#হাবিজাবি_১৮২
#ইসিজি_পর্ব_১
মি. ওয়াটসন, বয়স পঞ্চাশের কাছাকাছি, ক'দিন ধরে তার প্রায়ই মাথাধরা থাকে, মাঝেমাঝে হয় মাথাব্যথা। অল্পতেই হাঁপিয়ে যান, ভারী কোন কাজ করলে শুরু হয় শ্বাসকষ্ট।
মি. ওয়াটসনের পুরাতন সমস্যা বলতে HTN আছে, তাও প্রায় ১০ বছর হলো। ওষুধে অনিয়মিত, মাঝেমধ্যে খান! primary HTN, কারণ তার ভাষ্যমতে ও পুরাতন কিছু রিপোর্টে যা পাওয়া গেল তাতে normal Renal function, সাথে normal Adrenal & Thyroid function.
primary HTN হিসেবে, আর অন্য কোন cardiovascular disease না থাকায়, তার বয়স অনুযায়ী চিকিৎসা হতে পারতো ACEi/ARB. কিন্তু কি জানি কোন কারণে তার শুরুতেই দেয়া হয় Beta Blocker! এটা অবশ্যই ভুল ছিল, যে ভুল এখনো অনেকে করে।
ডা. শার্লক হোমস চুপচাপ চেয়ারে বসা তখন। আর তখনই সেখানে মি. ওয়াটসনের প্রবেশ। হিস্ট্রি শোনা শেষে তার Pulse, BP দেখা হল। Pulse 80 beat/min, BP 160/100 mmHg. Pulse regular, Volume ভাল. Precordial examination মনে হল apex beat টা heaving, আর S4 (fourth heart sound) শোনা যায়, একে তো স্বল্প অভিজ্ঞতা - আর অন্যদিকে Stethoscope বেশি ভাল না, তা ব্যাপারটা নিশ্চিত হওয়া গেল না। কিন্তু কোন murmur নেই। Chest clear, নেই কোন basal crepitation.
যাই হোক, হিস্ট্রি শুনে ও BP দেখে এটা অনুমান করা যায় সমস্যাটা হয়তো Heart এ, তাই শুরুতে যা করা হল তা ECG.
ECG দেখার আগে, ডা. শার্লক হোমসের মাথায় তখন যেসব চিন্তা ঘুরপাক খাচ্ছিলো তা হল,
মি. ওয়াটসন HTN এর রোগী, ওষুধ খান না নিয়মিত। systemic HTN এর বিরুদ্ধে blood pump করতে যেয়ে তার left ventricle এর উপর বেশ ধকল গেছে। আর left ventricle সেই ধকল সামলাতে নিজের শরীরটাকে করেছে মোটাসোটা - অর্থাৎ তার হতে পারে left ventricular hypertrophy (LVH)!
আর এই চিন্তায় প্রভাব বিস্তার করেছে ওই যে কেমন যেন একটু S4 শুনা যায় - atria যখন stiffed (hypertrophied) left ventricle এর বিরুদ্ধে contract করে তখনই সাধারণত S4 শুনা যায়। আর heaving apex beat পাওয়া যায় pressure overload হলে। হিসাবটা এভাবে মনে রাখা যায়, VT-PH
VT: V - Volume overload, আর এতে পাওয়া যায় T - Thrusting apex beat.
PH: P- Pressure overload, আর এতে পাওয়া যায় H - Heaving apex beat.
এই রোগীর heaving apex beat পাওয়া যায়, অর্থাৎ pressure overload. এখন এই pressure overload যে শুধু systemic HTN এর জন্যই হবে তা কিন্তু না, হতে পারে অন্য কারণেও। যেমন ধরুন তার Aortic stenosis আছে, আর এই stenosed aortic valve এর বিরুদ্ধে left ventricle contract করছে, তখনও কিন্তু pressure overload হবে। তাই সহজে এভাবে মনে রাখা যায়,
Stenosis - দরজা বন্ধ। left ventricle কে তাই বেশি pressure দিয়ে দরজা খুলতে হবে - অর্থাৎ pressure overload. আর left ventricle যেহেতু systole এর সময় দরজা খুলার চেষ্টা করে তাই একে systolic overload ও বলে।
আর এর উল্টোটা যেমন,
Regurgitation - দরজা loose! হার্টের দরজাগুলো সাধারণত একমুখী হয়, অর্থাৎ শুধু যাবে কিন্তু ফিরে আসবে না। কিন্তু regurgitation হলে ব্লাড ফিরেও আসে। অর্থাৎ left ventricular contraction এর সময় Aortic valve দিয়ে যে stroke volume বের হয়, Aortic valve লুজ থাকায় তার কিছুটা আবার back flow করে left ventricle এ ফিরে আসে। আর এতে left ventricle এর after load বেড়ে যায় - বেড়ে যায় pre load volume - অর্থাৎ volume overload. আর pre load বাড়া মানে diastolic volume বাড়া, তাই একে diastolic overload ও বলে।
valve stenosis হয়ে pressure overload,
বা valve regurgitation হয়ে volume overload,
এ দুটোই left ventricular hypertrophy (LVH) করতে পারে।
যাই হোক, এই রোগীর valve এ কোন সমস্যা নেই! কিন্তু সেটা কিভাবে বুঝা গেলো? কারণ chest auscultation এ কোন murmur পাওয়া যায়নি।
early valvular disease এ অনেক সময় murmur না'ও পাওয়া যেতে পারে, আর তেমন মনে হলে তখন echocardiography করে কনফার্ম করতে হয়।
তাই আপাতত তার valvular কোন সমস্যার চিন্তা মাথা থেকে বাদ দিয়ে, তার সম্ভাব্য LVH এর কারণ হিসেবে তার existing systemic hypertension কেই দায়ী করা যেতে পারে।
আপাতত ডা. শার্লকের primary চিন্তাভাবনা শেষ, এখন ECG দেখার পালা। তার এই primary calculative চিন্তার ফলে যে সুবিধাটা হল তা তার চোখ প্রথমেই focusd হল যেখানে সেটি lead V6. কেন V6?
কারণ V6 lead placement ঠিক left ventricle এর উপর। তাই left ventricle এর স্বাস্থ্য কতটুকু বাড়লো তার খবর এটা থেকেই সবচেয়ে ভাল পাওয়া যাবে।
V6 lead এ P wave আছে, QRS complex আছে, T wave আছে।
P wave: atrial depolarization
QRS complex: ventricular depolarization
T wave: ventricular repolarization
আমাদের লক্ষ্য যেহেতু ventricle এর স্বাস্থ্য দেখা তাই চোখ যাবে V6 এর QRS complex এর দিকে। কিন্তু QRS এর ৩ টি component,
Q: interventricular septal depolarization
R: left ventricular depolarization
S: right ventricular depolarization
এখন চোখ আরো ক্ষুদ্র যায়গায় চলে গেল - অর্থাৎ দেখতে হবে V6 এর R wave কেমন?
left ventricle এর wall যত মোটা হবে - R wave তত tall হবে (হাতে আঁকা ২য় ছবি), কারণ depolarization vector কে তখন স্বাভাবিকের চেয়ে বেশি thick muscle mass ক্রস করতে হবে।
হাতে আঁকা ছবির ১ম হার্টে normal left ventricle এর চিকন wall এ vector ক্রস করেছে মাত্র ২ ঘর , আর ২য় হার্টে hypertrophied left ventricle এর thick muscle এ vector ক্রস করেছে ৫ ঘরেরও বেশি!
এবার ECG খেয়াল করি,
V6 এ R wave এর height হল 5 large square এর বেশি বা 25 small square এর বেশি। অর্থাৎ left ventricle মোটা হয়ে গেছে। left ventricular hypertrophy ডায়াগনোসিস করার এটি একটি criteria. এছাড়া আরো কিছু diagnostic criteria আছে যেমন,
ECG তে V1 খেয়াল করি। খেয়াল করার আগে মনে রাখতে হবে V1 lead placement থাকে right ventricle এর উপর। V1 এর দিকে তাকালে দেখা যায়, প্রথমে একটু upward deflection, পরে বেশ বড় downward deflection. মনে রাখতে হবে যে কোন lead এই QRS complex এ যে upward deflection হয় - সেটি সব সময়ই R wave, আর R wave এর পরে যে downward deflection থাকে সেটি সব সময়ই S wave.
তাই lead V1 এ যদিও এটি নামে QRS complex, কিন্তু এর কোন Q wave নাই, কারণ Q হলে সেটি সব সময় প্রথম downward deflection হবে। যেমন V6 এ,
প্রথমে ছোট্ট downward deflection: Q wave,
আর তারপর যখনই upward deflection: R wave,
এরপর যে downward deflection: S wave.
তাহলে V1 এর QRS complex এ আমরা দুটো wave পাচ্ছি,
প্রথমে upward R wave
পরে downward S wave
যেহেতু V1 lead থাকে right ventricle এর উপরে, তাই এখানে আগে right ventricular depolarization detect হবে, তাই তার প্রথম upward R wave হল right ventricular depolarization, আর পরের downward S wave হল left ventricular depolarization.
এখানেই অনেকের একটু প্যাচ লাগে! তাই সহজভাবে left ventricle কে এভাবে মনে রাখতে হবে,
V1 এ downward deflection - S wave: left ventricular depolarization
V6 এ upward deflection: R wave: left ventricular depolarization
এবার আবার ECG তে ফেরত আসি। অর্থাৎ উপরের হিসাবে LVH তে V6 এ R wave এর height যেমন বাড়বে, তেমনি বাড়বে V1 এ S wave এর depth. এখন এই height+depth এর total যদি 35 small square এর চেয়ে বেশি হয় তবে এটিও LVH.
অর্থাৎ V6 এর height 25 small square এর চেয়ে বেশি না হলেও এটা মনে করা যাবে না যে তার LVH নাই। ধরুন V6 এ R height 20 small square, V1 এ S depth 16 small square, দুয়ে মিলে 20+16=36, অর্থাৎ 35 এর বেশি, তাই এটিও LVH.
একটি প্রশ্ন হয়তো অনেকের মাথায় ঘুরছে, V6 এ left ventricle কে upward deflection (R wave) দিয়ে বুঝানো হলেও, V1 এ কেন সেটি downward deflection (S wave) হলো? Upward, Downward পরে বিস্তারিত বুঝাবো ইনশাআল্লাহ, এখন শর্টকাটে এতটুকু বুঝাই,
২য় ছবির নিচের দিকে নীল রঙের হার্টের দিকে খেয়াল করুন। Right atrium এর SA node থেকে electrical signal তৈরি হয়ে সেটি সমগ্র হার্টে ছড়িয়ে পড়ে, আর এই ছড়ানোটাকে যদি একটি Vector দিয়ে প্রকাশ করি তবে সেটি দেখতে নীল হার্টের মাঝখানে থাকা লাল রঙের তীর চিন্হের মত হয়, যে তীরের মাথা left ventricle এর দিকে থাকে।
এই তীরের সাথে তুলনা করেই left ventricle এর upward বা downward deflection সহজে বুঝা যাবে। এক কথায়, তীর যেদিকে আর lead ও সেদিকে থাকলে upward deflection হবে, আর উল্টো দিকে থাকলে হবে downward deflection.
V6 lead placement যেহেতু left ventricle এ অর্থাৎ তীরের মাথার দিকে, তাই সে left ventricle কে সামনে থেকে দেখাবে - যে কারণে V6 এ left ventricular depolarization কে দেখায় positive deflection (R wave) হিসাবে।
অন্যদিকে V1 lead placement হল right ventricle এর উপরে, যা তীর থেকে দূরে, অর্থাৎ এটি left ventricle কে সামনে থেকে না দেখে - দেখবে পিছন থেকে - যে কারণে V1 এ left ventricular depolarization দেখায় downward deflection (S wave) হিসেবে। অন্যদিকে right ventricle এর উপরেই থাকা lead V1 কিন্তু right ventricle কে কাছে ও সামনে থেকেই দেখে, তাই V1 এর upward R হল right ventricular depolarization.
যাই হোক, এই রোগীর ডায়াগনোসিস LVH এ ফিরে আসি। আগেই বলেছি এর কারণ হিসেবে ডা. শার্লকের কাছে মনে হয়েছে রোগীর systemic HTN, অর্থাৎ রোগীর LVH হয়েছে pressure/systolic overload এর জন্য। এটা যে pressure overload এর জন্যই হয়েছে, volume overload এর জন্য না, সেটাও এই ECG দেখে বুঝা যায়! কিন্তু কিভাবে?
তার V5 ও V6 এর ST segment এর দিকে তাকান - isoelectric line থেকে একটু নিচে, অর্থাৎ ST depression আছে। পাশাপাশি T wave এর দিকে তাকান, T inversion. এই চেঞ্জটাকে বলে ST- T change. আর যখন LVH এর সাথে left ventricular lead (V5, V6) এ এই চেঞ্জ থাকে তখন তাকে বলে left ventricular strain, অর্থাৎ left ventricle এর উপর strain/pressure পড়ছে - আর এর ফলে সেখানে disordered repolarization হচ্ছে - তাই হচ্ছে এই ST-T change.
অর্থাৎ ফাইনালি বলা যায়, তার LVH with left ventricular strain (due to pressure/systolic overload).
যদি এটি volume/diastolic overload হত তবে কিন্তু ST segment depression হত না, হত না T inversion.
যদি এই LVH বেশি severe হয়, তখন দেখা যায় left ventricle এর volume capacity কমে যাচ্ছে, আর এর ফলে atrial systole এর সময় left atrium থেকে mitral valve হয়ে সবটুকু ব্লাড left ventricle এ আসতে পারে না, কিছু ব্লাড জমা হবে left atrium এ। left atrium এ ব্লাড জমতে জমতে left atrial enlargement হয় - আর তখন ECG তে bifid P wave (P mitrale) দেখা যায়।
bifid P wave কিভাবে হয়?
bifid P wave মানে হল P wave এর দুটো মাথা! একটি মাথা right atrial depolarization এর জন্য, আর অন্যটি left atrium এর।
normal P wave এর একটি মাথা, কারণ right and left atrium দুটো প্রায় একই সাথে depolarized হয়, তাই মাথাও একটা। কিন্তু left atrial enlargement যখন হয় তখন আগে right atrium depolarization হলেও, left atrium depolarization হতে একটু বেশি সময় লাগে, আর তখনই দুটো atrium এর দুটো মাথা আলাদাভাবে দেখা যায়। হাতে আঁকা ২য় ছবির একদম নিচে ডান পাশে খেয়াল করুন।
আরো যদি কিছু খেয়াল করতে হয় তবে Axis টা দেখতে পারেন, এখানে কোন ছবিতে নাই। যেহেতু LVH, অর্থাৎ left ventricular muscle mass বেড়েছে, তাই ছবিতে নীল হার্টের মাঝে থাকা লাল তীর চিন্হ left ventricular muscle এর দিকে বেশি ঝুঁকে যাওয়ার চেষ্টা করবে right ventricle অপেক্ষা, আর একেই বলে left axis deviation. অর্থাৎ এই রোগীর left axis deviation পেতে পারি।
কোন কোন lead এ কি কি দেখে axis deviation ডায়াগনোসিস করা যাবে তা সহজে অন্য একদিন ব্যাখা করবো।
যাই হোক, এই রোগীর যদি left ventricular hypertrophy (LVH) না হয়ে right ventricular hypertrophy (RVH) হত তখন কোন axis deviation কেমন হবে? খুব সহজ, right axis deviation.
এক কথায় মনে রাখতে পারি,
LVH: left axis deviation
RVH: right axis deviation
এক ECG তে LVH নিয়ে বিস্তর গবেষণা হল, এখন রোগীর চিকিৎসা করার পালা। LVH এর কারণ কি ছিল? তার uncontrolled systemic hypertension. তাহলে ওষুধ কি হবে?
অনেকে যে শুরুতেই কামান দাগায় - HTN কমাতে দেয় Beta Blocker, সেটাই কি দিবো?
না! একদমই না।
বয়স ৫০, তাই ACEi/ARB দিবো।
বয়স ৫০ না হয়ে যদি ৬০ হত তবে CCB দিতাম।
ওষুধ খাবে নিয়মিত, ভাল বোধ করলেই নিজ দায়িত্বে বাদ দেয়া যাবে না, সতর্ক করতে হবে। যদি রোগীর চাপে ইদানিং অনেকের কথা বলার সময় নেই, প্রেসক্রিপশন লিখেই খালাস!
নিয়মিত ওষুধ ও নিয়মকানুন মেনে চললে তার systemic HTN কমবে - এর ফলে কমে যাবে systolic overload, আর তখন আস্তে আস্তে reverse করবে তার LVH.
যদি ঠিকমত ট্রিটমেন্ট না হয় তাহলে কি হবে?
কোন একদিন left ventricle এর ধৈর্য্যের বাঁধ ভেঙে যাবে, fail করবে সে! অর্থাৎ LVH হয়ে যাবে LVF. আর এতে systemic output কমে যাবে, বেড়ে যাবে pulmonary congestion.
systemic output কমে গেলে generalized hypo-perfusion হবে, major organ damage হবে - MI হবে, Stroke হবে।
Pulmonary congestion হয়ে pulmonary oedema হবে - respiratory distress হবে। congestion বাড়বে - LVF থেকে হবে RVF/congestive heart failure.
এছাড়া left ventricle এর মোটাসোটা hypertrophied muscle গুলো electrically উল্টা পাল্টা আচরণ শুরু করবে। তাদের কেউ কেউ ectopic foci হিসেবে electric signal discharge করা শুরু করবে - হবে premature ventricular complex/ventricular tachycardia/ventricular flutter/ventricular fibrillation - সেখান থেকে sudden cardiac death!
চিকিৎসা শুরু করে BP monitor করতে হবে, তাই বলে প্রতিদিন যখন ইচ্ছা তখন না। BP machine কিনে বাসায় রাখতে বলা হল, বাসায় কেউ শিখে রাখবে। সেটি সম্ভব না হলে কাছাকাছি যারা মাপতে পারে তাদের কাছে বা হাসপাতালে এসে মাপাবে। সপ্তাহে অন্তত ১ বার মাপাবে, আর বেশি কোন discomfort অনুভূত হলে কেবল তখনই। Echocardiography advice করা হল, LVH এ left ventricular wall কতটুকু মোটা হল এতে তা সরাসরি দেখা যাবে, মাপা যাবে ejection fraction.
লেখার শুরুটা মনে আছে? রোগীর প্রথম কমপ্লেইন ছিল মাথাধরা ও মাথাব্যথা। আর এর কারণ তার কম ejection fraction, আর এতেই তার cerebral perfusion কম হয়ে headache & dizziness হচ্ছিলো।
গল্পের শেষ প্রায়! মাত্র একটি ট্যাবলেটে ট্রিটমেন্ট শুরুর কিছুদিন পর মি. ওয়াটসন আবার গেলেন ডা. শার্লক হোমসের কাছে। BP আগের চেয়ে ভাল, symptoms গুলো অনেকটা improved.
বেশ বড় লেখা, ধৈর্য্য ধরে যারা পড়েছেন তাদের সবাইকে ধন্যবাদ। দোয়া করবেন।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫