরতে ক্লান্ত হয়ে যাবে, ফলে তৈরি হবে bacterial emboli - যারা superficial capillary ব্লক করে Rose Spot rash করবে, সাথে করতে পারে epistaxis.

যেহেতু ব্যাকটেরিয়ারা ক্লান্ত, তাই বিশ্রাম নিতে তারা তারপর আশ্রয় নেবে শরীরের বিভিন্ন জায়গায়, বিশেষ করে lymphoid tissue গুলোতে। lymphoid tissue সবচেয়ে বেশি থাকে intestine এ Peyer's patch ও lymphoid follicle হিসেবে। যেখানে ব্যাকটেরিয়া আশ্রয় নেওয়ার ফলে সেগুলো ফুলেফেঁপে উঠে। ileocecal junction এর lymphoid follicle গুলো ফুলে উঠায় পায়খানা আর সহজে বের হতে পারে না, হয় constipation.

কিন্তু ছোট শিশুদের ক্ষেত্রে lymphoid follicle গুলো ততটা developed না, তাই সেগুলো ফুলে উঠে constipation হওয়ার চান্স নাই, অর্থাৎ শিশুদের constipation হয় না। বড়দের constipation এর পর এবং শিশুদের শুরুতেই ব্যাকটেরিয়াগুলো intestinal mucosa কে নষ্ট করা শুরু করে, হয় mucosal ulceration - যার ফলে mucosa এর absorptive power ক্ষতিগ্রস্ত হয়, ফলে হল diarrhoea ও vomiting.

ডায়রিয়া শুরু হলে ব্যাকটেরিয়াগুলো পায়খানার সাথে বাইরে বের হতে শুরু করে, ফলে stool culture পজিটিভ হয়। আর এ কারণেই টাইফয়েডের শুরুর দিকে blood culture পজিটিভ হলেও, stool culture পজিটিভ হয় পরের দিকে, তারও বেশ পরের দিকে কিছু ব্যাকটেরিয়া urine এর সাথে বের হয় - হয় পজিটিভ urine culture.

mucosal ulceration খুব গভীর হলে হতে পারে intestinal perforation ও haemorrhage.

আমরা জানি spleen ও একটা lymphoid organ, তাই ব্যাকটেরিয়াগুলো সেখানেও যায় বিশ্রাম নিতে - হয় splenomegaly, হাত দিয়ে palpate করা যায়।

বিশ্রাম শেষ হলে দ্বিতীয় সপ্তাহের শেষের দিকে ব্যাকটেরিয়াগুলো তাদের পূর্ণ শক্তি নিয়ে সদলবলে বের হয় আবার সিস্টেমকে আক্রমণ করতে! ফলাফল ভয়াবহ, করে অসংখ্য titis - nephritis, myocarditis, cholecystitis, osteomyelitis, meningitis, etc. ফাইনালি coma & death!

এটা মনে করার কোন কারণ নেউ যে complication শুধু দ্বিতীয় সপ্তাহের শেষেই হবে। যদি প্রথম সপ্তাতেই bacteraemia মাত্রাতিরিক্ত হয়, complications তখনও হতে পারে!

তবে সুখের বিষয় হল, এতসব complications কিছুই হবে না যদি সময়মত রোগ ধরে চিকিৎসা করা যায়।

প্যারাটাইফয়েড কি?

টাইফয়েড এর মতই, শুধু পরিমাণে অল্প। যেমন- অল্প সময়ে প্রকাশ পায়, অল্প জ্বর, অল্প কমপ্লিকেশন, অল্প দিনে ভাল হয়। শুধু একটা জিনিস বেশি, আর তা হল Rose spot rash.

রোগ ধরবো কিভাব?

সেসব কিন্তু অলরেডি পড়া হয়ে গেছে!

sign symptoms কি থাকবে জেনেছি। খাবার দাবার পরিষ্কার পরিচ্ছন্নতার হিস্ট্রি নিতে পারি।

আর টেস্ট-

প্রথমে CBC, Blood Culture.

পরে Stool Culture.

তারও পরে প্রয়োজনে Urine Culture.

চিকিৎসা কি হবে?

অনেকেই যা দিয়ে শুরু করেন তা হল Ceftriaxone বা Cefotaxime. খুবই কার্যকর। Salmonella গ্রাম নেগেটিভ ব্যাকটেরিয়া, তাই শুধু গ্রাম নেগেটিভের বিরুদ্ধে কার্যকর এমন এন্টিবায়োটিকই যথেষ্ট, যেমন-

Chloramphenicol (আজকাল দেওয়া হয়না, bone marrow suppression, aplastic anaemia, hypersensitivity reaction করে)

Co-trimoxazole (এটাও আজকাল দেওয়া হয়না, sulphur আছে - hypersensitivity reaction করতে পারে)

Ampicillin (এটাও দেওয়া হয়না, আগে দেওয়া হত। দু একটা কোম্পানির আছে)

Ciprofloxacin (খুবই কার্যকর, কিন্তু ইচ্ছেমত খাওয়ায় অনেকের ক্ষেত্রেই resistant)

Azithromycin (Ciprofloxacin রেজিস্ট্যান্ট হলে এটা দেয়া হয়, তবে খুব একটা কার্যকর না, এটাও অনেকের resistant)

Cefixime (আজকাল বেশ ব্যবহার হচ্য়। injectable Ceftriaxone এর বিকল্প third generation cephalosporin এটি. orally দেয়া যায়। তবে মনে রাখতে হবে, Cefixime এর সাধারণ ডোজ 8mg/kg/day হলেও - enteric fever এ এর ডোজ 20mg/kg/day)

চিকিৎসা শেষে রোগী সুস্থ হলেও ৫% রোগীর ক্ষেত্রে বিশেষ করে যাদের cholecystitis ডেভেলপ করে তাদের GB এর মধ্যে Salmonella ঘাপটি মেরে বসে থাকে। যদিও রোগীর কোন ক্ষতি করে না, তবে তার পায়খানার সাথে অল্প অল্প করে বাইরে বের হতে থাকে। অর্থাৎ রোগী অন্যদের জন্য chronic carrier হিসেবে কাজ করে। এক্ষেত্রে resistance না থাকলে ১ মাসের জন্য ciprofloxacin দিলে ভাল ফল পাওয়া যায়, বা যেসব এন্টিবায়োটিক bile এ বেশি secretion হয় যেমন cefoperazone দিলে GB salmonella মারা যেতে পারে। এতেও কাজ না হলে cholecystectomy করতে হয়!

Prevention is better than Cure, তাই পরিষ্কার পরিচ্ছন্ন থাকতে হবে, ভালভাবে হাত ধুতে হবে, স্যানিটারি ল্যাট্রিন ব্যবহার করতে হবে, খাবার ঠিকভাবে রান্না করতে হবে, বিশুদ্ধ পানি পান করতে হবে, তবেই অনেক ভাল থাকা যাবে।

পাশাপাশি কিছু vaccine আছে যা ২ বছরের পর থেকে দেওয়া যায়। polio, influenza এর মত typhoid এর vaccine ও দু ধরণের - live & killed. একবার নিলে ২-৩ বছরের জন্য ভাল থাকা যায়। অনেক দেশেই টাইফয়েড নির্মূল হয়েছে, তারা আমাদের মত টাইফয়েড প্রবণ দেশে আসার আগে শরীরে vaccine দিয়ে আসে। কষ্ট করে এত কথা পড়ার জন্য ধন্যবাদ।

কাওসার

কে-৬৫