#হাবিজাবি_২৭
মেডিসিন হল শার্লক হোমসের রহস্যের মত, সমুদ্র থেকে আতিপাতি করে ক্লু খুঁজে খুঁজে গোলকধাঁধা মিলানো। এটা কঠিন, কিন্তু মিলাতে পারলে মজার। সমুদ্র যাত্রা শুরু হল, আমার ডুবে যাওয়ার সম্ভাবনা সমূহ, তবুও চেষ্টা...
পুরুষ রোগী। বয়স ৪৫। সমস্যাঃ
শরীর দূর্বল।
খাওয়ার রুচি একদমই কম।
বমি ভাব, বমি।
ওজন কমে যাচ্ছে। কতটুকু কমছে ঠিক করে বলতে পারছে না। যদিও দেখে খুব চিকন মনে হয় না।
গায়ে অল্প অল্প জ্বর সব সময়ই থাকে।
সবগুলো সিম্পটমই কয়েক মাস ধরে।
পরীক্ষা করে গুরুত্বপূর্ণ যা পাওয়া গেল তার মধ্যে BP টাই শুধু বেশি, 170/100 mmHg.
আগের কোন রোগ ব্যাধি সম্পর্কে জিজ্ঞাসা করা হলেও, সে তেমন কিছু দিল না তখন।
সিম্পটম এনালাইসিসঃ
যদি আমি 1, 2, 3, 4 সিম্পটম নিয়ে চিন্তা করি তবে প্রথমেই GIT মাথায় আসে।
তাই USG করতে দেয়া হল,
USG: Grade 2 fatty change liver with hepatomegaly.
Minimally enlarged prostate.
যদিও এক সিটিং এর BP বেশি দেখে HTN ডায়াগনোসিস করা যায় না। তবুও BP বেশি তাই ECG, lipid profile, S. Creatinine করতে দেয়া হল,
ECG: নর্মাল।
Lipid profile: Dislipidemia, moderate
S. Creatinine: 1.50 (একটু বেশি)
Low grade fever তাই CBC with ESR দেয়া হল,
CBC: Neutrophilic leukocytosis
WBC: 18, Neutrophil: 12
Thrombocytosis: 640
ESR: 119
ESR বেশি! আর আগে অল্প জ্বর বলেছিলো, আবার ভাল করে TB এর হিস্ট্রি নেয়া হল। আশেপাশে জানা মতে কারো নাই। তবে তার ছিল!
বয়স যখন আঠারো তখন হয়েছিল, ট্রিটমেন্টও নিয়েছিলো, ভাল হয়েছিল। এখন কাশি কফের কোন হিস্ট্রি নাই। আগের সব রিপোর্টের চিন্তা আপাতত বাদ দিয়ে TB চিন্তা করে একটা CXR দেয়া হল,
CXR: নর্মাল।
PTB বাদ দিয়ে অন্য TB মাথায় রাখা হল। আপাতত TB এর চিন্তা পাশে রেখে বাকি রিপোর্টগুলোর রেজাল্ট দেখে এক এক করে সামনে আগানো যায়,
Fatty liver disease:
কারণ হিসেবে চিন্তা করলে প্রথমে Alcoholic liver disease
আমাদের দেশে খুবই uncommon. রোগীকে কনভিন্স করে বারবার জিজ্ঞাসা করার পরও এমন কোন হিস্ট্রি সে দেয়নি।
এরপর Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
তার food habit নর্মাল। তেল চর্বি মাংস বরাবরই কম খায়। Metabolic syndrome আছে কিনা দেখতে 2HAB দেয়া হল,
2HAB: IGT
NAFLD, লিভারের কার্যক্রম কেমন দেখতে SGPT,
SGPT: নর্মাল
Thrombocytosis কে reactive মনে হচ্ছে, বিভিন্ন infection ও inflammation এও হয়।
Leucocytosis দেখে, যদিও কোন typical symptom দিচ্ছে না, তারপরেও BP বেশি, অল্প অল্প জ্বর, তাই একটা Urine R/E দেয়া হল। এতে লাভ দুটো, একঃ BP বেশি - প্রোটিন যাচ্ছে কিনা দেখা,
দুইঃ অল্প জ্বর - UTI আছে কিনা দেখা।
Urine R/E:
Pus cell: 10-15
Albumin: +++
Sugar: +
NAFLD ও Dyslipidaemia এর কারণ অনুসন্ধানে TFT (TSH, FT4)
সাথে Uric acid, কারণ এক্সেস Uric acid NAFLD ডেভেলপ করতে সাহায্য করে। S. Creatinine যেহেতু বেশি সেহেতু Uric acid কিডনি ফাংশন কেমন সেটা দেখতেও আরো সাহায্য করবে।
TFT:
TSH: 14, বেশি।
FT4: নর্মাল
Uric acid: বেশি, 9
সব মিলিয়ে প্রথম থেকে এখন পর্যন্ত investigation এ গুরুত্বপূর্ণ যা যা পাওয়া গেল,
USG: Grade 2 fatty change liver with hepatomegaly.
Minimally enlarged prostate.
Lipid profile: Dislipidemia, moderate
S. Creatinine: 1.50
CBC: Neutrophilic leukocytosis
WBC: 18, Neutrophil: 12
Thrombocytosis: 640
ESR: 119
Urine R/E:
Pus cell: 10-15
Albumin: +++
Sugar: +
TSH: 14
সাথে হিস্ট্রি হিসেবেঃ Previous PTB
এক্সামিনেশনেঃ BP 170/110 mmHg
এখন যদি সমষ্টিগত চিন্তা করি তাহলে এক রকম, আলাদাভাবে চিন্তা করলে ভিন্ন রকম আসে।
প্রথমে যে চিন্তাটা আসে সেটা extrapulmonary TB.
GIT symptoms বেশি তাই intestinal TB মাথায় রাখা যায়, কিন্তু bowel habit নর্মাল, right iliac region এ কোন pain নাই, কোন palpable mass নাই, USG তেও কিছু ছিল না।
এরপর আসে genitourinary TB. সম্ভাবনা অনেক, সাধারণত primary TB এর 5-25 বছর পর এটা হয়, সেই হিসেবে তার বয়সের বিষয়টা মিলে যায়।
মাঝে একটা Urine C/S করতে দেয়া হল UTI চিন্তা করে। সেখানে কোন growth নাই। রিসেন্ট antibiotic খাওয়ার কোন হিস্ট্রি নাই, অর্থাৎ Urine R/E এর pus cell গুলো sterile pyuria ইন্ডিকেট করে Urine C/S রিপোর্ট অনুযায়ী. এটাও genitourinary TB চিন্তা করতে উদ্বুদ্ধ করে করে কারণ এতে sterile pyuria থাকে।
এখন একটা ছোট টেস্ট করে দেখা যায় tuberculin test. প্লান রাখা হল।
পুরোপুরি কনফার্ম হতে urine culture in Lowenstein-Jensen media, অনেক বেশি সময় লাগে, 6-8 weeks.
বিকল্প হিসেবে BACTEC media, তুলনামূলক কম সময় লাগে, 2-3 weeks, একটু খরচ বেশি।
TB এর বাইরে দ্বিতীয় যে চিন্তা মাথায় আসে সেটা TSH বেশি দেখে,
Subclinical hypothyroidism
with metabolic syndrome
এটা মনে রাখা ভাল subclinical hypothyroidism এর সাথে এই metabolic syndrome ডেভেলপ করার সম্ভাবনা অনেক বেশি। এটা নিশ্চিত না, দুটো একটার পর একটা হতে পারে sequelae হিসেবে, আবার আলাদা আলাদাও হতে পারে।
দুটো একসাথে এভাবে ব্যাখা করা যায়, hypothyroidism এর জন্য তার glucose ও lipid ঠিকমত metabolism হচ্ছে না,ফলে IGT হবে ও dislipidemia হচ্ছে, যা রোগীর আছে।
আর metabolic syndrome হলে NAFLD থাকে যা রোগীর আছে।
IGT এর জন্য microscopic proteinuria, glycosuria থাকে, যা রোগীর আছে।
আবার metabolic syndrome এ BP বেশি থাকে, সেটাও রোগীর আছে।
কিন্তু uric acid এত বেশি কেন?
kidney এর কোন জটিলতা কিনা, বা genitourinary TB.
আবার hypothyroidism এও renal flow কমে গিয়ে uric acid, creatinine বাড়তে পারে।
তাহলে আল্টিমেটলি যদি চিন্তা করি, তাহলে আপাতত আমার,
Dx: subclinical hypothyroidism with metabolic syndrome with NAS.
ট্রিটমেন্ট হিসেবে,
★ levothyroxine - চলবে, follow up.
এতে TSH কমতে পারে, FT3 ফাংশন বাড়তে পারে - glucose ও lipid মেটাবলিজম বাড়তে পারে - dislipidemia ও IGT কারেকশন হতে পারে - fatty change কমতে পারে - renal blood flow ও মেটাবলিজম বেড়ে uric acid ও creatinine কমতে পারে - weakness কমতে পারে।
কিন্তু pus cell কে চিন্তায় রেখে - UTI. নিশ্চিত না, তবুও a course of
★ Ciprofloxacin - ১৪ দিন।
আবার BP মাপার পরামর্শ দেয়া হইছে, সাথে urine R/E তে protein +++ দেখে দেয়া হয়েছে,
★ ARB - চলবে, follow up.
UTP 24 hr is in plan.
সব মিলিয়ে এই তিনটা ওষুধ।
fatty change নিয়ে আপাতত চিন্তিত না, যেহেতু SGPT নর্মাল। তাই এটা NAS - Non alcoholic steatosis.
SGPT বেশি থাকলে NASH - Non alcoholic steato hepatitis. সেরকম কিছু হলে liver biopsy করে দেখতে হয়, it's also in plan!
Extrapulmonary TB; সাথে low grade fever, leucocytosis তাই leukaemia ও চিন্তার এককোণে DD হিসেবে রেখে আপাতত ফলোআপ। prostate কিছুটা enlarged TB এর জন্যও হতে পারে, আপাতত এটা নিয়ে চিন্তা বাদ। রোগীও কিছু দিন পর আরো কিছু টেস্ট করতে সক্ষম হবে, TB হাসপাতালে যাওয়ার পরামর্শ দেয়া হইছে।
এগুলো ছাড়াও আরো অনেক DD আছে, অনেকের চিন্তার গভীরতা আরো অনেক বেশি, ধাঁধা মিলাতে সুচিন্তিত মন্তব্যের দ্বার খোলা। ধন্যবাদ।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
