#হাবিজাবি_২৭৪
২৩ বছর বয়সী female patient. পেশায় চিকিৎসক। তার ২ দিন ধরে জ্বর। ১ম দিন 102°F, ২য় দিন 106°F! High grade fever, সাথে Vomiting for several episodes.
এটুকু শুনে আপাতত যা মনে হল,
Dengue (Dengue season চলছে)
Enteric fever
UTI (female patient, যদিও urinary কোন symptoms নাই)
এসব চিন্তা করে ৩টি tests করতে বললাম,
CBC
Urine R/E
Dengue NS1 antigen
NS1 positive
Urine R/E তে 5-7 pus cell, protein trace
Day 2 তে CBC,
Leucocytes: 3500
Neutrophil: 80%
Lymphocyte: 13%
রোগীর Leucopenia, কিন্তু Neutrophil percentage ভাল, দু'য়ে মিলে Enteric fever আপাতত বাদ, কারণ Salmonella infection এ সাধারণত Neutropenia থাকে - থাকে relative lymphocytosis.
বাকি সম্ভাবনা বাদ দিয়ে আপাতত Dx: Dengue fever (Classical)
Paracetamol tablet, Tepid sponging এ রোগীর জ্বর কমছিলো না। IV paracetamol এ জ্বর কমে। আবার বেড়ে হয় 105°F!
রোগীর BP বরাবরই ভাল ছিল।
Day 4 এ repeat CBC
Leucocytes: 3000 (Day 2 তে 3500)
Neutrophil: 60% (Day 2 তে 80%)
Lymphocyte: 34% (Day 2 তে 13%)
অর্থাৎ দেখা যাচ্ছে, রোগীর Leukocyte & Neutrophil কমছে, বাড়ছে Lymphocyte percentage.
Hct: 32.8% (Day 2 তে 33.8%)
Platelet: 1,00,000 (Day 2 তে 1,50,000)
সব মিলিয়ে অনুমেয় Dengue জ্বরের বিরুদ্ধে মূল fight শুরু হয়েছে, তাই Lymphocyte percentage বাড়ছে, কমছে platelet.
Hct বাড়েনি, BP ভাল, অর্থাৎ আপাতত তার plasma leakage নেই।
কিন্তু যা নিয়ে আমি একটু চিন্তিত ছিলাম তা হল Leucopenia, যা আরো কমে যায় কিনা। আমার আশংকাকে সত্যি প্রমাণ করে Day 5 সকালে যা হল,
Leucocytes: 2000 (Day 4 এ 3000)
Neutrophil: 54% (Day 4 এ 60%)
Lymphocyte: 40% (Day 4 এ 34%)
অর্থাৎ, আগে শুধু Leucopenia ছিল, কিন্তু এখন হচ্ছে Neutropenia. অন্যদিকে virus এর বিরুদ্ধে fight করতে বেড়ে যাচ্ছে Lymphocyte percentage.
Hct: 30.9%
Platelet কমে: 45,000
Day 5 রাতের রিপোর্টে,
Leucocytes: 1800 (সকালে 2000)
Neutrophil: 46% (সকালে 54%)
Lymphocyte: 50% (সকালে 40%)
Hct: 33.1% (সকালে 30.9%)
Platelet: 26,000 (সকালে 45,000)
এই Day 5 এ রোগীর abdominal pain ডেভেলপ করে। Day 6 এর সকালে SGPT করে দেখা যায়: 296 (Day 4 এ যা ছিল 30)! রোগীর acute Hepatitis ডেভেলপ করেছে। এই Hepatitis কি Dengue virus directly করেছে, না exaggerated immune response to virus এর জন্য হচ্ছে সেটাই এখন প্রশ্ন। এই প্রশ্নের উত্তর পাওয়া গেল Day 6 সকালের CBC রিপোর্টে,
Leucocytes: 3700 (Day 5 রাতে 1800)
Neutrophil: 24% (Day 5 রাতে 46%)
Lymphocyte: 71% (Day 5 রাতে 50%)
ESR বেড়েঃ 65 (Day 5 রাতে ছিল মাত্র 15)
অর্থাৎ রোগীর immunity exaggerated immune response দেখাচ্ছে against the virus, তাই ESR বেড়ে গেছে, Leukocyte count বেড়েছে - Lymphocyte percentage বেড়ে 71%, তাই হচ্ছে Hepatitis.
একদিকে Hepatitis, অন্যদিকে Neutropenia (absolute Neutrophil count 888), count 500 এর নিচে গেলে হবে severe Neutropenia, আর এই অবস্থায় ঝুঁকি থাকে secondary bacterial infection with neutropenic sepsis হওয়ার। যদিও Dengue তে এটি uncommon presentation, যা এই রোগীর হচ্ছে।
Hct: 35.7% (Day 5 রাতে 33.1%)
Platelet: 30,000 (Day 5 রাতে 26,000)
Day 6 এর complicated সকাল শেষে Day 6 এর রাতের CBC তে,
Leucocytes: 3710 (সকালে 3700)
Neutrophil: 26% (সকালে 24%)
Lymphocyte: 68% (সকালে 71%)
কিন্তু SGPT বেড়েঃ 1162 (যা আগে ছিল 296)!
Hepatitis progress করছে।
কিন্তু, Day 7 সকাল,
Leucocytes: 3300
Neutrophil: 34%
Lymphocyte: 63%
উন্নতির দিকে
Day 7 রাত,
Leucocytes: 3490
Neutrophil: 40%
Lymphocyte: 57%
আরো উন্নতির দিকে
Day 8 সকাল,
Leucocytes: 5520
Neutrophil: 49%
Lymphocyte: 45%
আরো আরো উন্নতির দিকে, অর্থাৎ যুদ্ধ প্রায় শেষের দিকে! virus এর বিরুদ্ধে যুদ্ধকালীন সময়ে Neutrophil:Lymphocyte ratio কম ছিল, আজ এই Day 8 এ এসে ratio বেড়েছে - a good sign.
Day 8 রাত,
Leucocytes: 5990
Neutrophil: 51%
Lymphocyte: 42%
inflammatory markers ও কমে আসছে।
এই case scenario টি গত সপ্তাহের। আমার এক পরিচিত রোগীর। শেয়ার করার কারণ,
Dengue virus infection এ Neutropenia, এমনকি Severe Neutropenia হতে পারে, এবং এই অবস্থা থাকতে পারে ১-২ দিন। এটি দেখে ভয়ের তেমন কোন কারণ নেই, কারণ Neutropenia হলেও এখানে bacterial infection risk কম, কিন্তু এমন neutropenic অবস্থায় hospitalized রোগীদের ক্ষেত্রে proper isolation & hygiene maintain করাটা গুরুত্বপূর্ণ to avoid superinfection.
Neutrophil: Lymphocyte ratio বেশি কমলে অনুমান করতে হবে, সামনের দিনে exaggerated immunological complication যেমন Hepatitis হতে পারে, তবে সাময়িক। এই অবস্থায় fever থাকলেও অতিরিক্ত Paracetamol ব্যবহারে সতর্ক থাকতে হবে, অনেক সময় শুধু tepid sponging যথেষ্ট fever কমানোর জন্য। SGPT মনিটর করতে হবে।
Thrombocytopenia দেখে অনেকে দুইটা কাজ করে, যে দুটোই সাধারণত ভুল!
একঃ Platelet transfusion দেয়। প্রয়োজন নেই। রোগীর external or internal bleeding হয়ে Hct কমলে তখন প্রয়োজনে Whole blood দিতে হবে, কিন্তু definite indications ছাড়া শুধুমাত্র thrombocytopenia দেখে Platelet transfusion প্রয়োজন নেই।
দুইঃ platelet count বাড়াতে Eltrombopag (ETP tablet) দেয়। এটিও প্রয়োজন নেই। ETP Hepatotoxicity করে। Dengue রোগীর Liver এমনিতেই Dengue Hepatitis ও Paracetamol toxicity ঝুঁকিতে থাকে, আর এই অবস্থায় ETP দিলে Hepatitis বাড়তে পারে।
কাওসার
কে-৬৫