#হাবিজাবি_২০৮
#COVID_Steroid_Hyperglycemia
ঘটনা ১ঃ
ধরুন, indication থাকায় কোন non-diabetic COVID রোগীকে আজ সকাল থেকে Dexamethasone শুরু করলেন, যার glucose level নর্মাল।
এখন এই রোগীর দিনে অন্তত 4 বার glucose চেক করতে হবে glucometer দিয়ে,
সকালে খাওয়ার আগে।
দুপুরে খাওয়ার আগে।
রাতে খাওয়ার আগে।
রাতে ঘুমানোর আগে।
টার্গেট glucose 6-10 mmol/L.
কিন্তু এটি 12 এর বেশি হলে, রোগীর বারোটা বাজতে পারে, তাই তখনই সাবধান!
এখন এমন হল,
দুপুরে খাওয়ার আগে 13 পেলেন,
রাতে খাওয়ার আগে 10 পেলেন,
রাতে ঘুমানোর আগে আবার 13 পেলেন।
দুইবার বেশি পেলেন, কিন্তু মাঝে একবার নর্মাল, তাই আপাতত দুঃশ্চিতা নেই। 24 ঘন্টায় 4 বার মনিটর করতে থাকুন, যতদিন steroid চলবে।
একদিন এমন হল, পরপর দুইবার 12 এর বেশি পেলেন, যেমন,
দুপুরে খাওয়ার আগে 13,
রাতে খাওয়ার আগেও 13.
এরকম পরপর ২ বার বেশি পেলে আপনার কাজ 3 টি,
Ketone body চেক করা, DKA ডেভেলপ করেছে কিনা।
HbA1c দেখা। কারণ রোগী non-diabetic বললেও, তার undiagnosed DM আছে কিনা।
Insulin শুরু করা।
ঘটনা ২ঃ
এবার ধরুন, indication থাকায় কোন diabetic COVID রোগীকে আজ সকাল থেকে Dexamethasone শুরু করলেন। যার glucose level নর্মাল - তিনি DM নিয়ন্ত্রণে কোন একটি oral anti-diabetic (OAD) ওষুধ খান।
জিজ্ঞেস করুন কোন ওষুধ খায়।
ধরুন, তিনি SGLT2 inhibitors (CDE: Canagliflozin/Dapagliflozin/Empagliflozin) খান। আপাতত এটি বন্ধ করে দিন! কারণ এরা,
ketoacidosis (euglycemic)করতে পারে।
hyponatraemia করতে পারে।
urine frequency বাড়াতে পারে।
dehydration করতে পারে, আর এতে thrombotic risk বাড়তে পারে।
hypotension করতে পারে।
weakness বাড়াতে পারে।
এসব কারণে, SGLT-2 inhibitors বন্ধ রেখে insulin শুরু করুন।
ধরুন, তিনি Metformin খান। এটি কন্টিনিউ করুন, কিন্তু খেয়াল রাখুন নিচের বিষয়গুলো,
রোগী dehydrated কিনা,
lactic acidosis হয়ে lactate 2 এর বেশি হয় কিনা,
AKI হয়ে creatinine বাড়ে কিনা,
এমন কোনটি হলে Metformin বন্ধ করে দিন। প্রয়োজনমত insulin শুরু করুন।
ধরুন, তিনি DPP4 inhibitors (Gliptins) খান। এটি কন্টিনিউ করুন।
ধরুন, তিনি Sulphonylurea খান। এটি কন্টিনিউ করুন।
ধরুন, রোগী কোন OAD খায় না, insulin পায়। কন্টিনিউ করুন।
ঘটনা ১ এর non-diabetic রোগীর মতই, ঘটনা ২ এর এই diabetic controlled with OAD/insulin রোগীর Dexamethasone চলাকালীন সময়েও দিনে 4 বার glucose চেক করুন। পরপর 2 বার বেশি পেলে, সব OAD আপাতত বন্ধ করে insulin শুরু করুন বা আগে থেকে পেয়ে আসা insulin dose বৃদ্ধি করুন।
কোন টাইপের insulin শুরু করবেন?
Premixed বা Basal Bolus combination
Premixed এর সুবিধা হল দিনে 2 বার ছিদ্র করতে হয় হয়। আর Basal bolus দিলে 4 বার।
ধরুন, রোগীর ওজন 60 kg.
insulin দিতে হয় 0.2/0.3/0.4 unit/kg weight হিসেবে।
0.4 unit/kg হিসেবে শুরু করলেন, তাহলে 60*0.4=24 unit insulin সে daily পাবে।
যদি premixed insulin দেন, তবে এই 24 unit এর two third সকালে, বাকি one third রাতে পাবে।
অর্থাৎ, 16+0+8 (before meal)
আর যদি basal bolus combination দেন, তবে এই 24 unit এর half basal, half bolus হিসেবে পাবে।
অর্থা basal পাবে 12 unit, bolus পাবে 12 unit.
basal পাবে ১ বার, ঘুমানোর আগে।
অর্থাৎ, 0+0+12 (at bedtime)
bolus কে সমান 3 ভাগে ভাগ করে 3 দিতে হবে,
অর্থাৎ, 4+4+4 (before meal)
কিন্তু যে আগে থেকেই একটি নির্দিষ্ট dose এ insulin পেয়ে আসছে, আর এখন Dexamethasone দেয়ার পর তাদের glucose লেভেল বেড়েছে, সে যদি premixed insulin পায় তবে তার শুধু সকালের dose কে 20% বাড়িয়ে দিন। বা যদি basal bolus insulin পায় তবে শুধু basal insulin 20% বাড়িয়ে দিন।
উদাহরণ স্বরূপ, কেউ premixed insulin পায়, 20+0+10 (before meal)
তার শুধু সকালের insulin 20% বাড়ানোর পর হবে, 24+0+10 (before meal)
বা কেউ basal bolus combination পায়, যেখানে basal insulin পায়, 0+0+20 (at bedtime)
20% বাড়ানোর পর এখন সেটি হবে, 0+0+24 (at bedtime)
basal insulin সাধারণত bedtime দেয়া হয়। কিন্তু এটি morning এ দিলে যদি তার glucose control ভাল থাকে তবে তখনই দিবেন। কারো কারো ক্ষেত্রে এই basal insulin কে সমান দুইভাগে ভাগ করে সকালে ও রাতে দেয়া যায়, যেমন 10+0+10
insulin তো শুরু হলো, এবার glucose monitoring করে dose adjustment এর পালা।
insulin শুরুর পর আর আগের মত 4 বার মাপার প্রয়োজন নেই, এখন 2 বার মাপলেই চলবে।
সকালে insulin দেয়ার আগে।
রাতে insulin দেয়ার আগে।
ধরুন, রোগী premixed insulin পায়, সকালে ও রাতে। এখন monitoring এ সকালের glucose বেশি পেলে - রাতের insulin বাড়াবেন। রাতের glucose বেশি পেলে - সকালের insulin বাড়াবেন।
কমানের ক্ষেত্রেও ঠিক এই নিয়ম।
কতটুকু করে বাড়াবেন বা কমাবেন?
glucose level 12.1-18 হলে: 10% insulin বাড়াবেন।
ধরুন, তিনি insulin পেতেন 20+0+10
রাতে glucose 13 পেলেন - এখন সকালের dose 10% বাড়ালে হবে 22+0+10
glucose level >18 হলে: 20% insulin বাড়াবেন।
ধরুন, তিনি insulin পেতেন 20+0+10
রাতে glucose 19 পেলেন - এখন সকালের dose 20% বাড়ালে হবে 24+0+10
অন্যদিকে,
glucose level 4.1-6 হলে: 10% insulin কমাবেন।
ধরুন, তিনি পেতেন 20+0+10
রাতে glucose 5 পেলেন - এখন সকালের dose 10% কমালে হবে 18+0+10
glucose level <4 হলে: 20% insulin কমাবেন।
ধরুন, তিনি পেতেন 20+0+10
রাতে glucose 3 পেলেন - এখন সকালের dose 20% কমালে হবে 16+0+10
যদি দুইবেলাতেই glucose level বেশি বা কম পান, তবে উপরের হিসাবে দুইবেলার insulin dose বাড়াবেন বা কমাবেন।
insulin এর যে dose এ দুই বেলার glucose level 6.1-12 এর মধ্যে থাকবে, সেই dose টাই এরপর থেকে কন্টিনিউ করবেন।
রোগী সুস্থ। Dexamethasone বন্ধ করলেন। সাথে সাথেই আবার insulin ও বন্ধ করে দিয়েন না! Dexamethasone বন্ধ করার পর আস্তে আস্তে রোগীর glucose level কমা শুরু করবে, আর তাই আপনিও আস্তে আস্তে insulin dose কমিয়ে তারপর বন্ধ করবেন। কারো কারো ক্ষেত্রে insulin বন্ধ করার পর glucose level হঠাৎ বেড়ে যেতে পারে, insulin resistance এর জন্য। তাই তাদের ক্ষেত্রে কিছুদিন পর্যন্ত low dose এ insulin কন্টিনিউ করে তারপর বন্ধ করে দিবেন।
আর যারা আগে থেকেই insulin পেত, তাদের আগের dose এ insulin দিবেন।
আর যারা আগে OAD পেত, তাদের আগের OAD শুরু করবেন।
যদি OAD শুরুর পর glucose level বেড়ে যায়, তবে আরো কিছুদিন insulin কন্টিনিউ করুন - তারপর আস্তে আস্তে OAD শুরু করুন, বা OAD আর না দিয়ে রোগী রাজি হলে বা অন্য কোন contraindication না থাকলে insulin কন্টিনিউ করতে পারেন। পাশাপাশি DM নিয়ন্ত্রণে diet control, weight control এগুলো তো থাকবেই। check and balance.
Dexamethasone বন্ধ করার ৩ মাস পরে HbA1c করে দেখবেন তার overall glucose control কেমন আছে।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫