#হাবিজাবি_১৮০
বিশালদেহী মানুষটি আস্তে আস্তে হেঁটে রুমে প্রবেশ করলেন। তার বয়স ৫০, আর সমস্যা হল,
generalised weakness
polyuria
polydipsia
polyphagia
symptoms শুনে প্রথমেই যা মনে হয় সেটি diabetes mellitus. বয়স ৪০ এর বেশি, আর ওজনেও যে বিশালাকায়, তাতে অনুমান করা যায় এটি Type-2 DM.
RBS করা হল, 14 mmol/L.
বয়স, ওজন, typical symptoms ও RBS দেখে তাই তার confirmed diagnosis: Type-2 DM. কারণ ৩ টি,
- বয়সঃ ৪০ এর উপরে।
T1DM সাধারণত ৪০ এর নিচে থাকে।
- ওজনঃ BMI সাধারণত বেশি থাকে, overweight বা obese হয়।
T1DM এ সাধারণত weight loss থাকে।
এর কারণ,
insulin ওজন বাড়ায়। কিভাবে? excess glucose কে fat এ রূপান্তর করে। T1DM এ শরীরে insulin কম থাকে, তাই রোগীর wright loss থাকে। কিন্তু T2DM এ insulin স্বাভাবিক থাকে, তাই ওজন বাড়ে। তাহলে মনে প্রশ্ন জাগতে পারে, T2DM এ যদি insulin স্বাভাবিকই থাকে, তবে hyperglycemia কেন হবে, glucose level তো স্বাভাবিক থাকার কথা?
উত্তরঃ hyperglycemia হয় কারণ এখানে insulin ঠিক থাকলেও, থাকে insulin resistance, তাই insulin ঠিকভাবে কাজ করে glucose ব্যবহার করাতে পারে না, আর এ কারণেই hyperglycemia থাকে।
- RBS:11.1 এর বেশি + 3 typical symptoms (3 poly)
T2DM এর সব রোগীরাই কি বেশি ওজনের হবে?
উত্তরঃ না। T2DM এর রোগী যখন untreated থাকে তখন যা হয়, এই রোগীর pancreas এর beta cell গুলো বুঝতে পারেনা যে রোগীর insulin resistance, সে মনে করে সে মনে হয় যথেষ্ট পরিমাণ insulin তৈরি করতে পারছে না। তাই ক্রমাগত insulin বাড়াতেই থাকে, আর এতে বাড়তে থাকে ওজন, কিন্তু glucose আসেনা নিয়ন্ত্রণে।
বিষয়টা অনেকটা এমন। ঘুষি দিয়ে আপনাকে একটি শক্ত টাইলস ভাঙতে দেয়া হল। প্রথমে আস্তে ঘুষি দিলেন, ভাঙে না। তারপর একটু জোরে, তাও ভাঙে না। তারপর আরো জোরে, এবারও ভাঙলো না! কিন্তু বেশি জোরে ঘুষি দিতে গিয়ে আপনার হাতটা গেল ভেঙে! হাত যেভাবে ভেঙে গেল, সেভাবেই মাত্রাতিরিক্ত insulin তৈরি করতে গিয়ে pancreas এর beta cell গুলো fatigue ও আস্তে আস্তে destroy হয়ে গেল, কমে গেল insulin production. এর ফলাফল কি? আগের সেই মোটাসোটা T2DM এ ভোগা রোগীটি এখন insulin এর অভাবে আস্তে আস্তে চিকন হয়ে যাবে!
উপরের প্যাচাল থেকে ফাইনালি তবে নিচের কথাগুলো বলাই যায়, চিকন হবে তারা যারা ভুগছে,
T1DM
Advance stage of T2DM
আর মোটা হবেঃ
- Initial stage of T2DM
যাই হোক, আমার এই স্বাস্থ্যবান রোগীটি initial stage of T2DM এ ভুগছে। তাহলে তার চিকিৎসা কি দিবো?
খুব সহজ, উপরের আলোচনা থেকে এটুকু বুঝতে পারছি যে তার এই অবস্থার কারণ insulin resistance. আমাদের টার্গেট হল সেই resistance কমানো।
DM এর চিকিৎসার যে 3D আছে, তার প্রথম দু'টি D,
Diet control
Discipline/Exercise
যারা insulin resistance কমায়। রোগীকে তাই সেভাবেই উপদেশ দিতে হবে। কিছুদিন পর ফলোআপ। ফলোআপ শেষে ঘটনা ঘটতে পারে দুটো,
blood glucose কন্ট্রোল হচ্ছে। তাহলে তাকে সেভাবেই diet, discipline maintain করতে বলুন।
blood glucose কন্ট্রোল হচ্ছে না! এর কারণ হতে পারে দু'টো,
রোগী আপনার উপদেশ মত Diet, Discipline মেনে চলছে, কিন্তু কোন কাজ হচ্ছেনা।
রোগী আপনার উপদেশ ঠিকভাবে মেনে চলেনি, মেনে চলা তার জন্য কঠিন, তাই তার কোন কাজ হয়নি।
এই অবস্থায় তাকে ওষুধ দিতে হবে। কি ওষুধ দিবেন?
আবার একটু চিন্তা করুন। আগের বার insulin sensitivity বাড়াতে তাকে natural উপায় বাতলে দিয়েছিলেন, 2D: diet, discipline. এবার আসবে তৃতীয় D: drug. অর্থাৎ insulin sensitivity বাড়াতে তাকে insulin sensitizer drug দিতে হবে। এরককম drug গুলোর মধ্যে সবচেয়ে পরিচিত নাম হলো Metformin.
এটি insulin sensitivity বাড়িয়ে রোগীর existing insulin এর proper ব্যবহার করবে, gluconeogenesis কমাবে, আর এতে কমবে blood glucose. পাশাপাশি slow করবে gastric emptying, আর এতে খাওয়ার রুচি কমবে, কমবে ওজনও। সব মিলিয়ে রোগীর T2DM যেমন নিয়ন্ত্রণে আসবে, তেমনি হবে weight reduction.
তবে diabetis এর চিকিৎসায় কোন ওষুধ চাইলাম আর দিয়ে দিলাম ব্যাপারটা এমন না, অনেক কিছু ক্যালকুলেট করতে হয়, যেমন drug কাজ শেষে যে পথে excretion হয় - সেই পথ কি পরিষ্কার, না কোন বাঁধা বিপত্তি আছে? যেমন ধরুন, Metformin মূলত Kidney দিয়ে excretion হয়। তাই S. Creatinine লেভেল একটি নির্দিষ্ট মাত্রার বেশি ও eGFR লেভেল একটি নির্দিষ্ট মাত্রার কম থাকলে সেই রোগীকে Metformin দেয়া যাবে না। কারণ দিলেই বিপদ, শরীরে drug accumulation হবে, করবে নানাবিধ adverse effects. তাই ওষুধ monitoring খুবই গুরুত্বপূর্ণ।
যাই হোক, এই রোগীর Metformin এ কাজ হচ্ছে না। এখন আমরা অন্য কোন insulin sensitizer যেমন Thiazolidinediones দিয়ে চেষ্টা করতে পারি, তবে তাদের অনেক adverse effect, তাই ইদানিং খুব একটা ব্যবহার হয় না। এরপর আছে,
indirect insulin secretagogue যেমনঃ DPP4 inhibitors যারা gliptins নামে পরিচিত,
তাতেও কাজ না হলে আছে direct insulin secretagogue যেমনঃ Sulphonylurea,
এরপর আছে সরাসরি insulin
1 ও 2 দুটো ওষুধই insulin secretion করতে সাহায্য করে, তবে তাদের মূল পার্থক্য হল, 1 ওজন বাড়ায় না - করে না কোন hypoglycemia, কিন্তু 2 এই দুটিই করে। তাই আমার সেই মোটাসোটা obese রোগীর জন্য 2 অর্থাৎ Sulphonylurea কখনোই খুব একটা ভাল চয়েস না। তার চেয়ে আমরা 1 অর্থাৎ DPP4 inhibitor দিয়ে চেষ্টা করতে পারি। এ বিষয়ে আরো কিছু তথ্য #হাবিজাবি_৬৬
যাই হোক, DPP4 inhibitor এ কাজ হচ্ছে না। এবার কি তাহলে তাকে 3 নম্বর অর্থাৎ insulin দিবো। হ্যা, এবার এটা দিয়ে ট্রাই করবো। এটার সবচেয়ে বড় সুবিধা হল, 1 ও 2 যেমন pancreas কে চিপেচিপে insulin বের করে, এখন আর pnacreas কে চিপতে হবে না, কারণ রোগীকে সরাসরি বাইরে থেকেই insulin সাপ্লাই দেয়া হচ্ছে। আর এতে pancreas কিছুটা রেস্ট পাবে।
তবে এতে ঝামেলা কি কি হতে পারে,
বেশি রেস্ট দিতে গেলে pancreas অলস অকমর্ণ্য হয়ে যেতে পারে। যেমন আপনি যদি আপনার বাসায় দু একমাস না থাকেন, দেখবেন সেখানে মাকড়সারা জাল বুনেছে।
বাইরে থেকে insulin দিচ্ছেন, আর আপনি জানেন insulin ওজন বাড়ায়, যেখানে আপনার রোগী অলরেডি obese হয়ে বসে আছে। রোগীর ওজন বাড়তে পারে।
তাই রোগীকে শুধু insulin দিয়েই দায়িত্ব শেষ করলে হবে না। এতে ওজন বাড়তে পারে সেই সতর্কবাণী তাকে দিতে হবে, Diet ও Discipline এর নিয়মগুলো নিয়মিত মেনে চলতে বলতে হবে।
কিছুদিন পর সেই মোটাসোটা রোগী আরো মোটাসোটা হয়ে আমার সামনে আসলো। তার blood glucose কিঞ্চিৎ কমছে, কিন্তু ওজন বেড়েছে বেশ। তাই তার ব্যাপারে বিকল্প চিন্তা করতে হবে। তার জন্য এখন যে অপশনগুলো আছে,
Oral drug: SGLT2 inhibitor - Canagliflozin, Empagliflozin
Injectable drug: GLP1 agonist - Liraglutide, Dulaglutide
যাদের cardiovascular disease আছে তাদের জন্য 1 নম্বর অর্থাৎ SGLT2 inhibitors বেশ ভাল একটি ড্রাগ। এ বিষয়ে বিস্তারিত #হাবিজাবি_১৬৮
এবার তাই তার জন্য এমন কিছু চিন্তা করতে লাগলাম যাতে সাপও মরবে কিন্তু লাঠি ভাঙবে না। অর্থাৎ গ্লুকোজ কমবে কিন্তু ওজন বাড়বে না! আর সেটি হল 2 নম্বর ড্রাগ অর্থাৎ GLP1 agonist.
GLP1 (glucagon like peptide 1) একটি gut horomone যা খাওয়ার পর আমাদের small intestine থেকে secretion হয়। আর এদের কাজ হলো pancreas থেকে insulin secretion করা, যা blood glucose level কমাবে। পাশাপাশি এই GLP1 gastric emptying delay করে, অর্থাৎ ওজনও কমাবে। আর এরকমই কাজ করে এই GLP1 agonist গুলো। এদের একটি বড় সুবিধা হলো, Liraglutide দিনে ১ বার, আর Duraglutide সপ্তাহে ১ বার দিলেই হয়, insulin যেখানে দিনে ১/২/৩/৪ বার দিতে হয় প্রয়োজন ও প্রকারভেদ অনুযায়ী।
কিন্তু এদের কিছু অসুবিধা আছে, যা আবার insulin এর নাই, যেমন insulin দিলে pancreas কিছু রেস্ট পেতো, কিন্তু GLP1 agonist যেহেতু সরাসরি pancreas থেকে insulin secretion করে তাই pancreas আর রেস্ট পাবে না, আর তখন pancreas এর কিছু সমস্যা হতে পারে, যেমন হতে পারে pancreatitis. আর যাদের আগে থেকে pancreatitis আছে তাদেরকে GLP1 agonist দেয়াই যাবে না।
GLP1 agonist এর সবচেয়ে বড় ঝামেলা হল, এটি এখনো অতটা সহজলভ্য না, আর দামটাও insulin এর তুলনায় বেশ বেশি।
যাই হোক, সেই obese রোগী economically solvent. তার obesity বিবেচনায় তাকে তাই GLP1 agonist Dulaglutide দেয়া হল, সপ্তাহে ১ বার করে। বলে দেয়া হল, 'পেটে বেশি ব্যথা হলে, সেই ব্যাথা পিঠে গেলে' সাথে সাথে চিকিৎসকের স্মরণাপন্ন হতে, কারণ এগুলো pancreatitis এর symptoms. কিছুদিন পর তার blood glucose নিয়ন্ত্রণে, আর ওজনও আগের চেয়ে একটু কমেছে!
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
