#হাবিজাবি_৩৭৭
ডেলিভারির ৭ দিন আগে Enoxaparin বন্ধ to avoid excessive bleeding? নাকি রোগীকে thrombosis এর দিকে ঠেলে দেওয়া?
একজন pregnant রোগী। যার Systemic Lupus Erythematosus (SLE) এবং Secondary Antiphospholipid Syndrome (APS) নামক মারাত্মক rheumatological রোগ আছে। অর্থাৎ তিনি এমন একজন রোগী, যার শরীরে স্বাভাবিক মানুষের তুলনায় রক্ত জমাট (thrombosis) বাঁধার ঝুঁকি অনেক বেশি। পাশাপাশি pregnancy নিজেই একটি hypercoagulable state। এমন রোগীর হিস্ট্রি থাকে recurrent pregnancy loss due to thrombosis. এটি প্রতিরোধেই তাকে দেওয়া হয়েছে চামড়ার নিচে প্রতিদিন Enoxaparin (Low Molecular Weight Heparin) injection.
কিন্তু Madam হঠাৎ বলে দিলেন 'ডেলিভারির ৭ দিন আগে Enoxaparin বন্ধ!' bleeding risk বিবেচনায় এটা শুনতে নিরাপদ মনে হতে পারে। কিন্তু প্রশ্ন হলো, evidence based medicine এ এর যৌক্তিকতা কোথায়?
APS ফিমেল রোগীর সবচেয়ে বড় শত্রু কী?
Thrombotic morbidity:
Deep Vein Thrombosis (DVT)
Pulmonary Embolism (PE)
Stroke
Obstetric morbidity:
Placental thrombosis
Recurrent miscarriage
Intrauterine fetal death
অর্থাৎ anticoagulation Enoxaparin বন্ধ মানে শুধু মায়ের নয়, শিশুরও ঝুঁকি বৃদ্ধি।
Enoxaparin-এর Half-life কত?
Therapeutic dose Enoxaparin-এর elimination half-life প্রায় ৪–৭ ঘণ্টা, average এ ৬ ঘন্টা। এবং এতে anti-Xa activity সাধারণত
১২–২৪ ঘণ্টার মধ্যে উল্লেখযোগ্যভাবে কমে যায়। তাই আন্তর্জাতিক গাইডলাইনগুলো বলে?
Planned delivery হলে,
Prophylactic LMW Heparin: ডেলিভারির প্রায় ১২ ঘণ্টা আগে বন্ধ। যাদের obstetric morbidity আছে তাদের prophylactic অর্থাৎ low dose LMW Heparin দেয়া হয়।
Therapeutic LMW Heparin: ডেলিভারির প্রায় ২৪ ঘণ্টা আগে বন্ধ। যাদের thrombotic morbidity আছে তাদের therapeutic অর্থাৎ high dose LMW Heparin দেয়া হয়।
এই ১২ থেকে ২৪ ঘন্টা পর neuraxial anesthesia বা surgery নিরাপদভাবে করা যায়।
এই APS রোগী Prophylactic dose LMW Heparin পাচ্ছিলো। তাই তার LMWH Enoxaparin সিজারের ১২ ঘন্টা আগে বন্ধ করলেই হলো।
তাহলে ৭ দিন আগে কেন বন্ধ করতে বলা হলো?
Latest guideline ভিত্তিক obstetrics, maternal & fetal medicine, rheumatology কিংবা hematology তে APS রোগীর Enoxaparin ৭ দিন আগে বন্ধ করার কোনো রুটিন সুপারিশ নেই। বরং এত দীর্ঘ anticoagulation free interval তৈরি করলে thrombotic complications হতে পারে। কারণ,
প্রথম ২৪ ঘণ্টা পরই anticoagulant effect প্রায় শেষ।
অর্থাৎ পরবর্তী ৬ দিন রোগী কার্যত anticoagulation ছাড়া থাকছেন। এই ৬-৭ দিনে কী হতে পারে?
যা হওয়ার কথা নয়, সেগুলোই হতে পারে:
১. DVT
পায়ে ব্যথা
ফুলে যাওয়া
২. Pulmonary Embolism
হঠাৎ শ্বাসকষ্ট
বুকে ব্যথা
অক্সিজেন কমে যাওয়া
এমনকি মৃত্যু
৩. Placental thrombosis
Placenta তে রক্তপ্রবাহ কমে যাওয়া
Fetal distress
IUD
৪. Stroke
কেউ কেউ ভাবেন, Enoxaparin চালালে delivery তে bleeding হবে। কিন্তু evidence কী বলে?
Guideline ভিত্তিক timing মেনে ১২ থেকে ২৪ ঘণ্টা আগে LMWH বন্ধ করলে major bleeding risk সাধারণত গ্রহণযোগ্য পর্যায়ে থাকে। তাই bleeding এর ভয় দেখিয়ে ৭ দিন anticoagulation বন্ধ রাখা অধিকাংশ ক্ষেত্রে evidence based practice নয়।
আন্তর্জাতিক গাইডলাইনগুলো যদি দেখি,
American College of Obstetricians and Gynecologists
Planned induction বা cesarean section এর আগে LMW Heparin সাধারণত ১২-২৪ ঘণ্টা বন্ধ রাখার পরামর্শ দেয়।
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
APS pregnancy তে anticoagulation delivery-এর খুব কাছাকাছি সময় পর্যন্ত চালিয়ে যাওয়ার সুপারিশ করে।
American Society of Hematology
থ্রম্বোসিস ঝুঁকি ও bleeding risk-এর মধ্যে ভারসাম্য রেখে shortest necessary interruption এর কথা বলে।
তাহলে কী করা উচিত?
প্রত্যেক রোগী আলাদা। কিন্তু সাধারণভাবে:
Delivery plan আগে থেকে করা।
Induction/Cesarean এর তারিখ নির্ধারণ।
Therapeutic LMWH হলে প্রায় ২৪ ঘণ্টা আগে বন্ধ।
Prophylactic LMWH হলে প্রায় ১২ ঘণ্টা আগে বন্ধ।
প্রয়োজন হলে multidisciplinary discussion (Obstetrician + Rheumatologist + Internist + Hematologist).
Delivery'র পর যত দ্রুত নিরাপদ anticoagulation পুনরায় শুরু।
prophylactic Enoxaparin এর সাথে low dose Aspirin থাকে এসব ক্ষেত্রেই। এই low dose Aspirin বন্ধ করতে বলা হয় না, it will be continued as before, কেউ কেউ ডেলিভারির দিন বন্ধ রাখেন।
৭ দিন আগে কি কিছু বন্ধ করতে হয় কখনো?
হয়, যেমন অন্য কোন রোগী Warfarin পায়, তার কোন elective surgery হবে। তার ক্ষেত্রে এই Warfarin অন্তত ৫ দিন আগে বন্ধ করতে হয়। এই ৫ দিনের হিসাবটাও Warfarin এর half life থেকে আসছে। warfarin এর maximum half life প্রায় ৬০ ঘন্টা, সেই হিসেবে Warfarin effect nil হতে প্রায় ৫ দিন সময় লাগে, তাই ৫-৭ দিন আগে এটা বন্ধ করতে হয়। শুধু তাই নয়, Warfarin বন্ধ রাখার ৫-৭ দিন পর সার্জারির আগে রোগীর PT INR করে দেখা হয় সেটা ঠিক আছে না বেশি আছে। ঠিক থাকলে ভালো, বেশি থাকলে সেটা কারেক্ট করতে দেয়া হয় Vitamin K কারণ Warfarin হলো Vitamin K antagonist.
এখন এই যে সার্জারির ৫-৭ দিন আগে Warfarin বন্ধ করে দিলেন, এই ৫-৭ দিনের মধ্যে যদি তার কোন thrombotic complications ডেভেলপ করে। যেমন একজন metalic cardiac valve replacement এর রোগী prophylactic Warfarin পাচ্ছে, তার কোন invasive procedure এর ৫-৭ দিন আগে Warfarin বন্ধ করে দেয়া হয় এবং এই ৫-৭ দিন Warfarin এর বিকল্প সাপোর্ট হিসেবে prophylactic Enoxaparin দেয়া হয়, যা আবার উপরের নিয়মে operation এর ১২-২৪ ঘন্টা আগে বন্ধ করতে হয়।
Warfarin & Heparin এর Half life এর উপর নির্ভর করে তাদের দিনের হিসাবের সম্পর্ককে কেন্দ্র করে তাদের মাঝে bridging therapy নামে একটি বিষয় আছে! bridging therapy আবার কী জিনিস?
ধরুন, কোন রোগীর immediate anticoagulation লাগবে। তাকে শুধু warfarin শুরু করে লাভ নাই, কারণ এটা কাজ করবে ৫-৭ দিন পর। তাই এই সময়ের support হিসেবে দেয়া হয় Heparin, যা ৫-৭ দিন পর withdraw করা হয় যখন Warfarin কাজ করা শুরু করে। এটাই হলো bridging therapy.
high risk APS রোগীর মূল anticoagulant ই হলো life long Warfarin. কিন্তু Pregnancy তে Warfarin strongly contraindicated, কারণ, এটা placenta cross করে fetus এ যায় - করতে পারে Fetal warfarin syndrome (Warfarin embryopathy) - impaired organogenesis. এটা first trimester হয়। আর এরপরের trimester এ Warfarin যায় Foetus এর brain এ, করতে পারে fetal intracranial hemorrhage & other related complications. এই জন্য APS lady যখনই pregnancy plan করবে তখনই Warfarin বন্ধ করবে, বা যখন বুঝবে conceive করেছে - তখন সাথে সাথে stop Warfarin & start LMW Heparin. এরপর পুরো pregnancy period indication অনুযায়ী prophylactic বা therapeutic dose এ LMW Heparin চালাবে, আর ডেলিভারির আগ মুহূর্তে উপরে বর্ণিত নিয়মে বন্ধ করবে। ডেলিভারির পর আর কোন immediate bleeding risk না থাকলে LMW Heparin restart করবে, চালাবে আরো post partum ৬ থেকে ১২ সপ্তাহ। তারপর আবার oral Warfarin lifelong except subsequent pregnancy.
অনেকের মনে প্রশ্ন জাগতে পারে, এই oral Warfarin & subcutaneous Heparin interchange করার কি দরকার, সারা বছর subcutaneous Heparin নিলেই তো হয়?
সারা বছর Heparin নেয়ার অনেক ঝামেলা আছে। Pregnancy তে ২৮০ দিন APS mother কে যে Heparin দেয়া হয় এটা তার জন্য কষ্টকর, বাচ্চার কথা চিন্তা করে সে এই কষ্ট সহ্য করে। LMW Heparin হলো subcutaneous injection, এতে injection site pain & bruising হতে পারে। নিজে নিতে পারে না অনেকেই, অন্যকে দিয়ে দিতে হয়। কারো কারো HIT (heparin induced thrombocytopenia) হয়, দীর্ঘদিন নিলে হতে পারে Osteoporosis. এ এসব ঝামেলা নাই। Warfarin ট্যাবলেট হওয়ায় মুখে খাওয়া সহজ। এছাড়া Warfarin 5 mg এর দাম মাত্র ৩ টাকা! অন্যদিকে LMW Heparin 40 mg প্রায় ৪৫০ টাকা, 60 mg প্রায় ৬৫০ টাকা। এছাড়া Warfarin দিলে monitor করতে হয় PT (Prothrombin time) যা Heparin monitoring এর test APTT এর চেয়ে সস্তা। এই সব মিলিয়ে high risk APS রোগী life long Warfarin পাবে except her Pregnancy periods. Warfarin এর কিছু drug drug interaction আছে, hepatic microsomal enzyme inhibitor drugs গুলো avoid করতে হয়, avoid করতে হয় grapefruit, cranberry & dark green leafy vegetables.
এসব anticoagulant পাওয়া রোগীর operative & invasive procedures এ surgeon দের মূল ভীতি bleeding. bleeding prevention এ কিছু precaution নিতে হবে এই যা। PT, APTT দেখে নিতে হবে, bleeding হয়ে hemodynamically instability হওয়ার সম্ভাবনা থাকলে adequate blood transfusion preparation রাখতে হবে। এই সব রোগীর thrombosis is riskier than bleeding. তাই half life হিসাব করে এবং risk benefit ratio চিন্তা করে high risk APS রোগীকে সঠিক সময়ে pre-procedure anticoagulant বন্ধ করার পরামর্শ দিতে হবে। ধন্যবাদ।
কাওসার
কে-৬৫
