হাবিজাবি-৩৭১

#হাবিজাবি_৩৭১

#mistakes_in_chest_pain_and_cough

রোগীর বয়স ৪০। nondiabetic, normotensive, nonsmoker, nonalcoholic, BMI normal, কোনো significant family history নাই।

তার তীব্র বুকে ব্যথা। বুকের মাঝখানে ব্যথা। ব্যথাটা compressive না, বরং burning. ব্যথার সময় তার cough & breathlessness হয়। এই ব্যথাটা রাতে বেশি হয়, শোয়ার পর। ব্যথার সময় তার palpitation হয়। ব্যথার কোন radiation নাই। পানি খেলে ব্যথা কিছুটা কমে। এরকম ঘটনা ইদানিং প্রায়শই হচ্ছে।

রোগী এরকম সমস্যা দেখে পরিচিত মানুষের সাথে আলাপ করে। পরামর্শ অনুযায়ী ব্যথাটা হার্টের, তাই হার্টের ডাক্তার দেখাতে হবে। রোগী বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকের কাছে যান রাতে, ওইদিন দুপুরে খেয়ে শোয়ার পর তার তীব্র বুকে ব্যথা শুরু হয়, সাথে শ্বাসকষ্ট, বুক ধরফর। তার BP normal, sinus tachycardia. Precordium এ কিছু নাই, Chest clear. ECG, Echo, Troponin-I, CXR নর্মাল। তবুও রোগীকে Cardizem (Diltiazem) & Aspirin দেয়া হয়। বুকে ব্যথা, বুকে চাপ, শ্বাসকষ্ট হলে Nidocard spray. রোগীর শ্বাসকষ্ট কমার জন্য Inj. Depomed 40 IM stat. পাশাপাশি Bexitrol inhaler (Salmeterol +Fluticasone) & Trilock (Montelukast) দেয়া হয় শ্বাসকষ্টের জন্য। তার শ্বাসকষ্ট কাশি কিন্তু persisting না। যখন বুকে ব্যথা হয়, তখনই হয়। সাথে দেয়া হয় Amitriptyline & Omeprazole. এই চিকিৎসা চলতে থাকে।

কিন্তু রোগীর রোগের কোন উন্নতি নাই৷ বরং বুকে ব্যথা বাড়ছে, BP কমছে, বুকে ব্যথা হলে সে জিহবার নিচে Nidocard spray দিচ্ছে, তারপর বসা থেকে উঠে দাড়ালে মাথা ঘুরাচ্ছে। কাশিও বেড়েছে।

রোগীর details history নিলাম, examination করলাম। cardiac কিছু নাই, respiratory কিছু নাই, everything নর্মাল। প্রবলেম রোগীর history তে। রোগীর chest pain এর nature হলো burning, খাওয়ার পর শোয়ার পর বাড়ে, পানি খেলে কিছুটা কমে। রোগীর risk factor এর মধ্যে মাঝেমাঝে ব্যথার কিছু ওষুধ খেয়েছে ফার্মেসি থেকে - পরিশ্রমের পর গায়ে হাতে পায়ে ব্যথা হলে।

এবার আসল কথায় আসি। সব chest pain কিন্তু heart এর pain না। অনেক সময় Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) বা acid reflux এর pain এমনভাবে প্রেজেন্ট করে যে patient তো বটেই, আশেপাশের মানুষও cardiac pain ভেবে বসে।

কারণ reflux এর pain:

বুকের মাঝখানে হয়,

compressive বা burning type হতে পারে,

গলা ও চোয়াল পর্যন্ত উঠতে পারে,

খাওয়ার পর বাড়ে,

শোয়ার পর বাড়ে

anxiety create করে,

মানে textbook অনুযায়ী reflux pain - heart এর pain এর সাথে overlap করতে পারে।

এখন সমস্যা হলো, বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকের পরামর্শ মত Aspirin খেয়ে ফেলা!

Aspirin gastric mucosa এর protective barrier কমিয়ে দেয়, prostaglandin inhibition করে। ফলে acid related irritation আরো বাড়তে পারে। যার reflux বা gastritis already আছে, তার chest burning sensation - pain আরো তীব্র হয়, কাশি আরো শ্বাসকষ্ট বাড়ে। ওদিকে রোগীকে depomed (Methylprednisolone) injection দেয়া হইছে, এটা prstaglandin কে আরো inhibit করে - সমস্যা আরো বাড়ে।

আবার উল্টোটাও সত্যি। সব chest pain কে acid reflux ভেবে dismiss করাও বিপদজনক। কারণ true cardiac ischemia অনেক সময় gastric indigestion বা গ্যাসের ব্যথা হিসেবেও present করতে পারে।

তখন খেয়াল রাখতে হয় এটা,

exertional chest pain কিনা,

sweating আছে কিনা,

radiation to arm/jaw হয় কিনা,

cardiac breathlessness আছে কিনা - chest & precordial findings আছে কিনা, vitals কেমন,

রোগীর risk factor যেমন

diabetes, hypertension, dyslipidemia, smoking history আছে কিনা,

বয়স বেশি কিনা,

অর্থাৎ, অবশ্যই cardiac cause exclude করতে হবে।

Irrational ওষুধ প্রেসক্রাইভ করলে এভাবে Aspirin খেয়ে রোগীর gastrointestinal symptoms aggravate করবে। Diltiazem, Beta blocker, Nitroglycerin খেয়ে রোগীর hypotension, bradycardia, postural dizziness, fatigability, headache হবে। মনে রাখতে হবে heart & esophagus সামনে পিছনে থাকা anatomical neighbour. proper evaluation ছাড়া narrowed vision এ chest pain এর চিকিৎসা দিলে এমন neighbourhood dispute এর শিকার হতে পারে রোগী। এতে রোগীর উন্নতি না হয়ে অবনতি হবে, চিকিৎসা খরচ বাড়বে।

এই রোগীর কাশি কেন হয়?

কাশির জন্য চিকিৎসক তাকে Bronchodilator+Steroid inhaler, যে inhaler তার কাশি কমায়নি বরং steroid swallow induced GI symptoms বাড়িয়েছে; সাথে দৈনিক ১৭ টাকা দামের montelukast দিয়েছেন। তার respiratory system examination absolutely normal, obstructive airway disease এর typical history নাই। মূলত তার কাশি acid reflux এর জন্যই!

reflux হয়ে gastric content উপরে উঠে এসে esophagus পার হয়ে larynx, pharynx এমনকি microscopic amount এ airway পর্যন্ত পৌঁছাতে পারে - এটাকে বলা হয় microaspiration.

এতে হয়:

Laryngeal irritation,

Vocal cord inflammation,

Tracheobronchial irritation.

ফলাফল:

Dry cough,

Breathlessness

গলায় কিছু আটকে আছে বলে - globus sensation. এটাকে বলা হয়: Laryngopharyngeal reflux (LPR)

এছাড়া esophagus এ acid গেলে vagus nerve stimulate হয়। এর ফলে vagovagal reflex এর মাধ্যমে cough center trigger হয়। অর্থাৎ acid airway পর্যন্ত না গেলেও, শুধু esophagus এ acid exposure হলেই reflex cough হতে পারে।

কেন রাতে cough, breathlessness, chest pain বাড়ে?

কারণ:

শোয়া অবস্থায় reflux বাড়ে,

Gravity protection কমে যায়,

Salivary clearance কমে।

তাই তার কাশির জন্য কাশির সিরাপ, montelukast, inhaler প্রয়োজন নাই। বরং anti-reflux & acid suppressor ওষুধে এসব কাশি ভালো হয়ে যায়, বুকের ব্যথা ভালো হয়ে যায়। কিছু নিয়ম মানতে হয়।

রোগীকে দুটো টেস্ট দিই,

Upper GI endoscopy with CLO

USG of whole abdomen

Endoscopy তে:

Gastroesophageal reflux

Hiatus Hernia

Gastric erosion

CLO positive

তার বুকে ব্যথা ও কাশির কারণ পাওয়া গেল।

USG এ: Cholelithiasis

খাওয়ার পর gall bladder spasm হয়। phrenic nerve এই pain refer করে right shoulder, right upper back, right chest. এটাও তার chest pain এর একটা কারণ।

ফাইনালি তার হার্টের সমস্যা, লাংসের সমস্যার কারণ তার heart বা lungs না, বরং GI tract. my clinical suspicion is proven by investigations. রোগী ওসব ওষুধ ইনহেলার ছাড়াই এখন chest pain & cough মুক্ত আছে, মানছে কিছু বিশেষ নিয়ম কানুন, Alhamdulillah.

কাওসার

কে-৬৫